无创通气应用失败原因与对策ppt课件

无创通气应用及应用失败原因与对策1无创通气的概念无需建立人工气道（气管插管、气管切开）所进行的机械通气 无创正压通气 无创负压通气目前无创通气主要是指经鼻 /口鼻面罩所实施的正压机械通气2无创正压呼吸机结构模式图空气过滤大气涡轮机(流量传感器 )病人管道压力控制阀气体释放3有创通气与无创通气的区别 (一)有创通气 无创通气连接方式 经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性 有 无方便性 不方便 方便机器大小 笨重 轻巧控制模式 压力控制容量控制压力控制4有创通气与无创通气的区别 (二)有创通气 无创通气通气模式 A/CSIMVCPAPS S/TTCPAP通气容量 有保证 无保证触发灵敏度 低 高漏气补偿 弱 强大流量 (L/min) 低 高 (4060)5有创通气与无创通气的区别 (三 )有创通气 无创通气报警设置 多 少镇定剂 可用 慎用痰液清除 容易 困难患者配合 要求低 必须配合入睡后气道阻塞 无 有6无创人工通气的优点1. 减少气管插管及其合并症2. 减少病者的痛苦（不适）3. 无需用镇静剂4. 正常吞咽、进食5. 能讲话6. 生理性咳嗽7. 保留上气道加温、湿化和过滤功能8. 可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机7NPPV临床应用 AECOPD 心源性肺水肿 免疫功能受损合并呼吸衰竭 AECOPD等呼衰撤机（序贯、拔管后呼衰） 支气管哮喘 ALI/ARDS 肺炎 外科手术后呼衰 拒绝插管者 睡眠呼吸暂停综合征 胸部外伤 无创正压通气临床应用专家共识 中华结核和呼吸杂志 2009 8无创通气的适应症 (一 ) 轻症呼吸衰竭 呼吸衰竭 “前期 ”已存在明显的呼吸肌 疲劳 ,但尚未达到呼吸衰竭的标准 , PaO2 60mmHg9无创通气的适应症 (二 ) 慢性呼吸衰竭 :COPD引起者 成人呼吸窘迫综合症 (ARDS):早期 SARS 心源性肺水肿 呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化10无创通气的临床应用指征（ 1）急性呼吸衰竭PaCO245mmHgPH 7.34PaO2/FiO224次 /分，辅助肌参与，反向呼吸11无创通气的临床应用指征 (2)慢性呼吸衰竭PaCO245mmHg限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡12无创通气的禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症 心跳呼吸停止 气道分泌物多 /排痰障碍 自主呼吸微弱、昏迷 严重感染误吸可能性高 极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血 /穿孔，严重脑部疾病等） 严重的氧血症（ PaCO2 45 mmHg） /严重酸中毒（ pH7.20 ） 面部创伤 /术后 /畸形（正压通气） 近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者） 胸腹部手术后创伤（胸外负压通气） 严重肥胖不合作 上气道阻塞13无创呼吸机的操作原则循序渐进 床旁监测 充分交流14无创通气的应用程序 -准备阶段具备的条件 :患者的评估：选择适应症 .禁忌症 患者教育 :必要性；可能出现的问题及相应的措施；强调尽可能长时间戴呼吸机 摆好体位 :半卧位（ 30-45） 选择合适的呼吸机、面罩，连接氧气 15不同的面罩类型16无创通气的应用程序 -连接阶段开机设置呼吸机模式 S， T, S/T S/T, CPAP等。初次上机压力必须从低水平开始。根据患者病情；如使用持续气道正压通气（ CPAP）模式，压力可从58 cmH2O开始，如使用压力支持通气加呼吸末正压(S/T) 模式，一般初始设定：吸气相压力为 8-12 cmH2O，呼气相压力为 4cmH2O，然后根据患者症状和动脉血气分析结果，逐渐增加上述压力到合适的治疗水平，使患者逐渐接受及配合 。适应性连接（ 佩戴面罩 启动呼吸机开始通气 利用固定带固定面罩 ） 17无创通气的应用程序 -上机疗效判定（ 1-4小时复查血气）并调整参数 (低到高， 5-20min逐步增加到合适水平 )制定疗程及应用时间 :休息 1-2小时 ,主张夜间佩戴并发症处理 辅助治疗 :湿化 .排痰 .支持 关机（先调为待机模式）18无创呼吸机的模式 CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续气道正压： 自主呼吸稳定的 “更 ”轻症患者 BIPAP模式 -自主呼吸 /强制呼吸模式 (S/T):自主呼吸稳定 ,但可能有呼吸停止 S:自主呼吸稳定的轻度患者 T: SIMV模式19常见缩略语 BiPAP 双水平正通气。基本通气模式为压力支持+PEEP，即当病人吸气时，呼吸机同步地送出较高的吸气相正压（ IPAP），帮助病人克服阻力，增大吸入气量：当病人呼气时，呼吸机同步地将压力降到较低的呼气相正压（ EPAP），使病人较易呼气。 EPAP 呼气气道正压 IPAP 吸气气道正压 RR 呼吸频率 I： E 吸呼比 MVleak： 分钟漏气量 Trigger： 触发20S模式特点1.呼吸完全由患者触发 ;2.每次 自主 呼吸都触发 IPAP及 EPAP的压力支持。21T模式时间控制模式，按时间切换的呼吸模式，是一种设定呼吸频率后，呼吸机按照设定的压力、呼吸频率和吸呼比例（ % IPAP）工作。1.呼吸完全由呼吸机决定 (RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。22S / T模式：触发模式时间模式 在此模式下，呼吸机能跟随病人的自主呼吸。 但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。23CPAP模式CPAP模式，持续正压通气模式，病人完全自发呼吸，呼吸机提供持续正压。常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，自主呼吸稳定的 “ 更 ” 轻症患者。24无创呼吸机的调整 -IPAP范围 :525cmH2O 初设 :8cmH2O,逐渐升高 .有益之处 不良反应潮气量增加 心排血量降低PaO2 腹胀明显PaCO2 不适心率减慢 心率加快25无创呼吸机的调整 -EPAP作用 :保持呼气时肺泡开放 ,促进氧合范围 : 425cmH2O 初设 4cmH2O有益之处 不良反应PaO2 心输出量降低PaCO2(-) 不适感26疗效判定 -有效的指标 呼吸困难减轻 呼吸频率及心率减慢 血压稳定 辅助呼吸肌动用消失或减少 可见较明显胸廓起伏、呼吸音清晰 SPO2及血气指标改善 呼气相完整（波形）27疗效判定 -可能无效的指征 行无创通气 2h患者呼吸困难症状无缓解，血气指标无改善 严重呕吐及严重上消化道出血 气道分泌物多 /排痰困难 不合作 低血压 严重心律失常等循环异常表现28常见问题及解决方法 (一 ):不耐受原因 处理面罩不合适 换连机顺序错 面罩 调机 连接同步性差 减少漏气 ;CPAP恐惧 劝 ;站在身边参数设置不合理 低压力 ,Ramp29常见问题及解决方法 (二 ):同步差 患者因素 :1.呼吸过快 :放慢呼吸 ,练习腹式呼吸2