危重症肠外营养 ppt课件

危重症的肠外营养危重症的肠外营养支持支持1危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的n 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。织器官结构与功能。n 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。n 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。并发症。2危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则推荐意见推荐意见 1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（要给予营养支持（ C级）级）推荐意见推荐意见 2： 重症病人的营养支持应尽早开始（重症病人的营养支持应尽早开始（ B级）级） 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正期的营养治疗所纠正 推荐意见推荐意见 3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力（官的耐受能力（ E级）级） 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施有效控制等情况下，营养支持很难有效实施3营养支持的途径营养支持的途径n 肠外营养（肠外营养（ Parenteral nutrition ，PN）n 肠内营养营养（肠内营养营养（ Enteral nutrition，EN） TPN (Total parenteral nutrition)全胃肠外营养全胃肠外营养 TEN (Total enteral nutrition)全胃肠营养全胃肠营养4营养支持的选择原则营养支持的选择原则n 推荐意见推荐意见 4：只要胃肠道解剖与功能允许，：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（ B级）级）n 推荐意见推荐意见 5：任何原因导致胃肠道不能使用：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（用肠内营养（ PN， PN EN）。（）。（ c级）级）5能量补充原则能量补充原则n 推荐意见推荐意见 6：重症病人急性应激期营养支持应掌握：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡 ”原则（原则（ 20 - 25 kcal/kgday）；在）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday） “允许性低热卡允许性低热卡 ”其目的在于：避免营养支持相关的并其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。与脏器功能损害。6不同危重病人的代谢特点与营养支持原则不同危重病人的代谢特点 与营养支持原则71 . sepsis/MODS病人的营养支持病人的营养支持n 推荐意见推荐意见 1：严重：严重 Sepsis与与 MODS病人，应密切病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至卡：氮比可进一步降低至 80 130kcal: 1gN（ D级）。级）。n 推荐意见推荐意见 2：严重：严重 Sepsis病人，应避免应用富含病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（精氨酸的免疫营养制剂（ C级）。级）。 82. 急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ ARF）病）病人的营养支持人的营养支持n 推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（ C级）级）93. 肝功能不全及肝移植围术期的营养支持肝功能不全及肝移植围术期的营养支持n 推荐意见推荐意见 1：合并肝功能不全的重症病人，：合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。（降低芳香族氨基酸的比例。（ C级）级）n 推荐意见推荐意见 2：合并肝功能不全的重症病人，：合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（ C级）级）n 推荐意见推荐意见 3：肝移植术后早期可积极进行肠：肝移植术后早期可积极进行肠内营养。（内营养。（ B级）级） 104.COPD患者的营养支持患者的营养支持n 尽早利用肠内途径；尽早利用肠内途径；n 应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例（应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例（ 过多的热量过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高，增加患者的呼与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难。）（吸负荷，并可造成撤机困难。）（ B级）级）n 如发生呼吸衰竭或脱机困难，则增加脂肪供能比例；如发生呼吸衰竭或脱机困难，则增加脂肪供能比例；n 研究发现：随着蛋白摄入增加，对研究发现：随着蛋白摄入增加，对 CO2的通气反应也增的通气反应也增加，以输入支链氨基酸尤为明显；加，以输入支链氨基酸尤为明显；n 给予蛋白质给予蛋白质 1.5 2g/kg，占，占 20%总热卡，葡萄糖总热卡，葡萄糖50%，脂肪提供，脂肪提供 30%；n 应关注应关注 “ 磷磷 ” 的问题的问题115. 心功能不全病人的营养支持心功能不全病人的营养支持n 推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（。（ C级）级）n 采用高热量密度采用高热量密度 (1.0-1.5kcal/ml)的营养配方的营养配方 。一般。一般提供提供 20-30kcal/kg.d。过高的葡萄糖。过高的葡萄糖 /胰岛素摄入通常认胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选择为能增加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选择 7:3或或 6:4；氮；氮 0.16g/kg.d，热氮比一般为，热氮比一般为 100150:1。中长链。中长链(MCT/LCT)混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素通常混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素通常认为更有益于心功能不全病人。认为更有益于心功能不全病人。126.ARDS病人的营养支持病人的营养支持n 尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住 ICU时间时间 ，如，如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养，并采取充分的病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养，并采取充分的措施避免返流和误吸，因为误吸本身就可导致措施避免返流和误吸，因为误吸本身就可导致 ARDS的发生的发生。n 有研究表明有研究表明 ARDS病人的营养支持中应用肠内营养并联合病人的营养支持中应用肠内营养并联合GLA（ Y-亚亚 麻酸麻酸 ）以及一些抗氧化物质）以及一些抗氧化物质 ，可以提高体内的，可以提高体内的抗氧化水平，防止脂质过氧化损害，减少抗氧化水平，防止脂质过氧化损害，减少 BALF（ 支气管肺支气管肺泡灌洗液）中中性粒细胞数量，减低肺泡的通透性，改善泡灌洗液）中中性粒细胞数量，减低肺泡的通透性，改善气体交换，缩短上机时间和气体交换，缩短上机时间和 ICU停留时间，减少进一步的停留时间，减少进一步的器官功能损伤。器官功能损伤。13肠外营养支持（肠外营养支持（ PN ）1.应用指征；应用指征；2.肠外营养支持途径和选择原则；肠外营养支持途径和选择原则；3. 经肠外补充的主要营养素及其应用原经肠外补充的主要营养素及其应用原则。则。141. 应用指征应用指征n 胃肠道功能障碍的重症病人胃肠道功能障碍的重症病人n 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人n 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等肠瘘等存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制严重高血糖尚未控制15n 推荐意见推荐意见 1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（ D级）级） 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（人，可采用部分肠内与部分肠外营养（ Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。营养支持方式，目的在于支持肠功能。 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。摄食。 162.停用指征停用指征n 肠道功能恢复肠道功能恢复n 给肠内营养支持能够满足患者能量及营养素需要给肠内营养支持能够满足患者能量及营养素需要量量n 出现肠外营养禁忌症出现肠外营养禁忌症n TPN并发淤胆并发淤胆n 三酰甘油三酰甘油 4mmol/L（ 350mg/dl）者，应）者，应禁忌使用脂肪乳剂。输入脂肪乳后血清三酰甘油禁忌使用脂肪乳剂。输入脂肪乳后血清三酰甘油水平应维持在输注前水平或不超过正常水平。水平应维持在输注前水平或不超过正常水平。173. 肠外营养支持途径和选择原则肠外营养支持途径和选择原则n 推荐意见推荐意见 6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（置管途径（ B级）级）n 肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给，支持，如提供完整充分营养供给， ICU病人多选择经病人多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分肠中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。n 经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（静脉和经外周中心静脉导管（ peripherally inserted central venous catheter， PICC）途）途径。径。n 荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，导管细菌定植的发生率明显降低。养，导管细菌定植的发生率明显降低。 184. 经肠外补充的主要营养素经肠外补充的主要营养素三大营养物质三大营养物质 三小营养物质三小营养物质n 碳水化合物碳水化合物n 脂肪乳剂脂肪乳剂 n 氨基酸氨基酸 /蛋白质蛋白质 ：含氮：含氮 16%，蛋白质每，蛋白质每 6.25g含氮含氮 1gn 电解质电解质 6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 n 微量元素：铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、微量元素：铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、 钴等钴等 10种种n 维生素：水溶性维生素：水溶性 9种，脂溶性种，脂溶性 4种种19一、碳水化合物一、碳水化合物n 推荐意见推荐意见 2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的合物来源，一般占非蛋白质热卡的 50 60，应根据糖代谢状态进行调整（应根据糖代谢状态进行调整（ C级）级）降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险害的危险 过多热量与葡萄糖的补充（过多热量与葡萄糖的补充（ overfeeding），增加），增加 CO2的产生的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等 一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在 200g/d。 1g葡萄糖葡萄糖 =4Kcal二、脂肪乳剂20二、脂肪乳剂二、脂肪乳剂n 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用氮作用 n 研究表明，脂肪乳剂输注速度研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（时，将导致血管收缩的前列腺素（ PGF2，TXA2）水平增加）水平增加 n 1g脂肪乳脂肪乳 =9Kcal21n 长链脂肪乳：提供必需脂肪酸长链脂肪乳：提供必需脂肪酸n 中链脂肪乳：提供能量中链脂肪乳：提供能量n 结构脂肪乳：代谢速度更稳定，供能效果结构脂肪乳：代谢速度更稳定，供能效果更好，显著改善氮平衡更好，显著改善氮平衡n -3鱼油脂肪乳：促进脂肪代谢，降低炎鱼油脂肪乳：促进脂肪代谢，降低炎症反应，改善组织器官功能症反应，改善组织器官功能22n 推荐意见推荐意见 3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的 4050（ 研究证实脂肪供能研究证实脂肪供能 50%时影响机体免疫功能）时影响机体免疫功能）；摄入量可达；摄入量可达 1 1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（ B级）级）n 关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国 CDC（美国疾病控制（美国疾病控制与预防中心）推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（与预防中心）推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应）应 24小时内匀小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应 12小时小时。监测：监测： 血浆脂肪廓清试验血浆脂肪廓清试验 血清甘油三脂水平血清甘油三脂水平 23脂肪乳剂注射液脂肪乳剂注射液产产 品名称品名称 浓浓 度度 总总 能量能量kcal/L pH值值渗透渗透 压压mOsm/kg.H2O英脱利匹特英脱利匹特 Intralipid 20%2000 6.0-8.5350英脱利匹特英脱利匹特 Intralipid 30%3000 6.0-9.0310中中 /长链长链 脂肪乳（力能脂肪乳（力能 Lipovenis C6-24）20%1950 6.5-8.7273力保肪宁力保肪宁 Lipofundin MCT/LCT20%1908 6.5-8.5380尤文尤文 Omegaven（ 3鱼鱼 油脂肪乳）油脂肪乳）101120 7.5-8.7308-37624三、氨基酸三、氨基酸n 推荐意见推荐意见 4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，（，（ 占总热量占总热量 1520% ，并根据需要，并根据需要进行调整）进行调整） 约相当于氮约相当于氮 0.20-0.25g/kgday；热氮比；热氮比100 150kcal:1gN（ B级）级） 老年人摄入量老年人摄入量 1.5g/（ kgd），发生氮质血症风险更高；），发生氮质血症风险更高； BUN 100mg/dl应减少蛋白摄入量应减少蛋白摄入量n 必需氨基酸：丝氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨必需氨基酸：丝氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸n 氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量 6.2525氨基酸注射液氨基酸注射液名称名称 含氮量含氮量 渗透渗透 压压 特特 点点8.5% 乐乐 凡命凡命 Novarnin 14g/L 约约 810mOsm 18种平衡氨基酸种平衡氨基酸11.4% 乐乐 凡命凡命 Novarnin 18g/L 约约 1130mOsm 18种平衡氨基酸种平衡氨基酸绿绿 支安支安 (aminic) 15.2g/L 18种种BCAA 35.9%, EAA/NEAA=1.7氨复命氨复命 15-HBC 9.75g 620 mOsm/L 15种氨基酸，高支种氨基酸，高支 链链 氨基酸（氨基酸（ 45） PH 6.5，碱性氨基酸采用醋酸或游离碱，可减少碱性氨基酸采用醋酸或游离碱，可减少 产产生代生代 谢谢 性酸中毒性酸中毒氨复命氨复命 14S 12.2g 1100 mOsm/L 14种氨基酸，必需氨基酸种氨基酸，必需氨基酸 /非必需氨基酸非必需氨基酸 1： 1，含，含 5山梨醇，山梨醇， PH5.5-7.65.6% 肾肾 病病 AA 6.7g/L 8种必需氨基酸（种必需氨基酸（ EAA）肾肾 必安复方氨基酸必安复方氨基酸 9R 6.8g 9种氨基酸，适用于种氨基酸，适用于 肾肾 功能不全者，可功能不全者，可 纠纠 正体内正体内必需氨基酸不足必需氨基酸不足支支 链链 AA（ 3AA） 3.6g/L 亮氨酸，异亮氨酸，亮氨酸，异亮氨酸， 缬缬 氨酸氨酸安平安平 10% 复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液(Aminoplasmal)15.3g 875 mOsm 含有含有 20种左旋种左旋 结结 构氨基酸构氨基酸 , 满满 足肝功能衰竭状足肝功能衰竭状态态 下的特殊代下的特殊代 谢谢 需要需要力太力太 3.87g 921 mOsm 丙氨丙氨 酰酰 -谷氨谷氨 酰酰 胺胺26危重患者的常量营养素需求危重患者的常量营养素需求常量营养常量营养素素最小需求最小