上消化道大量出血护理PPT课件

上消化道大量出血护理查房1提 纲1.病例 导 入2.疾病相关知 识 介 绍 ：（病因、 临床表 现 、 辅 助 检查 、 诊 断及治 疗 要点）3.护 理 计 划4.提 问 与 讨论 上消化道出血一般 资 料：姓名：肖木林 性 别 ：男 年 龄 ： 73岁 住院号： 562237 入院 时间 ： 2013. 7.19主 诉 ： 腹 胀 半月，呕血 2次，便血 1天。生命体征： P： 76次 /分 R:18次 /分 Bp100/66mmHg T： 36.63目前的治 疗 ：予制酸、止血、保 护 胃黏膜、保肝、 补 液 营 养等 处 理实验 性 检查 ：查 血常 规 示：白 细 胞 计 数 16.04*109/L、 红细胞 计 数 2.54*1012/L、血 红 蛋白 浓 度 81.0g/L、 红细 胞 压积 25.1%腹部 CT平 扫 示： 1、左肝占位性 质 考 虑为 原 发 性巨 块 型肝癌并 门 静脉癌栓、左肝内子灶； 2、右肝内小 结节 考 虑 血管瘤； 3、少量胸腹水；4护理病程：2013.07.19患者于 10： 41因黑便 10余天伴呕血一次入科，诊断：上消化道出血，肝 MT。入科后遵医嘱给予止血、补液等治疗，并给予持续低流量吸氧、心电监护仪使用，心电监护示：血压： 140/85mmHg，心率： 80次 /分，考虑病情较重，遵医嘱下达病重通知，指导患者禁食、禁水，绝对卧床休息。护理病程5护理病程：2013.7.22入科后至 22日患者未见出血现象，今日停病重通知，并停心电监护仪使用。护理病程6护理病程：2013.7.24患者晚间解黑便量约 300ml，报告医生，仍给予生理盐水 48ml内加施他宁 1支以 8ml/h缓慢泵入，另一路给予生理盐水 48ml内加特利加压 1mg以 8ml/h缓慢泵入，并指导患者禁食、禁水，绝对卧床休息，考虑病情较重，遵医嘱下达病重通知，晚间血压波动于 116-123/67-72mmHg之间。护理病程7护理病程：2013.7.25患者夜间于 3： 00解暗红色血便约 200ml。仍给予生理盐水 48ml内加施他宁 1支以 8ml/h缓慢泵入，另一路给予生理盐水 48ml内加特利加压 1mg以 8ml/h缓慢泵入，仍给予中心吸氧，心电监护，夜间血压波动于 118-140/76-90mmHg之间。2013.7.26患者晚间解多次黄绿色大便，每次量约为 20ml。家属代述：患者乏力。报告医生，仍遵医嘱仍给予止血、抑酸等治疗。指导其注意肛周清洁、绝对卧床休息。心电监护示：晚间血压波动于 121-143/70-84mmHg之间。护理病程8护理病程：2013.7.2926日至今未见出血现象 ,停病重通知 ,续遵嘱予止血、补液、制酸、保肝 等治疗，密切观察病情变化。一、简要病史与护理病程9二、疾病相关知识介绍10上消化道出血上消化道出血 是指屈氏韧带以上的消化道，包括食是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。11上消化道大量出血上消化道大量出血 是指在数小时内失血量是指在数小时内失血量超出超出 1000ml或循环血容量的或循环血容量的 20%，其临床主要表，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达达 8-13.7%。12（一）病因：（一）病因：1、胃十二指肠溃疡、胃十二指肠溃疡2、急性糜烂出血性胃炎、急性糜烂出血性胃炎 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 4、胃癌、胃癌5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。13（二）临床表现：（二）临床表现：1、 呕血、黑便呕血、黑便2、 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭3、 氮质血症氮质血症4、 发热发热5、 血象血象1、 是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴 别14呕血多呈咖啡色血 红 素 正 铁 血 红 素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血 红 蛋白的 铁 硫化 铁胃酸肠 内硫化物注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。（二）临床表现：（二）临床表现：1、 呕血、黑便呕血、黑便2、 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭3、 氮质血症氮质血症4、 发热发热5、 血象血象1、 是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在 80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高17（二）临床表现：（二）临床表现：1、 呕血、黑便呕血、黑便2、 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭3、 氮质血症氮质血症4、 发热发热5、 血象血象1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升， 24 48小时达高峰， 3 4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。 18（二）临床表现：（二）临床表现：1、 呕血、黑便呕血、黑便2、 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭3、 氮质血症氮质血症4、 发热发热5、 血象血象1、大量出血后， 24小时内常出现低热，一般不超过38 ，可持续 3 5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过 39 ，持续7天以上，应考虑有并发症存在。19（二）临床表现：（二）临床表现：1、 呕血、黑便呕血、黑便2、 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭3、 氮质血症氮质血症4、 发热发热5、 血象血象1、失血性贫血；2、出血 3 4小时以上才出现贫血；3、出血 24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后 2 5小时，白细胞可达 10 20109 /L ，血止后 2 3天恢复正常；20（三）辅助检查（三）辅助检查1、实验室检查、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。察有无活动性出血，判断治疗效果。2、内镜检查、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首选是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后检查方法，应尽早在出血后 24-48h内进行急诊内镜内进行急诊内镜检查。检查。3、 X线钡剂造影检查 在出血停止且病情基本稳定数线钡剂造影检查 在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。天后进行为宜。 21诊 断 思 路是上消化道出血吗 ?出了多少血 ?出血停止了吗 ?什么原因引起的出血 ?（四）诊断要点：（四）诊断要点：22上消化道出血的上消化道出血的 确立诊断：确立诊断：1、根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现、根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现；2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断。红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断。3、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血。出血。4、咯血与呕血的鉴别诊断；、咯血与呕血的鉴别诊断；5、排除进食引起的黑粪 动物血、炭粉、含铁剂的治、排除进食引起的黑粪 动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等 。23失血量估计失血量估计24失血量估计失血量估计25出血是否停止的判断出血是否停止的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；红计数持续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。见脾恢复肿大亦提示出血未止。提示有继续出血或出血尚未停止26出血的病因诊断出血的病因诊断1、病史、体格检查、实验室检查、病史、体格检查、实验室检查2、胃镜、胃镜 :确诊手段，确诊手段， 推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查 (24-48hr)3、 X线钡餐：一般在出血停止线钡餐：一般在出血停止 1周后进行周后进行 4、其他、其他 :选择性动脉造影、放射性核素显像、选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查、剖腹探查27n 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血发生呕血 -肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血血或门脉高压性胃病出血 ；n 反复规律性腹痛、黑便或呕血反复规律性腹痛、黑便或呕血 -消化性溃疡并消化性溃疡并出血；出血；n 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血剧烈恶心呕吐后呕出鲜血 -食管贲门撕裂症食管贲门撕裂症n 厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物厌食、贫血、恶病质者发生呕血或