上消化道出血诊治进展PPT课件

上消化道出血 的 诊 治 进 展 1定 义 消化道以屈氏韧带（ the ligament of Traitz）为界，其上的消化道称上消化道，其下的消化道称为下消化道。上消化道出血是指 Traitz韧带以上： (狭义范畴：食管、胃、十二指肠部位的出血）（广义范畴：包括胃空肠吻合口后空肠侧病变、肝脏、胆管和胰管的出血，胰腺疾病累及十二指肠、以及主动脉瘤、纵膈肿瘤或脓肿破入食管引起的出血。）2上消化道大出血 消化道短时间内大量出血称急性大量出血 (acute massive bleeding) ，在短时间内出血量达到 1000mL或全身血容量的 20% 时称大出血。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍或休克，也有以体位改变引起低血压，脉搏的变化（即病人由卧位改位坐位或直立位时脉搏加快 10-20次 /min，收缩压下降20mmHg）作为急性大出血的诊断标准，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。 3消化道图谱（胃）4上消化道及相邻脏器5屈氏韧带6Treitz韧带屈氏韧带十二指肠空肠曲的上后壁借十二指肠悬肌固定于右膈脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又称 Treitz韧带是确定空肠起始的重要标志。也能确定胰腺的位置 。 上、下消化道的区分是人为的 ,它是根据其在Treitz韧带的位置不同而分的。位于此韧带以上的消化管道称为上消化道 ,Treitz韧带以下的消化管道称为下消化道。78分类 急性上消化道根据出血的病因分为 非静脉曲张性出血 和 静脉曲张性出血 两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位 。9临床表现 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。10临床表现一、 呕血、黑便二、 失血性周围循环衰竭三、 氮质血症四、 发热五、 血象1、是、是 上消化道出血的特征上消化道出血的特征性性 表表 现现2、均有黑、均有黑 粪粪 ，但不一定有，但不一定有呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度3、呕血多、呕血多 为为 咖啡色或棕褐咖啡色或棕褐色，量大可色，量大可 为鲜红为鲜红 色或伴色或伴血凝血凝 块块4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相他原因引起的黑便相 鉴别鉴别 11临床表现一、 呕血、黑便二、 失血性周围循环衰竭三、 氮质血症四、 发热五、 血象1、 是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的要的 临临 床表床表 现现2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3、表、表 现现 ：脉搏：脉搏 细细 速、血速、血压压 下降，收下降，收 缩压缩压 在在10.7KPa (80mmHg)以下以下，呈休克状，呈休克状 态态 ； 4、老年人、老年人死亡率高死亡率高12临床表现一、 呕血、黑便二、 失血性周围循环衰竭三、 氮质血症四、 发热五、 血象1、可分、可分 肠肠 源性、源性、 肾肾 前性前性、 肾肾 性氮性氮 质质 血症血症2、出血后数小、出血后数小 时时 血尿素氮血尿素氮开始上升，开始上升， 24 48小小 时时 达达高峰，高峰， 3 4天后恢复正常天后恢复正常。3、在、在 补补 足血容量的情况下足血容量的情况下，如血尿素氮持，如血尿素氮持 续续 升高，升高，提示有提示有 继续继续 出血或出血未出血或出血未停止停止 。 13临床表现一、 呕血、黑便二、 失血性周围循环衰竭三、 氮质血症四、 发热五、 血象1、大量出血后，、大量出血后， 24小小 时时内常出内常出 现现 低低 热热 ，一般不超，一般不超过过 38 ，可持，可持 续续 3 5天；天；2、机制：循、机制：循 环环 血量减少、血量减少、周周 围围 循循 环环 衰竭，致体温衰竭，致体温 调调节节 中枢功能障碍；中枢功能障碍； 贫贫 血、血、基基 础础 代代 谢谢 增高；增高；3、若、若 发热发热 超超 过过 39 ，持，持续续 7天以上，天以上， 应应 考考 虑虑 有并有并发发 症存在。症存在。 14临床表现一、 呕血、黑便二、 失血性周围循环衰竭三、 氮质血症四、 发热五、 血象1、失血性、失血性 贫贫 血、正血、正 细细 胞胞正色素性正色素性2、出血、出血 3 4小小 时时 以上才以上才出出 现贫现贫 血；血；3、出血、出血 24小小 时时 内网内网 织红织红细细 胞即升高，如持胞即升高，如持 续续 升高升高， 提示出血未停止提示出血未停止 ；4、出血后、出血后 2 5小小 时时 ，白，白细细 胞可达胞可达 10 20 109 /L，血止后，血止后 2 3天恢复正常天恢复正常； 15临床表现 注 ：上消化道大量出血 小 时， 白 细 胞 计 数 升 高 达 （ ） ，止血后 天可恢复正常。 但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。16非静脉曲张性上消化道出血（ Nonvariceal upper gastrointestinal Bleeding） 非静脉曲张性上消化道出血（ NVUGIB)是急诊科 及消化内科 常见的问题，随着内镜技术的普及和发展， NVUGIB的诊治取得显著进步，但其病死率仍高达 6%-10%，且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大的差异。17病因病因繁多（ 1） 多为上消化道病变所致最为常见：消化性溃疡（应激性溃疡、急慢性炎症所致溃疡）其次：上消化道肿瘤（癌、息肉、间质瘤、淋巴瘤等）以及：急慢性上消化道粘膜炎症（ NSAID）。少见： Mallory-Weiss综合征、血管病变：血管畸形、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症和 Dieulafory溃疡、 食管裂孔疝等。18病因 （ 2） 少数为肝胆胰疾患：壶腹周围肿瘤、胰腺疾病：炎症、肿瘤等。肝脏胆道疾病：结石、寄生虫、肿瘤、脓肿或血管病变。19病因 （ 3） 全身疾病 感染：流行性出血热、钩端螺旋体病、 钩虫病 等。凝血障碍：血液病、白血病、再障、紫癜、血友病、淋巴瘤等。结缔组织疾病：淀粉样变、结节病、血管炎等。应激相关性胃粘膜病变。尿毒症。20尿毒症与出血 1。消化系统 体内堆积的尿素排入消化道，在肠内经细菌尿素酶的作用形成氨，可刺激胃肠粘膜引起纤维素性炎症，甚至形成溃疡和出血。病变范围广，从口腔、食管直至直肠都可受累。以尿毒性食管炎、胃炎和结肠炎较为常见。病人常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血等症状。 2。造血系统 主要改变为贫血和出血。贫血原因： 严重肾组织损害时促红细胞生成素产生不足。 体内蓄积的代谢产物，有些如酚及其衍生物可抑制骨髓的造血功能。另一些毒物如胍及其衍生物可缩短红细胞生存期，加速红细胞破坏并可引起溶血。 转铁蛋白从尿中丧失过多，造成体内铁的运输障碍。 3。尿毒症病人常有出血倾向，表现为牙龈出血、鼻衄、消化道出血等。出血的原因： 毒性物质抑制骨髓，血小板生成减少。 有些病人血小板数量并不减少，却有出血倾向。这可能是由于血液内胍类毒性物质造成血小板功能障碍，使血小板凝聚力减弱和释放血小板第 3因子的作用降低所致。 。21病因诊断重视病历与体征在病因诊断中作用。第一手资料 详细询问病史 （ 1） 消化性溃疡的特征性腹痛：周期性和节律性上腹痛。（ 2） 服药史：长期服用阿司匹林或其他 NSAID (非甾体抗炎药 nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAID) （ 3）胃癌倾向或家族史：继发于胃癌出血多为慢性隐性失血，稳中有降过程，大出血可达 10%-20% 。 （ 4） 贲门撕裂多见频繁呕吐、剧烈咳嗽、用力排便、分娩过程、哮喘持续及癫痫发作。 （ 5） 肝病病史：隐性肝病史引起的并不少见22诊断及鉴别诊断1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出血诊断基本可成立。2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶， ANVUGIB 或 NVUGIB可确立。3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血（咯血）被吞入，服用某些药物 如铁剂、铋剂等 和食物 如动物血等引起黑便。4.对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验 。90：4.部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。23粪隐血检查 胶体金 试验 ：（ 免疫 层 析法） 潜血检查对诊断多种消化道出血性疾病有重要价值 ,也是普查筛选消化道肿瘤的有效手段。临床研究证实 ,粪便中带有癌肿的微量出血是早期肠癌唯一可以查出的异常现象 ,因此潜血试验成为人们不断深入研究的热点。过去一直沿用化学法来检测粪便潜血。 近年研发了 胶体金免疫层析法 ,将单克隆技术与胶体金技术结合 ,利用抗人血红蛋白或抗人红细胞基质的单克隆抗体与人血红蛋白或人红细胞有高度特异性的特点检测粪便隐血 ,不受动物的血、肉、含过氧化物酶的新鲜蔬菜、铁剂、维生素 C的影响。此法灵敏度高 ,反应快速 ,血红蛋白为 0.2g/mL时即可阳性。在临床各种疾病导致出血的诊断中起到了准确无误的效果。并已有逐渐取代化学法（联甲苯胺法等）的趋势。24检查 首选检查：胃镜。内镜检查是病因诊断中的关键！ 急诊内镜系指在出血 2-24小时内所行的内镜检查。 最新国际共识指南制定者推荐： 24小时内行急诊胃镜。 急诊胃镜检查既是确诊的重要手段，又是止血的有效措施。 准备好止血药物各器械。25急诊内镜 胃管中引流出新鲜血液、血流动力学不稳定、 Hb80g/L、 WBC 12 10 9 是活动性出血的独立预测因子。 应行急诊胃镜检查（ 12小时）26急诊内镜指征 所 有上消化道出血需要明确出血病因与部位者 血液动力学指征： P 120次 /分 适应症： SBP 90mmHg（或较基础压降低 30mmHg） Hb60g/L 禁忌症： 心肺功能不全 严重心律紊乱 神志不清 血压不稳定 Hb 6.0g/L 有常规内镜禁忌症：穿孔、重症咽喉炎、腐蚀性食管损伤急性期、精神疾病、不能平卧者。27急诊内镜胃镜是病因诊断中的关键检查v应尽早 24-48h进行，备好止血药物和器械。v急诊内镜检查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、 Hb50g/L等，应先纠正。v仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。28其他检查内镜阴性患者的病因检查仍有活动性出