头晕疾病的问诊及体格检查PPT课件

* 头痛 1头晕疾病的问诊及体格检查大师也头晕我们无所适从！n Louis R. Caplan, MDn 哈佛大学神经病学教授n A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin头痛 2*A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spinn 症状的主观性和非特异性n 头晕眩晕是患者的主观感觉，各人感受不一，表达不一 。n 很难从患者的叙述中获得客观的、有价值的信息， 没办法完全分清楚这中间的细微差别 。n 医生感到无从下手，不知道该问什么，应该从患者那里获得什么信息，下一步做什么辅助检查，如何评价。n 切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。头痛 3*主诉主观性和非特异性l 头昏 ,头沉l 大脑不清晰感l 头胀l 头重脚轻l 无旋转感l 不稳感l 100%均有体验头晕 眩晕l 睡眠障碍l 食欲改变l 心血管症状l 消化道症状 恶心 呕吐l 运动错觉 旋转感：翻江倒海 摇摆不稳， 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征4头晕眩晕Diagnose?A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spinn 耳鼻喉科n 神经内科n 内科n 骨伤科n 骨科n 精神医学n 5背景最常见的症状n 欧洲研究报道约 30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中 25%为眩晕。n 人群中头晕或眩晕的患病率为 5-10%；年患病率为 5.2%，年发病率为1.5%。n 我国的研究报道 10岁以上人群的眩晕总体患病率为 4.1%。n 65岁以上人群就医的首位原因， 18%因头晕而活动减少。n 2001年有一项研究是对 1000多例 72岁以上的社区老年人做了一个调查，发现大概 30%的老年人在最近两个月里有过头晕，其中有 24%的人头晕症状会持续超过一个月。Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞，行宽，邢光前等 . 江苏省 10 岁人群的眩晕流行病学调查研究 .中华耳科学杂志， 2006， 4： 250-253. 头痛 6*现状大量被误诊n 头晕 /眩晕是就诊神经科门诊、普通内科门诊或急诊患者非常常见的主诉。n 头晕 /眩晕是由多种不同病因组成的，只有找到导致病人头晕 /眩晕的确切病因才能施以有效的治疗，而目前在该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱，以致大量这样的病人被误诊误治。n 头晕 /眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性、中枢性、其他病因以及病因不明。中枢性在病因中所占的比例不足 10%，而作为中枢性头晕 /眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕 /眩晕病人所占的比例就更少。n 这与目前在门诊就诊的大量头晕 /眩晕患者被随意诊断为缺血所致的情形极不相符。头痛 7*误诊原因重辅助检查而轻问诊及体格检查n 眩晕的主要病因是外周前庭性，非眩晕症状的主要病因为焦虑 /抑郁或系统性疾病。n 误诊的原因？n 把假设变成习惯n 把习惯当做经验n 毫无依据的臆断n 缺乏解剖及发病机理的基础知识。n 缺乏多学科的协作与沟通。最重要的原因是：重 辅助检查而 轻 问诊及体格检查， 没有进行 有关头晕 /眩晕鉴别诊断最基本的问诊以及焦虑 /抑郁的常规问诊， 臆断 辅助检查结果与头晕 /眩晕症状的关系。8如何做出正确的诊断？A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spinn 如何做出正确的诊断？n 病史询问及体格检查n 更新知识是诊断源泉n 了解病因是诊断保证n 症状界定是诊断前提n 仔细问诊是诊断关键n 针对检查是诊断支持n 清晰流程是诊断线索头痛 9*G. Monrad-Krohnn 直接的临床观察是非常费时的过程，所以可以理解，在这个熙熙攘攘被仪器充斥的年代里，许多还在学习的年轻人很难静下心来，对活生生的患者进行耐心的观察和临床查体，却寄希望于现代科技能够提供快捷的诊断方法。在这种趋势的影响下，尽管对患者的直接临床观察和一丝不苟的临床查体仍然是构成临床神经科学的主要支柱，如同神经病学所从事的内容那样，代表着 “神圣的事实 ”，但它却无法得到足够的重视。n G. Monrad-Krohn10Dizzinessn 头晕泛指空间感知和稳定性的损害，是一种定向障碍。n 韦氏医学字典n “由视觉、脑部、内耳平衡及胃肠道疾患所导致的非痛性头部不适。头晕是个难以界定的医学术语，非专业人员常用之以描述从头重脚轻、不稳到眩晕等多种情况 ”。n 维基百科全书n “空间知觉和平衡的损害，它是不精确的，被用以表示眩晕 (vertigo)、晕厥前（ presyncope、 near faint）、失衡（ disequilibrium或imbalance或 unsteadiness）非特异性的头重脚轻（ lightheadness） ”。头痛 11*vertigon 韦氏医学字典n vertigo来自拉丁语， vertere表示 “旋转 ”，后缀 igo表示 “状态 ”，故指自身或周围环境旋转的感觉。n 维基百科全书n “是头晕的一种，是种运动感，常由前庭系统功能异常所导致，常伴随有恶心、呕吐、站立和行走困难 ”。n 头晕和眩晕是种多感觉综合征而非某种疾病。n 长期以来，对头晕和眩晕症状缺乏统一和规范的症状学定义。头痛 12*源于 1972n 1972 年， Drachman 和 Hart 将头晕定义为非特异性的一组症状。n 依据症状性质（ quality-of-symptom），它包括了眩晕、晕厥前（presyncope 或 near faint）、失衡和（或）不稳（ disequilibrium 或imbalance 或 unsteadiness）以及非特异的头重脚轻（ lightheadness 或 giddiness）n 此后，以美国为主的主流学术界认同了这种分类方法。n 如权威的 Cecil Textbook of Medicine 、 Adams and victors Principles of Neurology 、 Neurology in Clinical Practice 等教科书都约定成熟地按照此方法。n 2009年 Barany协会（国际著名的头晕眩晕研究学会）提出前庭症状分类，它是首个前庭疾患分类的国际性专家共识性推荐。该分类最终把前庭症状分为眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状 4大类。头痛 13*源于 197214源于 1972头晕概念的四层含义n 眩晕（ Vertigo）特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重。（有多种病因，需进一步分析）n 失衡（ disequiliblium /imbalance或 unsteadiness ）不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难。（神经系统，肌肉、骨骼及视觉功能）n 头重脚轻 /头昏（ light-headeness/woozy /giddy）头或环境有 “游泳 ”、漂浮、晕或摇摆感。（系统性疾病或精神障碍）n 晕厥前（ Presyncope或 near faint ）一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 。（心血管因素，可排除周围性）Drachman DA， Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334第 8版 Adams神经病学原理 第 24版西式内科学 15Dizziness西氏内科学神经病学分册n 头晕概念的四层含义n 西氏内科学神经病学分册n 间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感、行走不稳。n dizziness is used to describe everything from feeling faint or lightheaded to feeling weak or unsteady， loss of balance, or vertigo .n Many different terms are often used to describe what is collectively known as dizziness.n Dizziness is a symptom of a balance disorder.头痛 16*DizzinessCecil Textbook of Medicine 24edi 2010头痛 17*DizzinessAdams & Victors Principles of Neurology 9th Edition 2009头痛 18*5th edi 2008 Neurology in Clinical Practice 头痛 19*四层含义的病因内涵n 眩晕 ： 前庭周围性病因多见，最常见原因是良性发作性位置性眩晕和偏头痛相关性眩晕，其次是美尼尔氏病和前庭神经元炎。前庭中枢性病因包括后循环缺血、肿瘤、脱髓鞘、感染等。n 失衡： 此类症状更多的是 由神经系统疾病引起，小脑病变、共济失调等。如 变性疾病、深感觉障碍 、视觉障碍 或双侧前庭神经损害 。n 晕厥前： 多由心血管系统引起，包括低血压、低血容量、严重心律失常、贫血、低血糖等。n 头重脚轻等非眩晕性头晕症状： 可以是前庭损害后恢复期的表现，但更多的是与精神因素 （多种精神障碍如：抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）、内科疾病和药物有关。头痛 20*history is king 主诉症状的特点n 医生应首先对患者的症状诉说进行分析，一定要问 “你的头晕（或头昏或其他诉说）到底是什么意思？ ”或 “请详细地描述你的头晕 ”。n 通过病史问询，明确患者的头晕诉说到底是：眩晕 ： 患者感到 天旋地转的感觉，本来不动的外界物体 、周围环境在运动（主要是旋转，三维空间上任何方向均可） 或 自身 运动的幻觉、旋转感。 更多与前庭系统损害相关 。失衡： 患者有不稳定感、 不平衡 感，要摔 倒的感觉，更多指 行走和站立时 出现 。晕厥前： 患者感到 眼前发黑、快失去意识的感觉， 站立不住、欲倾倒，多伴有眼前发花、黑朦、四肢无力、心慌、出冷汗等。头重脚轻及其他非眩晕性的头晕： 最缺乏特异性，最难描述和界定， 多指的是 头昏脑胀、 头昏昏沉沉、脑子不清楚的 等 感觉，没有运动的幻觉 。头痛 21*history is king询问主诉症状，症状界定n 正确引导和问询：结构性问询n “ 你觉得好像就要晕倒吗 ?”晕厥前n “ 你觉得行走或坐时有不稳吗 ?”失衡n “ 你觉得紧张或有不好的事情要发生吗 ?”精神性n “ 你觉得周围在转吗 ?”眩晕22history is kingn 对于眩晕疾病的诊断，病史和体格检查是最重要，是临床诊断的关键，详细而又完整的病史可以鉴别 90%患者的症状是特异性的眩晕或是非特异性的头晕，也可以明确约 70% 80%的 眩晕的病因。n 在明确为眩晕或非特异性的头晕后，需要完整地了解患者眩晕或头晕的临床特征。n 对非特异性的头晕，应特别注意患者的系统疾病史（高血压、糖尿病、各种心脏病、体位性血压波动、服用药物、贫血、甲状腺疾病等）、精神状态（抑郁、焦虑、躯体化障碍等）及神经系统疾病（深感觉障碍、共济失调、多系统变性等）。n 临床医生只要掌握了这些不同头晕或眩晕的临床特点，并通过仔细的病史问询，就能对绝大多数患者做出正确的诊断，而这些则是任何辅助检查手段所无法能获得的。头痛 23*history is king询问病史的内容n 病史最重要 结构性问询 适当引导 区分 90%的眩晕与非眩晕的头晕， 70-80%的头晕病因。 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询。n 眩晕病史要点 症状特点（严重程度、持续时间、发作次数与频率、诱发因素、伴随自主 神经症状等） 耳科症状（耳鸣、耳聋） 神经系统症状n 非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、服用药物、精神状态（ 每次发作持续时间、诱发因素、以及是单次持续发作还是反复发作很重要 ）24症状界定history is kingn 患者主诉头晕的性质：眩晕？还是头晕？不平衡 ?或晕厥前？n 眩晕 更多的是有天旋地转的感觉，或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉，更多与前庭系统损害相关。n 头晕 多指的是头昏昏沉沉、脑子不清楚的感觉，没有运动的幻觉，可以是前庭损害后恢复期的表现，但更多的是与精神因素相关。n 不平衡 更多指在行走时出现不稳、要摔倒的感觉，此类症状更多的是神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关。n 晕厥前 更多是指眼前发黑、快失去意识的感觉，主要与心脑血管相关n 虽然分这 4大类，但是必须强调头晕眩晕是患者的 主观感觉 ，各人感受不一，表达不一，连我们医生都没办法完全分清楚这中间的细微差别，更不要说病人，切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。头痛 25*history is kingn 起病形式：n 突然起病多为前庭周围性病变，慢性或亚急性起病则多为前庭中枢性病变。n 发作频度： 是首次发作还是反复发作 ?n 首次发作呈持续性（指超过 24小时）常常考虑前 VN、 PCI、突聋 ；n 反复发作的疾病主要考虑：