中小学教师专业技术资格评审申报表64173

地区代码： 编 号： 学科代码： 中 小 学 教 师 专 业 技 术资 格 评 审 申 报 表姓 名： 单位名称： 申报评审学科： 拟评审专业技术资格： 填表日期 年 月 日江苏省专业技术人员职称工作领导小组办公室制填 表 说 明1.表供中小学、幼儿园教师申报专业技术资格使用，申报高级专业技术资格一式四份，中级专业技术资格一式三份。审批盖章后，本人人事档案、职称档案、县（区）教育主管部门各存一份，其中，高级专业技术资格评审申报表市教育主管部门存一份。2.地区代码”指各县 （区）教育主管部门的代码；“ 学科代码”指申 报评审 学科的代码。3.本表第 1 页至第 9 页的内容由本人填写，学校审核；第 10 页至第 11 页的有关内容由学校填写。4.按表中各栏目要求认真填写。要求内容真实、详尽，全面地反映申报人员的水平、能力和实绩。某些栏目表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。5.本表用钢笔、签字笔填写，字迹要端正、清楚。 1 一、基 本 情 况姓 名 性别 民族 出生年月身 份 证 号 码 中学 年小学 /年取得教师资格时间及证书号码参 加工作年月教龄幼儿园 /年现专业技术资格及取得时间、批准单位现任专业技术职务及聘任时间班 主 任工作年限现所教年级及学科拟评审专业 技术资格破格类型 /团体中任职情况参加学术团体及在 社会兼职情况荣誉称号、表彰 奖励名称 获奖时间 授奖部门 备注综合性奖励、处分等情况处分：无 2 二、学习、工作经历1 学习经历（小学、幼儿园教 师从初中毕业后填起，中学教师从高中毕业后填起）学 校 所学专业 学制 学历 学位 毕（肆）业及时间学历情况2. 工作经历（教学工作经历）起止时间 在何单位何部门何岗位工作 从事的主要教学工作 任何职 3 三、任现职以来培训、进修、考察等继续教育情况起止年月 学习内容 组织单位 学习地点 备注注：包括教学基本功考试、现代教育技 术培训及普通话等级测试 等方面情况四、外语、计算机及专业考试或考核情况时 间 组织单位 科 目 成 绩 合格证书编号 备注注：限填国家人事部、省人事厅组织 的职称外语、 计算机及相关部 门组织的专业考试或考核。单位组织人事部门对第 1 页至第 3 页填写内容的审核意见：审核人签字：_ 年 月 日 4 五、任现职以来完成教学工作情况起止年月 任教学校 任教学科或授课名称 授 课对象、年级及人数 周课 时 学 年总课时 成 绩 、效果任现职期间平均周课时 课时。审核人签字：_ 教务部门盖章年 月 日注：按学年逐年填写。授课对象指普高、职高、初中、小学或幼儿园。 5 六、任现职以来教学主要业绩成果时 间 名称或内容提要 在何范围交流、 示范、观摩 获奖情况 组织单位注:含素质教育、教学改革等方面成果、教学观摩课、示范 课 及优质课比赛、基本功 竞赛等情况。 6 七、任现职以来承担班主任及其他教育管理工作情况起止年月 任职班级或担任职务 工 作 内 容 效果、成绩注：包括担任少先队辅导员、教研 组长、年 级组长、校级中层及以上管理干部等情况。八、任现职以来组织课外活动和综合实践活动情况起止年月 课外活动和综合 实践活动内容 参加人数 一学期活动次数 活动中承担的任务 效果、成绩九、任现职以来指导青年教师情况起止年月 对 象 人数 项目、课题 和形式 效果、成 绩 7 十、任现职以来教研、科研主要业绩成果日期 论 著（报告、课题）标题 刊物、出版单位(学术会议）名称 主办(或课题立 项)单位 本人承担情况注：本人承担情况须注明章节、字数，若是课题须注明是主持、参与或独立承担。单位业务部门对第 5 页至第 7 页填写内容的审核意见：审核人签字：_ 年 月 日 8 十一、任现职以来工作总结（包括思想品德、 职业道德、教育教学能力、工作业绩及履行职责情况等） 9 本人签名：_年 月 日 10 十二、任现职以来考核情况年 份 受聘专业技术职务（岗位） 考核等次 考核单位 备 注年 度 （ 任 期 ） 考 核 情 况 注：本页由人事部门依据档案记录填写。填表人签字： 11 十三、群众测评及组织意见参加人数 民 意 测 验 召集人签字群 众 测 评 同意人数不同意人数弃权人数年 月 日参加人数 表 决 结 果 推 荐 组 组 长 签 字学 校 教 师职 务 推 荐组 推 荐 意见同意人数不同意人数弃权人数年 月 日履行职责、业务水平等）（任现职以来思想品德、职业道德、学 校 意 见单位盖章 年 月 日主管部门意见县、区职称部门或市 盖 章年 月 日意 见市、厅（局）人事职称部门负责人签字： 盖 章年 月 日 12 十四、评审、审批意见应 到 人 数 实 到 人 数 赞成票 反对票 弃权票评审组意见专业（学科）评议组组长签字： 年 月 日应 到 人 数 实 到 人 数 赞成票 反对票 弃权票评审意见评审委员会