无创通气的临床应用ppt课件

无创通气的临床应用神经内科2014-10-281 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September无创机械通气 （ Noninvasive Ventilation） :是指无需建立人工气道是指无需建立人工气道 (气管插管、气气管插管、气管切开管切开 ）所进行的机械通气，目前无创）所进行的机械通气，目前无创通气主要是指经通气主要是指经 口鼻罩口鼻罩 /鼻罩鼻罩 /鼻枕鼻枕 实施实施的无创正压机械通气。的无创正压机械通气。2 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September与有创通气的区别、联系无创通气 有创通气有创通气、无创通气的连接方法有创通气、无创通气的连接方法气管插管鼻罩面罩气管切开无创通气与有创通气的关系：并非替代，而是相互补充1、插管前的尝试；2、脱机后的序贯；3、某些疾病的首选治疗无创通气明显益处 非创伤性 感染率低，几乎没有 VAP（呼吸机相关肺炎）发生 保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽） 提早使用，将明显减少患者插管几率 治疗时痛苦小，患者及家属易于接受 使用方便，可以随时上机，随时撤机 辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间现代无创正压通气的发展 1981年瑞思迈公司创始人之一 ，世界著名呼吸病学家科林 .沙利文教授发明了 现代无创正压呼吸机 ，成为无创通气发展史上的里程碑 1989年研制出 Bipap呼吸机（双水平气道正压通气） 1989年 Meudri应用无创通气治疗急性呼吸衰竭 我国的无创通气技术从 90年代末逐步发展起来Collin Sullivan无创呼吸机的分类 ：单水平无创呼吸机： CPAP呼吸机 /睡眠呼吸机（ Continous Positive Airway Pressure ）双水平无创呼吸机： Bipap呼吸机 /医用无创呼吸机（ Bilevel Positive Airway Pressure）无创通气的适用疾病 COPD急性加重（ AECOPD) 急性心源性肺水肿 胸廓、脊柱疾病、肺纤维化 神经 -肌肉疾病 有创通气辅助脱机 低氧呼吸衰竭、 ARDS早期 手术后呼吸衰竭 慢性终末期疾病伴呼吸衰竭 哮喘急性发作参见 无创通气专家共识 New Version成人呼吸窘迫综合征（ ARDS）为代表吸气受限性 胸壁限制性疾病（如脊柱侧弯、外科胸壁成形术后等）； 神经肌肉系统疾病 胸廓畸形、肺叶切除、结核后遗症 高度肥胖（肥胖低通气综合症 ）11 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September以 COPD慢性阻塞性肺病为代表的呼气受限性 慢性阻塞性肺病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)是以不完全可逆性气流受限为特征的疾病。 气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应 ,可引起全身性损害 。 是全球导致慢性发病及慢性死亡的主要病因，估计在未来的几十年中其发病率及死亡率将会继续增加。机械通气挽救不少 COPD患者的生命或延长COPD患者生命。12 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September哪些情况不能用（绝对禁忌症的患者） 拒绝插管 气道分泌物多选择性使用 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 合并其他器官功能衰竭 面部创伤 /术后 /畸形 不合作无创通气的模式与参数常见的通气模式 S：自主呼吸模式 T：时间控制模式（机控模式） ST：带后备通气频率的自主呼吸模式 CPAP:持续气道正压通气模式（单水平通气）病人 呼吸机S模式、 CPAP模式 ST模式 T模式S(自主呼吸模式 ):压力时间患者吸气触发S模式S模式T(时间控制通气 )： 到达机器设定的时间由机器来切换 使用的几率很小TTST(带后备通气频率的自主模式 ) 该模式是以病人自主触发呼吸为主，后备时间控制为辅。 医院中最为常用的无创模式，也成为安全模式S TT患者吸气触发患者呼气触发取决于呼吸频率CPAP:持续气道正压通气模式 CPAP 有创呼吸机的 PEEP 整个通气过程按照设定的目标压力水平工作 主要应用：睡眠呼吸暂停、肺水肿恒定目标治疗压力病人吸气IPAP 吸气压 （高压） 作用：大小和潮气量相关，合适潮气量的 最小压力 初始 8-12cmH2O， 5-20分钟后增加至目标压力（评估目标压力），一般不超过 25cmH2OTTIPAP大小EPAP 呼气压 （低压） 作用： EPAP相当于 PEEP。具有增加功能残气量、复张肺泡、改善 V/Q失调，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭， 型呼衰）； 恰当的 EPAP可正确影响血液动力学（急性心源性肺水肿）或过高的 EPAP抑制心血管系统（心率加快，血压下降）；采用 PEEPi的80%值的 EPAP可以对抗内源性 PEEP(COPD和哮喘患者）。 初始 4-8cmH2o， 型呼衰时可适当上调至 8-12cmH2OTTEPAP大小21 VPAP III Enhanced ResMed 2005 SeptemberResp Rate后备通气频率 在病人自主呼吸停止时，按设定频率给病人送气，防止窒息 常用 10-20次（浅快呼吸患者的调整与修改、夜间入睡后的调整） 后备通气的起始时间计算节点：从吸气触发开始计算22 VPAP III Enhanced ResMed 2005 SeptemberRise Time压力上升时间 常用 100-400ms 数值越低，送气气流越快，数值越高，送气气流越缓和（气流冲不冲 ） 100ms从 EPAP上升到 IPAP 400ms从 EPAP上升到 IPAP23 XXXXXXX ResMed YR MONTH正常人 Ti0.8-1.2S， COPD患者适当限时 Ti无创通气主流吸气时间设定Ti min（最小吸气时间）： 0.5STi max（最大吸气时间）： 1.6S，（ COPD设定 1.0S）0.5-1.6S范围内自由呼吸，时间长短由病人决定，同步性好（高速公路限速 60-120km/h）Ti 吸气时间Trigger（吸气触发灵敏度） 原则： 在不要出现误触发的前提下， 吸气触发 敏感度 (TRIGGER)越高越好，患者的触发功做功少、同步性好High: Very sensitiveMed: DefaultLow: Less sensitiveHigh: 2.5 L/minMed: 4.5 L/minLow: 7.5 L/min (0.5 L/min)注意：设定时应考虑到是否连接使用了氧气输入LowMediumHigh25 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September吸气灵敏度调整不合适导致的问题无法触发，增加患者做功双触发自动触发，送气频率加快Cycle（呼气触发灵敏度） COPD患者需要设定高的呼气灵敏度 HIGH； 正常肺力学（顺应性、阻力差异）的患者设定为中等值 MED; ARDS/肺纤维化患者需要较低的呼气灵敏度 LOW。 High: 33% of peak inspiratory flow Med: 25% Low: 18% LowMediumHigh面罩数据库、管路数据库等配件的选择 不同型号的面罩或即使同一面罩，在不同压力状态下的漏气量也是不同的。选择相应的面罩类型后，呼吸机自动调用面罩漏气基础数据进行自动调节 选择瑞思迈品牌面罩，排二氧化碳能力是其它面罩的 20倍28 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September上机步骤患者沟通（紧急情况处理、停机情况处理、不配合）调参数选择配件（鼻罩、面罩），处理面部（假牙、鼻贴）接氧