动态血压与动态心电图同步监测的研究应用谭学瑞

动态血压与动态心电图同步监测的研究应用 谭学瑞,便携式动态血压监测得到的是非连续血压信息. 动态血压与动态心电图同步监测仪是一体化的. 有匈牙利Meditech和中国无锡中健电子的产品,符合Association for Advancement of Medical Instrument(AAMI)的评价标准,动态血压与动态心电图同步监测仪的一个例子：CardioTens,Made in Hungary Meditech Ltd.,五极心电导联线,测压袖带,血压传输管路,袖带夹,重350g 12.48.23.35(cm),CardioTens记录仪,开始按钮,事件按钮,液晶显示屏,光纤RS232串行口,背面电池仓可装4节5号碱性电池 DC=46V,佩带方法,测量范围:血压30260mmHg,误差:3mmHg或实测值的2%,测量计划设置窗口,指标体系,动态血压指标体系基本由血压水平、血压变异性和血压昼夜节律三部分组成。 血压水平 常用24小时血压平均值、白昼血压平均值、夜间血压平均值、最高血压值、最低血压值。昼夜划分标准未统一(6am,10pm)。总趋势是：白昼血压均值24小时血压均值夜间血压均值。 高血压负荷：指血压超过某个阈值(白昼收缩压140mmHg，舒张压90mmHg；夜间收缩压120mmHg，舒张压80mmHg)的比例。 二维指标：一般指血压和时间的含义,如:计算动态血压曲线下面积的积分。,0:00,0:30,1:00,1:30,2:00,2:30,3:00,3:30,4:00,4:30,5:00,5:30,6:00,Oclock,BP (mmHg),指标体系,指标体系,Pressure-time Index of Trigonometric Functions-Tan, et al 中国国家博士后科学基金资助课题-动态血压的敏感参数及其可重复性研究（No.2002031278）,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,6:00,6:30,7:00,7:30,8:00,8:30,9:00,9:30,10:00,10:30,11:00,11:30,12:00,12:30,13:00,13:30,14:00,14:30,15:00,15:30,16:00,16:30,17:00,17:30,18:00,18:30,19:00,19:30,20:00,20:30,21:00,21:30,22:00,22:30,23:00,23:30,0:00,0:30,1:00,1:30,2:00,2:30,3:00,3:30,4:00,4:30,5:00,5:30,SBP (mmHg),DBP (mmHg),S=1/2absinC,指标体系,血压变异性（BPV）：表示一定时间内血压波动的程度。依据其时间长短分为短期变异性（Short-term variability）、长期变异性（Long-term variability）和季节变异性（Seasonal variability）三类。 一般以时域指标，如标准差（SD），反映变异的幅度，以频域指标反映变异的速度。 短时血压变异性采用整个24小时内每30分钟血压标准差的平均值，长时血压变异性采用24小时血压的标准差。 血压变异系数（CV）：即标准差/平均值，可分别求出24小时、白昼、夜间的血压变异系数，表示不同时间阶段的血压变异性。 平滑指数（SI）：为CV的倒数。,指标体系,5 时域BPV指标：24小时最高和最低血压及差值（极差）；白天和夜间血压均值及差值；24小时血压SD和CV；24小时血压波动趋势图；曲线下面积（AUC）：采用梯形面积法或三角形面积法近似求出；血压负荷：即24小时监测过程中收缩压大于140mmHg或舒张压大于90mmHg的频数百分数或相应的曲线下面积的百分数。,指标体系,6 频域BPV指标包括：极低频（very low-frequency， VLF）、低频（low-frequency，LF）、中频(mid-frequency，MF)、和高频 (high-frequency，HF)的绝对值，规一化值LFnu、HFnu、及高/低比值（LF/HF）。其中以LFnu、HFnu、及LF/HF三个指标最具稳定性和可靠性。 7 直方图或频率图。 8 BPV的非线性分析如Lorenz散点图，非线性分析BPV仍处在初始阶段。,指标体系,血压呈昼夜节律性：一般昼高夜低，凌晨血压急骤上升，白昼基本上处于相对较高的水平。多数人有双峰（5a.m.9a.m.和5p.m.9p.m.）。大多数高血压患者的血压昼夜曲线也相类似。 昼夜指数（DI）：即夜间血压下降百分率值来表达动态血压的昼夜节律状况。多将DI10%定义为血压昼夜节律异常，并以此分为杓型、非杓型、反杓型和超杓型等血压节律类型。 清晨血压骤升速率：即晨起前后血压上升幅度/时间，反映清晨血压的波动程度。,降压谷/峰（Trough/Peak）比：1988年美国FDA推荐使用，作为评价药物降压作用安全性的指标。要求至少不低于50%。谷效应指药物剂量末、下次剂量前的血压降低值，峰效应指药物最大效应时的血压降低值。 评价降压药物T/P比的意义：了解和防止降压峰值期的过度降压，了解和防止降压谷值期的降压不足，使血压保持24h稳定降低。 高血压药理学研究该值的计算方法：1）首先计算每小时血压下降平均值，取服药后2-6h内最大下降值为峰值，服药后24h的最后血压下降值为谷效应值；(首尾法)2）首先计算每小时血压下降平均值，取最大下降值和其前后各1h下降值 的平均值为峰效应值，取24h的最后3h的平均值为谷效应值；(3小时法)3）将24h分为6个时段，每4h为1时段，计算每时段血压下降的平均值，取 最大者为峰效应值，最后4h血压下降平均值为谷效应值;(6段法),指标体系,指标体系,全览或缩微图、心脏搏动总次数、平均和最高、最低心率及发生时间状态、视听叠加心电图、RR间期栅状图、心率及ST段趋势图、异常心律的直方图或频率分布图、QRS形态分类图、Q-T变化的定量分析及Q-Td、有选择的实时心电图、心律失常总结表、心脏起搏器评价的相关指标和HRV指标等。 HRV指标 时域指标：是对采集到的R-R（NN）间期按时间顺序排列，直接进行统计学或几何学的描述。一般用于表达较长时间段（如24小时）HRV，对ANS的概括性评估。 频域指标：将R-R间期的时间序列信号采用快速傅立叶转换或自回归法，描述成频谱曲线，并对频谱曲线的形状进行分析。利于形象地分析心血管自主神经张力变化及其平衡状态。 非线性指标：数学模型方法对HRV进行分析和描述的指标。,HRV指标体系,时域指标：一般用于描述在较长时间段内（如24小时）HRV的大小，对ANS对心率和血压的调控作用做出总的概括性评估。SDNN：即全部NN间期的标准差，单位ms；HRVti：NN间期的总个数除以NN间期直方图的高度；RMSSD：全程相邻NN间期之差的均方根值，单位为ms。 SDANN：将全部NN间期，按时间顺序每5分钟划为一个时间段，先计算连续若干个5分钟时间段的平均值，再计算若干个平均值的标准差，单位为ms，(288 values during 24hs) 。pNN50：全部NN间期中相邻的NN间期之差50 ms的个数除以NN间期的总个数、乘以100%。SDSD：全部相邻NN间期之差的SD。SDNNIDX：按5分钟划为连续时间段，先计算每5分钟NN间期的标准差值，再计算所有SD的均值,(288 values during 24hs)。,1/128s（7.8125ms）=1bin,实际是面积的组成单位数，除以高的组成单位数。注：每单位为以78125ms为边长的方格。,短程(5分钟)频域指标,短程频谱分析频段的划分指标 单位 定义 频段 5分钟总功率 ms ms 5分钟内NN间期的变化 0.45HzVLF msms 极低频段的功率 0.04HzLF msms 低频段的功率 0.040.15HzLF norm nu 规一化的低频功率HF msms 高频段的功率 0.150.4HzHF norm nu 规一化的高频功率LF/HF LF与HF的比值注：LF norm=100LF/(总功率谱VLF)，HF norm=100HF/(总功率谱VLF)。,长程（24小时）频域指标,长程记录频谱分析频段的划分指标 单位 定义 频段总功率 msms 全部NN间期变化 0.4HzULF msms 超低频功率 0.003HzVLF msms 极低频功率 0.0030.04HzLF msms 低频功率 0.040.15HzHF msms 高频功率 0.150.4HZ,功率谱密度PSD,每20min计算1次频谱，24h共72条PSD频谱图,非线性指标,定性指标：根据散点图形状来判断HRV正常与否，正常人Lorenz散点图呈慧星状，而自主神经受损的病人散点图可呈鱼雷状、斑块状。 定量指标：包括散点图长度（Scp L）、宽度（Scp W）和面积（Scp A），A=LW/4。,第n-1与第n个的RR间期，15ms为1bin,第n+1与第 n个的RR间期，15 ms为1bin,HRV指标的生理意义,主要反映迷走活性的指标：RMSSD、HF、HF norm、ScpW等。 主要反映交感活性的指标：SDNN、SDANN、LF、LFnorm、Scp L等。 同时反映交感和迷走活性与平衡的指标：SDNN、总功率谱、三角指数、ScpA、LF/HF等。 意义不明的指标：如ULF、VLF等。,CardioTens软件的分析功能,分析界面,2002-11-13 stats Total period: 23 hour 30 min 2002-11-13 10:002002-11-14 10:00 (48 data - weighted mean)Systolic Diastolic MAP PP HR* Double prod.Mean 147.33 92.22 110.59 55.11 mmHg 82.61 /min 12264Max 184.00 113.00 132.67 77.00 mmHg 110.00 /min 20056Min 130.00 77.00 96.67 34.00 mmHg 64.00 /min 8712.0SD 12.30 8.82 9.35 8.20 mmHg 11.80 /min 2679.7DI 6.03 0.34 2.90 %PTE 82.98 65.96 74.47 % * These HR values are recordedLoad 354.13 180.00 232.60 mmHg*h/24h during scheduled BP measurements !,CardioTens 多种血压分析窗口,2002-11-13 stats Total period: 23 hour 30 min 2002-11-13 10:002002-11-14 10:00 (48 data - weighted mean)Systolic Diastolic MAP PP HR* Double prod. Mean 147.33 92.22 110.59 55.11mmHg 82.61/min 12264 Max 184.00 113.00 132.67 77.00mmHg 110.00/min 20056 Min 130.00 77.00 96.67 34.00mmHg 64.00/min 8712.0 SD 12.30 8.82 9.35 8.20mmHg 11.80/min 2679.7 DI 6.03 0.34 2.90% PTE 82.98 65.96 74.47% * These HR values are recorded during Load 354.13 180.00 232.60mmHg*h/24h scheduled BP measurements ! Hypot. PTE 0.00 0.00 0.00% Hypot. Load 0.00 0.00 0.00mmHg*h/24h (PTE=percent time evaluation Hyper.)Systolic Max 2002-11-13 10:30 A 184/107mmHg 109/minMin 2002-11-13 23:00 A 130/94mmHg 74/min Diastolic Max 2002-11-13 10:00 A 164/113mmHg 103/minMin 2002-11-13 20:30 A 136/77mmHg 84/min PP Max 2002-11-13 10:30 A 184/107mmHg 109/minMin 2002-11-14 05:30 A 139/105mmHg 71/min MAP Max 2002-11-13 10:30 A 184/107mmHg 109/minMin 2002-11-13 20:30 A 136/77mmHg 84/min HR Max 2002-11-13 12:00 A 176/103mmHg 110/minMin 2002-11-14 06:30 A 154/103mmHg 64/min Double prod.Max 2002-11-13 10:30 A 184/107mmHg 109/minMin 2002-11-14 03:00 A 132/82mmHg 66/min,显示超血压负荷（PTE）,显示超血压负荷（Load）,Hourly averages,ST A ST B HR,2002-11-13 ST statisticsST A ST B HRtime 23:37 23:36 (hour: min) 23:38(hour: min) mean -0.03 0.03 (mV) 86.01(/min) maximum 0.10 0.18 (mV) 150.00(/min) minimum -0.19 -0.16 (mV) 55.00(/min) SD 0.02 0.02 (mV) 14.45(/min)TIB 00:07 00:00 (hour: min) Total Ischemic Burden TIA -0.18 0.00 (mV*min/day) Total Ischemic Area (ST integral) TIE 5 0 (Event/day) Total number of Ischemic Events-0.10 -0.10 (mV) Applied limits for statistical calculationLongest ischemic events HR events onset time chan duration peak ST TIA onset peak change(min) (mV) (mVxmin) (/min) (/min) (%) 1 2002-11-13 10:19 A 2.0 -0.18 -0.05 125 125 0Peak ST depressions HR events onset time chan duration peak ST TIA onset peak change(min) (mV) (mVxmin) (/min) (/min) (%) 2 2002-11-14 07:22 A 1.0 -0.19 -0.05 114 127 11ischemic events HR eventsonset time chan duration peak ST TIA onset peak change(min) (mV) (mVxmin) (/min) (/min) (%) 1 2002-11-13 10:19 A 2.0 -0.18 -0.05 125 125 0 2 2002-11-14 07:22 A 1.0 -0.19 -0.05 114 127 11 3 2002-11-14 07:28 A 1.0 -0.11 -0.01 114 119 4 4 2002-11-14 07:33 A 2.0 -0.15 -0.04 110 115 5 5 2002-11-14 07:44 A 1.0 -0.14 -0.03 105 110 5,ST A ST B,ECG overview,STORED ECG STRIPS,以下省略图形报告,动态血压临床应用,诊断“白大衣”高血压根据偶测血压（CBP）与昼间动态血压值(ABPd)，可有四种情况：CBP正常，ABPd也正常，CBP略低于ABPd；CBP正常，但ABPd升高，CBP明显低于ABPd，称为“逆白大衣性效应”；CBP升高，ABPd也升高，CBP略高于或接近ABPd；CBP升高，但ABPd正常，CBP明显高于ABPd，称为“白大衣性高血压”或“诊所高血压”。 判断高血压病情程度，预测高血压预后。 观察血压昼夜节律高血压患者血压昼夜节律有四种类型：正常昼夜节律型，即夜间睡眠时血压明显下降。昼夜节律减弱或消失型。夜间血压升高型。“嗜铬细胞瘤”型 (Example)。 评价降压药物疗效，无安慰剂效应，可简化高血压临床试验设计。 局限性：有限资料；干扰产生误差；无统一标准，用于临床价值受限；(Example) 部分地区不普及。,动态心电图临床应用,评定症状性质； 对发作性心律失常进行定性和定量分析； 对心肌缺血进行确认或定性定量分析； 评价抗心律失常药物效应； 评价窦房结功能； 评价起搏器功能； 预测恶性心律失常； 特殊行业体检； 进行心率变异性（HRV）、心室晚电位分析等； 科研方面的应用（生理、病生、时间生物学、流行病学、特殊疾病）。,心率和心律 变化,血压变化,心肌缺血,症状,事件,关系 某些特殊症状的诊断、特殊状态的研究等,HRV,临床研究应用价值,病例来源：某医院门诊。87岁，男性，临床诊断为（纯收缩期）高血压病，联合应用两类降血压药物“疗效不佳”，仍每日发作头晕、胸闷等症状。,临床研究案例1 谭学瑞,潘红星,李玉光.中华高血压杂志,2005,13(4):217-220,血压与心电图同步分析（无症状） （Time：17:30；BP：132/67mmHg；HR：64bpm；DP：8448）,血压与心电图同步分析（有症状） （Time：18:00；BP：114/68mmHg；HR：63bpm ；DP：7182 ）,血压与心电图同步分析（症状缓解） （Time：19:00；BP：121/68mmHg；HR：66bpm； DP：7986 ）,血压与心电图同步分析（有症状） （Time：21:00；BP：107/52mmHg；HR：60bpm； DP：6420 ）,血压与心电图同步分析（症状明显） （Time：22:00；BP：103/46mmHg；HR：58bpm；DP：5974 ）,血压与心电图同步分析（症状缓解） （Time：23:30；BP：123/48mmHg；HR：62bpm；DP：7626 ）,血压与心电图同步分析（睡眠中） （Time：5:00；BP：116/56mmHg；HR：58bpm；DP：6728）,1 应该重新理解和接受J型曲线的意义； 2 应该科学地理解“科研结果结论”（如：HOT研 究结论），忌盲从； 3 应该重视同步监测技术，特别是在特殊临床表 现的病人中主张应用； 4 在强调循证医学结论作为临床指南的同时，不 可偏废个体化检查、诊断和治疗策略，这需要 丰富的临床经验和科学辨证的临床思维。,思考,国家自然科学基金资助课题-（No.30671709；No.30771836),Healthy Adults (N=49) & Hypertensive Patients (N=82),临床研究案例2 Tan XR,Lv Y,Yang DZh,Chen XJ. Blood Pressure Monitoring 2008,13(4):211-217,FIGURE 1. Change of BP during sexual activity in healthy adults (N=49),Healthy Adults (N=49),FIGURE 2. Change of HR (bpm) during sexual activity in healthy adults (N=49),FIGURE 3. Change of DP during sexual activity in healthy adults (N=49),FIGURE 4. Change of SDNN during sexual activity in healthy adults (N=36),FIGURE 5. Change of LF/HF during sexual activity in healthy adults (N=25),FIGURE 1. Change of BP during sexual activity in hypertensive patients (N=82),Hypertensive Patients (N=82),FIGURE 2. Change of HR during sexual activity in hypertensive patients (N=82),FIGURE 3. Change of DP during sexual activity in hypertensive patients (N=82),FIGURE 4. Change of LF/HF during sexual activity in hypertensive patients (N=82),FIGURE 5. Change of SDNN during sexual activity in hypertensive patients (N=82),中国国家博士后科学基金资助课题-之血压部分（No.2002031278）,Hypertensive Patients (N=222，Males=113，Females=109),临床研究案例3 Tan XR,Li YG,Chen MZh. 2007,一部分为国际长城心脏病会议优秀论文,Males=113,Females=109,-30,-20,-10,0,10,20,30,11:00,11:30,12:00,12:30,13:00,Oclock,Mal