糖尿病患者合并周围动脉病变的诊断PPT课件

糖尿病患者合并周围动脉病变的诊断预后和管理临床指南1概念及流行病学周围动脉病变的诊断周围动脉病变的治疗糖尿病合并周围血管病变的管理目 录糖尿病周围血管病变是指除心脑血管、肾血管和视网膜血管病变之外的肢体大、中、小动脉粥样硬化和微血管病变，并伴有周围神经病变，发生肢体缺血、缺氧，甚至坏疽、感染等病变，而失去正常的活动能力。糖尿病周围血管是糖尿病最常见的慢性并发症之一，是糖尿病患者非外伤致残的主要原因之一，对人类健康危害极大。3大血管病变：主要是指肢体大、中、小动脉硬化性狭窄或阻塞病理变化：血管内皮损伤、脂肪代谢紊乱、血液流动学异常。动脉硬化的进展导致血管腔狭窄，进而引起管腔阻塞，当动脉的病变范围大或大动脉干有狭窄，特别是伴发动脉痉挛时，则肢体出现缺血表现，如间歇性跛行、麻木、疼痛等，若在肢体动脉粥样硬化的基础上继发血栓形成，而动脉干完全闭塞，可以发生肢体坏疽 。 4微血管病变：糖尿病微血管的病变表现为：微血管管径缩小，内膜粗糙，体液渗透增高，血管弹力和收缩力降低，从而使血流通过不畅，血液黏度增高，微血栓形成和 (或 )微血管闭塞，被称之为 “ 血栓性微血管病 ” ，微小血管血栓形成，引起局部组织缺血、缺氧和代谢产物聚集，在末梢神经功能障碍和感染等因素的共同作用下，导致糖尿病坏疽的发生5PAD源于动脉粥样硬化基础疾病糖尿病高血压高血脂颈动脉（大脑）主动脉（身体）肠系膜上动脉及腹腔动脉（肠）肾动脉（肾脏）髂总动脉缺血：减少区域富氧含量血液灌注，造成疼痛以及功能障碍动脉狭窄血小板主要动脉狭窄50%直径狭窄75%区域狭窄狭窄 /阻塞进程60%直径狭窄94%区域狭窄阻塞血流减少引起的症状功能减退 溃疡及坏死无症状麻木，冷感雷诺氏现象间歇性跛行 静息痛 溃疡坏死Level 1 Level 2 Level 3 Level 46糖尿病患者中下肢动脉病变高发入选 664例住院 2型糖尿病患者，共 247人符合下肢动脉病变诊断标准下肢动脉病变患病率（%）中华老年医学杂志 . 2014, 33(7):760-763糖尿病病程7下肢动脉病变患病率随年龄增加而增加Chin Med J (Engl). 2011 Dec;124(24):4264-8.PAD患病率 在武汉入选 2010例糖尿病患者，年龄 60岁 以 ABI 0.9诊断下肢动脉病变8PAD的心血管事件风险不低于冠心病JAMA. 2007 Mar 21;297(11):1197-206.n REACH登记研究，入选 55814例动脉粥样硬化性疾病患者及 12422例至少 3个动脉粥样硬化危险因素的患者，随访 1年结果心血管死亡、心梗及卒中发生率(%)总体n=64977动粥疾病n=53390冠心病n=38602脑血管疾病n=18013PADn=8581仅危险因素n=117669我国心血管死亡已出现下降拐点而 PAD死亡显著上升n 2015年 10月 26日，中国疾病预防控制中心周脉耕等研究员在 Lancet杂志在线发表了1990-2013年中国人口死因的变化。n 研究显示， 2013年与 1990年相比，我国风湿性心脏病死亡下降 71.2%，脑血管病死亡下降 20.9%，高血压性心脏病死亡下降 41.3，但 PAD死亡增加 91.9%死亡变化（%） Published online October 26, 2015. /10.1016/S0140-6736(15)00551-610低 ABI与心脑血管事件 风险 增加相关n 系统评价纳入 6个国家 11项研究的 44,590例受试者。n 分析结果显示，调整了年龄、性别、常规心血管危险因素后，低 ABI（ 0.9）可使全因死亡率增加 60%，心血管死亡率增加 96%，冠心病风险增加 45%，卒中风险增加 35%Atherosclerosis. 2006 Nov;189(1):61-9.RR（低ABI vs 正常ABI）11概念及流行病学周围动脉病变的诊断周围动脉病变的治疗糖尿病合并周围血管病变的管理目 录下肢 动脉 病变对 CAD和 CVD有提示价值对机体的危害： 下肢缺血性溃疡 、 截肢 、增加 心血管事件风险和死亡率只有 10%-20%有间歇性跛行的表现，大多数无症状目前现状： 低诊断、低治疗，以及高致残率和死亡率 ，预防治疗不充分13PAD患者临床表现全身症状01 全身症状表现为多食、多饮、多尿、消瘦、疲乏无力、嗜睡。血糖 5(2): 82-88通过全面的动脉体格检查18糖尿病周围动脉病变（ PAD）筛查与评估中华糖尿病杂志 . 2014, 6(7):447-498. 强；低（注：分别代表推荐级别和证据质量）询问 病史、物理 检查 （ 动 脉触 诊）（强；低） 测 定 动 脉搏 动图 、踝部血 压 和踝肱指数（ ABI）无论年龄，应进行的动脉病变检查及评估每年至少 筛查 一次19足背动脉的触诊法胫后动脉的触诊法 腘 动脉的触诊法周围血管检查触诊扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动20糖尿病患者下肢动脉病变的诊断中华糖尿病杂志 . 2014, 6(7):447-498.ABI（ 0.9视为 异常）是 检 出 PAD的有用方法ABI 0.9、踝趾指数（ TBI） 0.75和存在三相足 动 脉脉搏 图 ，基本可排除PAD。（ 强 ；低）推荐使用床 边 非侵入性 检查 排除 PAD诊 断 PAD21正常 0.96跛行 0.50 0.95静息痛 0.21 0.49截肢 0.20踝肱指数ABI 的说明动脉没有弹性正常轻到中度外周动脉疾病严重的外周动脉疾病 1.300.911.300.410.900.000.40左臂收缩压右臂收缩压DPPT右 踝收 缩 压DPPT左 踝收 缩 压Hiatt,W.R.: N Engl J Med, 344(21), 1608, 2001踝肱指数（ ABI）的测量方法22如何预测足溃疡愈合n 糖尿病合并足溃疡和 PAD患者，若无其他特殊症状和体征，可预测足溃疡愈合。n 发现中任何一项可至少增加 25的溃疡愈合可能性：皮肤灌注压 40 mm Hg趾动脉压 30 mm Hg或经皮氧分压（ TcPO2） 25 mm Hg。（强；中） 23概念及流行病学周围动脉病变的诊断周围动脉病变的治疗糖尿病合并周围血管病变的管理目 录PAD的治疗方案1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、戒烟等）2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立3、 药物治疗（降脂、降压、降糖、抗血小板药物）4、手术及介入治疗Fontaine分期 级 级 级运动疗法药物疗法血管内治疗药物疗法外科疗法血管内治疗药物疗法 级25血管再通治疗的时机？足趾收缩压 30 mm Hg 或 TcPO2 25 mm Hg。（强；低）经合适治疗后， 6周内足溃疡无改善时，无论床边检查结果如何，都要考虑血管造影检查和再通治疗。（强；低）当患者足趾收缩压 50 mm Hg或 ABI 0.5时，考虑急诊影像学检查和血管开通手术。（强；中）具有 PAD征象和足感染的患者截肢风险极高，需紧急处治。（强；中）26辅助检查解剖结 构血运考虑血管再通手术时，彩色多普勒超声、CT血管造影、 MRA或 DSA都能获得有用的解剖学信息。通过详细观察膝以下和足部动脉，评估完整的下肢动脉血液循环。（强；低） 27超声多普勒测量股动脉、腘动脉、足背动脉、趾间动脉等血流，可以两侧对比，并且可观察药物的疗效。血管腔狭窄 血流量 加速度 /减速度早期病变： 25% 1.2-1.4轻度病变： 1.4-1.6中度病变： 1.6-1.8重度病变： 1.8 or 0胡绍文主编 .实用糖尿病学 (第二版 ).人民军医出版社 .P454-457辅助检查28膝下血管微球囊扩张成形术高印生 等中国介入影像与治疗学 2008 年第 5 卷第 5 期图 1 治疗前 ,造影显示膝下 3支血管均闭塞图 2 以导管导丝技术通过腓动脉闭塞段后 ,经后穿支逆行开通胫后动脉近端 ,并以 DEEP球囊扩张成形图 3、 4治疗后造影显示腓动脉及胫后动脉开通 ,血流直达足部术后平均随访 6 个月 (2 12 个月 ) ,所有患者的肢体症状均未见加重或复发。 29血管造影用以了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为确定截肢平面提供依据