围手术期处理 ppt课件

第 10章围手术期处理Perioperative Management123患儿 ：男， 21天，因 “呕吐进行性加重 1周 ”入院。消瘦，经查体触及腹部剑突下橄榄状团块及上消化道造影检查诊断为 先天性肥厚性幽门狭窄 。急诊 全麻下行幽门环肌切开术 ， 手术后出现 误吸、 呼吸困难、嗜睡、恶心、呕吐和腹胀， 肠鸣音消失， 急转入 NICU，经调整内环境后病情好转 。问题 ： 1、术后出现的症状应考虑何诊断？2、诊治过程有无不当之处？3、正确处理流程是什么？4n 掌握 ：手术前准备和手术后处理。n 熟悉 ：术后常见并发症的预防和治疗。n 了解：术前准备和术后处理在外科治疗中的重要性。教学大纲要求5前 言n 围手术期 （ perioperative period）指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段。n 围手术期处理 （ perioperative management） 是指以手术为中心而进行的各项处理措施。为病人手术做准备和促进术后康复。n 高度重视围手术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。6围术期处理包括以下内容：7第 1节 术前准备8术前准备 （ preoperative preparation） 指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。手术种类 （按照其期限性，可分为三类）急症手术 （ emergency operation）限期手术 （ confine operation）择期手术 （ selective operation）9（一）一般准备（一）一般准备心理准备 沟通、签订手术知情同意书 。生理准备适应性锻炼：适应性锻炼： 床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术体位等输血和补液：输血和补液： 手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到血色素 100g L）10预防感染：预防感染： p 采取措施、 提高 患者的体质；p 及时 处理 已发现的感染灶；p 禁止 罹患感染者与患者接触；p 手术中严格 遵循 无菌技术原则；p 符合以下条件时，预防性应用抗生素： 涉及感染病灶或接近感染区域的手术 胃肠道手术 操作时间长、创面大的手术 开放性创伤难以彻底清创 癌肿手术 涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术 器官移植术11胃肠道准备：胃肠道准备：p 成人术前 12小时禁食， 4小时禁饮；p 以下情况，术前应 放置胃管 ： 胃肠道手术 对胃肠道干扰较大的腹部手术 特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）p 幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天p 结肠或直肠手术患者应进行 肠道准备 ： 术前 3天进流食 , 口服肠道制菌药物， 术前 1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。12其他：其他：p 手术前一天下午或晚上 备皮 （清洗、剃毛）；p 手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用 镇静剂保证患者睡眠；p 发现患者出现与疾病无关的 体温 升高或妇女月经来潮延期手术；p 估计手术时间长（超过 3h）、或直肠盆腔手术需置导尿管 ；p 如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。13（二）特殊准备营养不良 常伴低蛋白血症，往往与贫血并存。 术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。 择期手术者，最好能在术前一周补充营养。术前贫血的适度纠正Hb 100g/L可不输血14脑血管病：(Cerebrovascular disease)围手术期 脑卒中 不常见。 80%的脑血管病都发生在术后，多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致。15高血压 注意有无 重要 器官损害及合并冠心病，排除继发性高血 压 。 血压在 160/100mmHg以下，可不作特殊准备。 血压过高者，术前选用合适的降压药物控制血压，但并不要求血压降至正常水平。 原有高血压 患者 ，进入手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。16心脏病 大多数手术耐受力良好。 以下情况 成为非心脏手术的禁忌证 ： 6月内的心梗、不稳定或进展型心绞痛、心衰失代偿 ； 严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病。 不同心脏病类型，患者手术耐受力不同 ： 耐受力良好耐受力良好 ：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病 耐受力较差耐受力较差 ：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞 耐受力很差耐受力很差 ：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭 注意纠正水、电解质失调。 急性心梗发病后 6个月内不作择期手术，持续稳定 6个月以上，良好的监护下手术。 心力衰竭控制 3 4周后，再施行手术。17呼吸功能障碍有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功能检查、胸部 X线片、心电图等。吸烟者，需停止吸烟 2周，练习深呼吸和咳嗽。针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改善肺功能。麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手术。急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后 1 2周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。18肾疾病 常规化验了解患者的术前肾功能状况。 据 24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。 轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术； 重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。19糖尿病 控制血糖 ,纠正水 、 电解质和酸碱平衡失调 ,改善营养状况。 有污染的手术，术前使用抗生素。 大手术患者 ， 血糖 最好 控制在 轻度升高状态 。 Why？(5.6 11.2mmol/L) ,此时尿糖 + +。 手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。胰岛素的用法与用量 应用长效或口服降糖药 者 ，术前均改为 普通胰岛素 ，每 4 6小时 1次。 术前术前 先测 空腹血糖，后开始静滴 5%葡萄糖， 并 取平时清晨胰岛素用量的1/3 2/3作皮下注射。 术中术中 按 5:1比例 (葡萄糖 5g加胰岛素 1U)在葡萄糖溶液中加入胰岛素。 术后术后 据尿糖 （ 4 6小时 一次） 调整胰岛素用量，如尿糖为 +，用 12U； +， 8U； +， 4U； +，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加 4U。 20凝血障碍 凝血酶原时间（ prothrombin time, PT)10-15s 活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplastin time, APTT） 20-40s 血小板计数 5109/L，输血小板。 (100-300)109下肢深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis)预防性使用低分子量肝素；间断气袋加压下肢和口服华法林。21妊娠患者 应该有外科、产科、新生儿科医生共同参与。 应密切注意并采取积极措施防治可能会 出现的 流产或早产。 如允许手术时机选择，妊娠中期相对安稳。 如 情况 允许 ， 术前查体尽可能全面 （ 特别是心 .肾 .肺 和肝等 ）。 需要禁食 者 从静脉补充营养，尤其是糖类和氨基酸，以保证胎儿的正常发育。 确有必要时允许作放射诊断，辐射量尽 可能小， 加强保护。 必须用药时， 尽量避免 使用 对孕妇 、 胎儿影响 较大的药物。 总则：总则： 母体为主 ， 兼顾胎儿 ，争取母胎均平安 。如 不能兼顾，对胎儿的考虑居次要地位。22（三）会诊和术前小结（三）会诊和术前小结会诊会诊是术前准备的一个重要环节存在以下情况下时有必要进行术前会诊： 有医学法律的重要性时 治疗意见有分歧 手术危险性极大 患者存在其他专科疾病或异常 术前的常规麻醉科会诊 患者及其家属的要求 23术前小结 (应包括以下内容 ) 术前诊断 诊断依据 (包括鉴别诊断 ) 手术指征 拟行手术 术前准备 术中注意事项 (手术步骤 .解剖关系 .手术难点等 ) 术后可能出现的并发症及其预防处理 麻醉选择 手术日期 手术者24第 2节 术后处理25术后处理 （ postoperative management）针对麻醉残余作用及手术创伤的影响，采取综合措施，防止并发症的发生，尽快恢复生理功能，促使患者早日恢复。n 手术后数小时内手术后数小时内 ， 患者 应由专门训练人员在有特殊设备的苏醒室内，按特定程序进行系统监护 ， 严密观察 ； 麻醉 ， 外科和护理人员密切协作，各司其职。n 心血管、肺、神经系统功能恢复正常时 (一般需 1 3小时 )， 患者可离开 恢复（ 苏醒 ） 室 。n 需要继续心肺支持、持续介入性监护，或其他情况需要持续监护的患者，均 须转入 重症监护治疗病房 (ICU)。26（一）常规处理1、术后医嘱2、监测生命体征3、静脉输液4、引流管2728引流物的处理引流物的处理 常用的常用的 引流物引流物 包括包括 ： 烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流、 T管引流、胃肠减压管引流及导尿管引流等。 具体选择具体选择 根据手术部位、病情及目的而定。 经常检查经常检查 引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可 采取 负压吸引 。 及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化。 引流物的拔除引流物的拔除 ：根据具体情况决定。29监护监护 （ 基本监护项目有以下几个方面 ） 生