探索清晨血压有效管理策略PPT课件

清晨血压的有效管理策略1一 从现象到本质清晨血压升高是心脑血管事件高发的主要因素Br J Cardiol. 2008;15:31-34.2外周血管收缩增强 5清晨时段血流介导的血管扩张能力减弱 3外周阻力增加 81. Korean Circ J 2009;39:322-3272. Am J Hypertension， 2005， 18(12 Pt 1)： 152815333.孟秋云 ,等 .高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究4.郭艺芳 ,胡大一 .血压的晨峰现象及其临床意义5. 黄绮芳 ,等 .血压晨峰与左室肥厚的关系 .6. Eur J Appl Physiol. 2010 January ; 108(1): 1529.7.黄绮芳 ,等 .血压晨峰 .8.冯品 ,等 .血压晨峰现象清晨高血压病理生理机制3降低清晨血压带来心脑血管获益SBP下降 10mmHg DBP下降 5mmHg荟萃分析 61个前瞻性研究发现，有效控制清晨血压异常升高成为降压治疗的新目标Lewington S, et al. Lancet. 2002 Dec 14;360(9349):1903-13.4我国高血压患者我国高血压患者 清晨血压受到高度关注据观察，在 未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高 14 mmHg(435 mmHg) ，甚至可上升 80 mmHg。这种清晨血压急剧上升现象称为 “血压晨峰 ”(morning blood pressure surge， MBPS) 张维忠 血压变异和晨峰的概念及其临床意义 我国 有 3/4的高血压患者 不能度过一个安全的清晨张维忠 . 血压变异和晨峰的概念及其临床意义 5二、清晨血压如此重要，如何落实到临床实践中？清晨血压的测量清晨血压测量的方法：1. 清晨诊室外血压 （即：患者在医院就诊前在诊室外测量的血压）2. 清晨家庭自测血压 （即：患者起床后服药前测量的血压）J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 6目前的三种血压测量方法1诊室血压测量（ office blood pressure monitoring, OBPM）2家庭血压测量（ home blood pressure monitoring, HBPM）324h动态血压监测（ ambulatory blood pressure monitoring, ABPM）中国血压测量工作组，中华高血压杂志， 2011年 12月第 19卷第 12期： 1101-11157如何评价上述血压测量方法8每种选择都有合理性诊室血压测量（ OBPM）家庭血压测量（ HBPM）24h动态血压监测（ ABPM）9评价血压测量指标： 空间维度诊室 家庭or评价血压测量标准： 时间维度or时间段(动态监测 )时间点(诊室 45:142-161， J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 11清晨诊室外血压 清晨诊室外血压：指 清晨 (6:00-10:00)在医生诊疗前，由护士及技术人员实施的血压测量。研究发现护士记录的血压通常比医生测的血压更接近患者白昼的平均血压。 1， 2测量血压前的准备 31， BMJ 2010;340:c1104. 2， J Hypertens, 2000,18(4):391-998. 3， hypertension,2005(45):142-16112Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11S16有一个现象值得重视：大多诊室血压控制的患者家庭血压 未 控制n J-MORE研究： 969名接受稳定降压药物治疗的门诊高血压患者，用家庭自测血压（HBPM）进行监测诊室血压控制： 100例，随访时间超过 1年的研究 入选 15项研究， n=9299，随访 11.1年 ， 881个终点事件复合心血管终点 HR 95% CI日间血压 1.21(1.11,1.32)夜间血压 1.21(1.14,1.29)卒中日间血压 1.25(1.12,1.40)夜间血压 1.29(1.20,1.36)心脏事件日间血压 1.13(1.01,1.27)夜间血压 1.15(1.07,1.24)总死亡率日间血压 1.06(1.02,1.11)夜间血压 1.14(1.10,1.18)心血管死亡率日间血压 1.12(1.07,1.16)夜间血压 1.22(1.16,1.27)1.501.251.000.750.5014白大衣高血压患者具有更高靶器官损害及心血管风险心血管事件发生风险 高血压、 LVH及糖尿病的发生风险Zanchetti A,et al. Journal of Hypertension.2012;30:660-668.5432HR (95% CI)0血压正常白大衣高血压确诊高血压11.76 (1.102.82), P = 0.01832.16 (1.433.26), P = 0.00035 102HR 0.5血压正常白大衣高血压确诊高血压12.51(1.793.74)P = 0.002血压正常白大衣高血压血压正常白大衣高血压左室肥厚糖尿病1.98(1.273.06)2.89(1.346.22)P = 0.007P 0.00010.1 0.2白大衣高血压患者的心血管事件发生风险较血压正常者显著增加白大衣高血压患者发生高血压、LVH及糖尿病风险较血压正常者显著增加15Niiranen TJ, et al. Hypertension. 2010;55(6):1346-51.The Finn-Home研究显示：HBPM较诊室血压更真实反映心血管风险家测血压诊室血压收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg)芬兰 前瞻性全国研究，入选 45到 74岁，平均随访 6.8年 注：该图已校正其他心血管危险因素家测收缩压与心血管事件风险相关性较诊室收缩压更高家测舒张压与心血管事件风险相关性较诊室舒张压更高16家庭测量血压方法的优缺点定义家庭测量血压（ Home blood pressure measurement, HBPM） 由被测量者在家完成，这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助完成。优势 评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应 ; 避免白大衣效应 ; 了解患者生活常态下的血压水平 ; 改善治疗依从性 ; 缺点有严重焦虑症的患者，会自行改变治疗方案的患者不建议使用家庭血压监测 。Hypertension. 2005;45:142-161， J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 家庭17家庭血压测量： 方法l 血压未达标、血压不稳定的高血压患者：l 血压达标且稳定的高血压患者：中国血压测量工作组，中华高血压杂志， 2011年 12月第 19卷第 12期： 1101-1115连续测 7天， 每日 清晨（ 6:00-10:00）和 晚上（ 18:00-21:00） 各 1次每周测量 1-2天， 早 晚各一次早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服用降压药物前18家庭血压监测方法：早晚测压的注意事项王继光等 . 家庭血压监测中国专家共识 . 中华高血压杂志 2012. 第 6期 . 19BMJ 2011;342:d3621 doi: 10.1136/bmj.d3621如何评价诊室血压和家庭血压？各有优势，相互补充n 2011年发表在 BMJ上的一篇文章首次通过系统性回顾的方法，评估不同测量指标在高血压诊断中的价值n 该回顾共包括了 20项研究，其中 7项研究直接对诊室血压和动态血压进行比较； 3项研究对家庭自测血压和动态血压比较敏感性 特异性%（ 95% CI） RR（ P值） %（ 95% CI） RR（ P值）家庭血压 85.7 （ 78.0-91.0）1.15（ P=0.16）62.4 （ 48.0-75.0）0.79（ P=0.49）诊室血压 74.6 （ 60.7-84.8）1.00（作为对照）74.6 （ 47.9-90.4）1.00（作为对照）结论： 诊室血压和家庭自测血压都没有足够的敏感性和特异性单独作为血压测量工具，两种测量手段应该相互补充20当诊室和家庭血压不一致时怎么办？ 诊室血压高，但家庭自测血压正常，可诊断为白大衣性高血压。这种类型的高血压风险较低而发展成持续性高血压的风险较大。专家建议：应进行规则的诊室和家庭血压的随访测量 。J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 21评价血压测量标准： 时间维度or时间段(动态监测 )时间点(诊室 343:d4891.24评估清晨服药前血压是有效管理清晨血压的有效手段测量要点：清晨 6:00-10:00，服药前、就诊前其中家庭血压测量操作简单 易执行Text in here诊室血压测量 （OBPM）Text in here24h动态血压监测（ ABPM）Text in here家庭血压测量（ HBPM）25三、清晨血压管理的目标Family Practice. 2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8. 140/90mmHg or 135/85mmHg清晨家庭血压：通常是清晨 6:00到 10:00清晨诊室外血压：清晨诊室外 未服药前26四 锁定清晨时段，选择有效药物及方案，平稳控制清晨血压势在必行27最佳降压方案疗效应覆盖 24小时血压尤其是对清晨血压的控制最佳控制血压方案应该是保证降压疗效 覆盖整个 24小时 ；尤其是对清晨时段血压的控制；因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险28最新高血压指南推荐最佳控制清晨高血压方案是优先应用 长效制剂2010中国高血压防治指南1.中国高血压指南防治修订委员会 . 中华心血管病杂志 ,2011;39(7):579-616.29苯磺酸氨氯地平真正分子长效平稳降压源于独特分子结构 应用最广泛的 C