传染病流行病学-cdc

传染病流行病学,ShanXi Medical University Epidemiology Department DingLing Lecturer,Epidemiology of Infectious Disease,2,内容概要,传染病消长的历史回顾 传染病的发生现状 传染病的流行过程 传染病的流行特征 传染病的暴发调查 传染病的预防与控制,3,原始狩猎生活,土著群居生活,农耕生活,现代城市生活,4,瘟疫、战争、饥荒被称为人类历史悲剧的“三剑客”，它们常并驾齐驱，肆虐人间，不仅带给人类痛苦与恐慌，而且也导致社会的衰退甚至国家的消亡。,历史上，传染病对人类的杀伤远远超过了所有战争的总和。,传染病消长的历史回顾,5,全球 人类早期传染病是导致人类死亡的主要疾病 20世纪传染病死因构成比由19世纪的50%-60%下降至10%以下 我国 20世纪50年代初急性传染病死亡位居死因第二位 20世纪70年代已退出前十位死因,传染病危害人类主要历史事件,7,传染病消长的历史回顾,1347-1351年，欧洲黑死病流行，2400万人死亡。 18世纪，欧洲死于天花的人数占所有死亡的10%。 19世纪，全球传染病死亡人数占总死亡人数的50%60% 1900年，美国传染病死亡率为797/10万 1970年代后，传染病复燃和新生，发病或死亡明显回升。 1995年全球1700万人死于传染病，占死亡人数的32%。,8,1980年5月8日，WHO宣告：全世界消灭了天花。 1991-2002年，WHO宣布美洲、欧洲消灭了脊髓灰质炎。 WHO计划2005年全球将最终消灭脊髓灰质炎。20世纪末，有效控制了麻风、白喉、鼠疫等。 20世纪中、后期的全球传染病死亡率低于10%。,传染病消长的历史回顾,9,10,Leading infectious killers,全球传染病的流行现状,不同死因分布,11,Reporting data of legal infectious disease in China (1950-2003),1950-2003年全国法定报告传染病变化趋势,12,Major achievements of infectious diseases prevention and control till 1970s,Total morbidity decreasedTotal mortality decreasedFatality rate of the majority decreasedModes of Transmission changedLarge scale epidemics decreased,总的发病率降低 总的死亡率降低 大多数传染病病死率下降 不同传播途径疾病构成改变 大规模流行减少,全球传染病的主要防治成果,主要归功于预防接种、居住环境、饮用水、食品卫生、营养状况、卫生习惯、医疗条件、生产方式等的改变。,13,我国传染病防制取得的成就： 建国之初消灭了古典型霍乱 20世纪60年代消灭了天花、人间鼠疫 脊髓灰质炎现已基本消灭 麻疹、白喉、百日咳、破伤风等发病率明显下降 人口死因顺位由传染病为主转向心脑血管疾病、肿瘤和伤害为主 传染病防制仍然任重道远： 性病死灰复燃，感染性腹泻普遍存在 艾滋病发病与病毒感染人数呈几何级数增长 境外输入威胁存在,14,虽然由于广泛开展计划免疫和相应的预防措施，一些常见传染病的发病率和死亡率有所下降，但,在占世界人口约75%的发展中国家，传染病仍然是一个严重的公共卫生问题。,据WHO报告，对人类危害最严重的48种疾病中，40种是传染病和寄生虫病，占总发病人数的85%。,传染病防治形势依然严峻,15,20世纪70年代以后，由于各种自然因素和社会因素的影响，全球传染病发病率大幅度上升，传染病流行和爆发不断发生。,1995年全球死亡5 200万人中，1700万人死于传染病，占32%。,16,世界卫生组织前总干事中岛宏在 1996年世界卫生报告中惊呼：“我们正处于一场传染病全球危机的边缘。没有一个国家可以躲避这场危机！”1996年世界卫生日的主题：“全球警惕，采取行动，防范新出现的传染病。”,17,出现新的传染病,微生物的进化与变异（内因）人口特征及行为改变生态及环境变化国际旅行和商业活动公共卫生措施的削弱与失效,老的传染病重新出现,对传染病控制的关注和重视正在减少 传染病防治经费投入不足,传染病的发生现状,18,结核病 2004年全球新发肺结核病例890万人，死于肺结核的人数高达170万 我国现有活动性肺结核病人450万。每年新发现145万患者，死亡13万人,一九九三年WHO宣布结核病全球暴发,古老传染病的流行趋势,19,100-250/per 100 000,Distribution of Tuberculosis Worldwide（2000）,结核病的全球分布（2000）,20,霍乱 1961年由埃尔托型霍乱弧菌引起的大流行，波及五大洲140多个国家和地区，患者350万 1992年，印度和孟加拉国部分地区发病10余万 1997年起，霍乱在非洲大规模蔓延，乌干达报告病例11,335例，肯尼亚报告病例10,108例,1999年霍乱世界分布,21,2002莫桑比克霍乱流行,22,疟疾1997年就与厄尔尼诺现象一起造成150270万人死亡,23,新发传染病的流行趋势,艾滋病 疯牛病（新型克雅氏病） SARS 人感染禽流感,24,The HIV epidemic in the Worldwide (2005),全球艾滋病流行现状 (2005),艾滋病,25,1985-2009年全国历年报告HIV/AIDS变化趋势,2010年1-10月报告HIV/AIDS例数68733。,26,河南某村艾滋病病人-2003年,27,太原市艾滋病疫情形势,监测年份,HIV/AIDS报告病例数（人）,28,The Reported STD Cases in China,19852001年全国报告的STD发病率,29,疯牛病（新型克雅氏病）,人疯牛病起源于英国,30,SARS,31,我国SARS疫情统计 2003年6月确诊5327例，死亡48例,32,我国SARS疫情得到有效控制,33,人感染禽流感,34,2006年全球人禽流感病例分布图,（截至2006-8-24）,35,Dead cases (14),Survival Cases (7),Confirmed poultry H5N1 outbreak (45）,Sick or dead poultry affected area (9),2005-2006年中国人禽流感病例 （截至 2006-08-24）,China CDC,Data source：MoH, MoAChina CDC,13个省发生人间病例,36,3月24日，媒体报道,墨西哥及邻国美国的部分地区爆发一种被称之为“猪流感”的流感疫情 3月26日，WHO宣布:目前人感染猪流感疫情已构成了国际社会密切关注的严重突发公共卫生事件 4月25日WHO警告，墨西哥和美国发生的人感染猪流感疫情已构成“具有国际影响的公共卫生紧急事态” 4月27日晚，WHO将流感大流行警告级别从3级提高到4级 4月29日，WHO将全球流感大流行警戒等级提高到第5级 5月1日，中国将甲型H1N1纳入法定报告传染病，按照甲类管理 5月11日，四川省确诊我国内地首例甲型H1N1流感病例 6月11日，WHO已将流感大流行预警级别提至6级,2009年甲型H1N1流行状况,38,39,Source: CDC,甲型H1N1流感流行现状：全球,WHO把流感流行警戒级别从3级提高到6级。意味着21世纪的首次“流感大流行”已经到来！,40,我国传染病发病情况严峻,结核病 500万例 血吸虫病 100万例 艾滋病 100万例 乙型肝炎病毒携带者 1.2亿例 慢性乙型肝炎 3000万例,41,2009、2010、2011年我国法定报告传染病情况,42,2011年，全国共报告法定传染病发病6320099例，死亡15802人，报告发病率为471.33/10万,死亡率为1.18/10万。,甲类传染病发病25例，死亡1人 。乙类传染病除传染性非典型肺炎和白喉无发病、死亡报告外，其它共报告发病3237533例，死亡15263人,2011年我国法定报告传染病情况,43,当前传染病防治面临的挑战,危害严重 重治轻防，后果惨重 死灰复燃 新发传染病不断出现 生物恐怖威胁存在,Seriously burden of diseases Neglect of prevention ,the consequences of heavy The resurgence of relapse The new emerging infectious diseases Threat of bioterrorism,44,传染病(infectious disease)：传染病是指病原体通过感染的人、动物或储存宿主直接或间接地传播感染易感者。由传染性病原体及其毒性产物所致的一种疾病。,传染病流行病学基本原理和方法,45,感染谱（spectrum of infection）: 宿主对病原体传染过程反应的轻重程度的频率。,46,以隐性感染为主如：流脑、脊髓灰质炎、甲肝和乙脑等 以显性感染为主如：麻疹、水痘 大部分以死亡为结局如：狂犬病、艾滋病,47,传染病流行病学的作用：运用流行病学的调查研究方法，分析传 染病的流行特征，提出病因假设，制定针 对病原体、传播途径和易感者的预防策略 和措施，控制疾病在人群中的流行。,48,传染病流行过程病原体从已受感染者排出，经过一定的传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染，并不断发生、发展的过程。流行过程三环节传染源、传播途径和易感人群。三个环节相互依赖、相互联系，缺一不可。,49,传染病流行图,50,定义：体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物。病人病原携带者受感染的动物,传染源(source of infection),传染期(communicable period)的流行病学意义 是决定传染病病人隔离期限的重要依据。传染期的长短也可影响疾病的流行特征。,51,病人传染源,潜伏期(incubation period)：病原体侵入机体到最早临床症状出现的时段。 潜伏期的流行病学意义：判断感染时间用于追踪传染源和传播途径;确定接触者的留验、检疫和医学观察期限（潜伏期增加1-2天）；确定免疫接种时间（如麻疹潜伏期5天内效果佳）; 评价预防措施效果；揭示疾病的流行特征,麻疹水痘：病人唯一传染源、无病原携带状态。,52,临床症状期：出现疾病特异性症状和体征阶段 病人体内病原体数量多，临床症状又有利于病原体排出和传播 临床症状期的传染性最强，严格的隔离措施有助于限制病原体的播散,53,“伤寒玛丽” 本名叫玛丽梅伦(mary mallon)，1869年生于爱尔兰，15岁时移民美国。起初，她给人当女佣。后来，她发现自己很有烹调才能，于是转行当了厨师。 起因 1906年夏天，纽约的银行家华伦带着全家去长岛消夏，雇佣玛丽做厨师。8月底，华伦的一个女儿最先感染了伤寒。接着，华伦夫人、两个女佣、园丁和另一个女儿相继感染。他们消夏的房子住了11个人，就有6个人患病。 调查 玛丽此前7年的工作经历，发现7年中玛丽更换过7个工作地点，而每个工作地点都曾暴发过伤寒病，累计共有22个病例，其中1例死亡。,恢复期： 传染性逐步消失，但有些疾病仍有恢复期排菌如痢疾、伤寒等。,54,病原携带者(carrier),定义：没有任何临床症状而能排出病原体的人。(1) 潜伏期病原携带者：白喉、麻疹、流脑、伤寒(2) 恢复期病原携带者 ：伤寒、痢疾、白喉、乙肝 (3) “健康”病原携带者：乙肝、脊灰、乙脑病原携带者作为传染源的意义：取决于其排出的病原体量、携带病原体的时间长短、携带者的职业、社会活动范围、个人卫生习惯、环境卫生条件及防疫措施等。,55,受感染的动物,自然疫源性疾病：某些疾病的病原体在自然界中的动物间传播，在一定条件下可以传给人的一类人畜共患疾病(zoonosis)。动物作为传染源的意义：取决于人与受感染的动物接触的机会和密切程度，动物传染源的种类和密度，以及环境中是否有适宜该疾病传播的条件等。,56,传播途径,传播机制：病原体转移宿主的过程。 传播途径：病原体更换宿主，在外环境中所经历的全过程。,57,传播途径,经空气传播（飞沫、飞沫核和尘埃） 经水传播（饮水和疫水） 经食物传播 经接触传播 经节肢动物传播 经土壤传播 经血液传播 垂直传播,58,经空气传播传染病的流行特征 传播广泛，发病率高 冬春季节高发 少年儿童多见 在未经免疫预防的人群中，发病呈现周期性 居住拥挤和人口密度大的地区高发,59,病例分布与供水范围一致，有饮用同一水源史 除哺乳婴儿外，无职业、年龄及性别的差异 如水源经常受污染，则病例长期不断 停用污染水源或采取消毒、净化措施后，暴发或流行即可平息,经饮用水传播传染病的流行特征,60,病人有食用相同食物的历史，不进食者不发病 患者的潜伏期短，一次大量污染可致暴发流行 停止供应污染食物，暴发或流行即可平息,经食物传播传染病的流行特征,61,病人有接触疫水史发病有地区、季节、职业分布特点大量易感人群进入疫区，可引起暴发或流行加强个人防护、对疫水采取措施等可控制疾病的发生,经疫水传播传染病的流行特征,62,地区性 季节性 职业及年龄分布特点 一般无人与人之间的相互传播,经节肢动物传播传染病的流行特征,63,人群易感性,人群易感性(herd susceptibility)：人群作为整体对传染病易感染的程度。其易感性高低取决于该人群中易感个体所占的比例。群体免疫力(herd immunity)：人群对于传染病的侵入和传播的抵抗力，以群体中有免疫力人口占全人口的比例来反映。当人群中免疫个体足够多时，使易感者获得感染的概率非常低，可阻断传染病的流行。按国际惯例来讲，70%80%的人群具有抗体才称得上是有效的免疫屏障。,64,影响人群易感性的主要因素,易感性升高的因素：(1) 新生儿增加：母体抗体消失，获得性免疫尚未形成(2) 易感人口迁入：缺乏免疫力的非流行区居民进入。(3) 免疫力自然消退：人群的免疫水平随时间逐渐消退(4) 免疫人口死亡：免疫人口死亡。（5）病原体的变异。易感性降低的因素：(1) 计划免疫：预防接种降低人群易感性。(2) 传染病流行：一次流行后，部分人感染获得免疫 （3）隐性感染。,65,1生物因素(1)生物体的遗传变异，导致新病原体的出现。(2)人类宿主机体状态改变，导致原本不致病的生物体成为病原体。,传染病流行的影响因素,66,2社会因素(1)人类的活动范围日益扩大，导致与环境生物接触的广度和频率增高。如旅游、探险、生产、科学考察等。(2)人类居住环境的改变或对环境资源的利用和掠夺，导致生物宿主的改变或使病原生物易于传给人类。,67,3自然因素(1)自然灾害导致环境改变，生物群落的变异。如火山爆发、水灾/森林火灾等。(2)人类对环境的改造或破坏。如矿山开采，核电泄漏等导致环境污染与环境恶化。,68,4人类与科学技术进步(1)技术的进步使我们有能力在短期内发现并鉴定出各种生物体。比如，既往人类从发现某种疾病到分离鉴定其病原体需要少者2-3年，如艾滋病，多者几十年。而目前仅需要几个月或更快，如SARS仅两个月。(2)人类的进步，使健康更加成为时尚。由于人们对消除健康威胁的新要求，使科学工作者在传染病，尤其是新传染病的研究方面投入更大力量。,69,由活的病原微生物引起的。 有传染性、可以传播。 传染病的发生需经过一定的潜伏期。 具有一定的流行病学特性：流行性、季节性、地方性和周期性。 人体感染传染病后，能产生针对病原体及其产物的特异性免疫。,传染病的特点,传染病的流行特征（1）,1.发病急，出现的速度惊人，常形成暴发或流行：如O139霍乱、SARS等。 2.危害的程度严重：如HIV、O157、O139等。 3.病原体致病力强：1)毒素分泌增加：如霍乱弧菌毒力基因扩增。2) 侵袭力增加：如痢疾杆菌、大肠杆菌等获得侵 袭因子基因。3) 定居能力增加：如粘附因子、菌毛等基因表达的变化。4）耐药性改变：敏感耐药； 耐单药耐多药,4.抗原性改变1)人群免疫力缺乏，导致疾病流行甚至大流行，如：流感病毒变异、霍乱弧菌血清型变异等。2)疫苗保护力下降，导致免疫接种效力低下。3)病原检测诊断困难：容易出现漏诊、误诊。4)生物恐怖：传统病原体、基因工程菌,传染病的流行特征（2）,5.传染源特点1)发病谱的改变：如伤寒轻型和非典型病例占60-80%。,传染病的流行特征（3）,2）传染源的流动性：交通、生活方式(旅游)快、远、广,6.传播途径特点波散的快速性：交通运输业的发达。途径的多样性：社会交往、经济交流、旅游、饮食改变等。传播无边界性：划定传播区域极其困难。,传染病的流行特征（4）,7.易感人群特点1)人口流动：免疫接种工作面临挑战、易感人口变化迅速。2)基础免疫水平下降：免疫接种效果不佳。,传染病的流行特征（5）,75,8.社会因素特点1)经济体制的变化：在新旧体制交替的过程中，必然影响传染病防治工作的效率。2)行为生活方式：饮食谱、饮食方式、旅游、探险等。,传染病的流行特征（6）,9.自然因素特点1)环境污染：生物变异加快、人群免疫水平下降等。2)环境破坏和自然灾害。,76,疾病暴发通常起初原因不明且发展迅速，欲对其进行有效的控制需要获得及时、真实和足够的资料。,传染病的暴发调查,77,暴发调查的概念,暴发调查(outbreak investigation)是指对集体单位或某一地区在较短时间内集中发生许多同类病人时所进行的调查。,78,谁(who)?什么时候(when)?发生了什么(what)?发生在什么地方(where)?为什么发生(why)?怎么办(how)?,79,疾病暴发的特点,时间较短单位集中或地区分布集中病人相对较多症状相似病人的菌型一致,暴发调查的目的,查明疾病暴发的原因 及时采取有效措施迅速扑灭疫情， 总结经验教训，防止类似事件再次发生。,80,暴发调查的一般程序和步骤,81,初步调查,1核实诊断：临床症状和流行病学资料 2. 了解疾病发生的概况 3. 病例及相关资料的收集：时间、地区、人群 4. 初步判断，提出假设 5采取措施：边调查边采取,82,深入调查,1一般资料的收集和调查 2. 暴露日期确定、平均潜伏期计算 3暴发因素判断 4. 现场观察 5采集标本进行实验室检测 ：,描述性研究：现况调查 病例-对照研究 回顾性队列研究 个案调查,调查方法,83,资料整理,临床表现：各临床症状和体征出现的百分比 流行特征：三间分布的统计和描述。 时间分布：绘制疾病暴发的时间分布图（线图或直方图），表示暴发的开始、高峰、终止的整个时间动态过程。 地区分布：按病例的不同单位进行统计，计算罹患率。也可绘制标点地图。 人群分布：病例按年龄、性别、职业等分组，计算罹患率。,84,流行因素：整理与本次暴发有关的因素。 检验结果：病原体种类和型号。 计算罹患率：总罹患率。 计算平均潜伏期：正态分布资料 算术平均数偏态分布资料 中位数资料不明确 中位数 推算共同暴露时间:,85,资料分析,(一) 确定诊断依据：临床特点：潜伏期、症状体征、病程流行特征：三间分布检验结果,(二) 推断暴发性质和类型,86,1同源暴发：包括共同传播媒介和共同暴露，是指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源（污染载体）所引起的流行。 可有一次暴露，也可多次暴露。,2连续传播性流行：病原体在外环境中不断转移宿主所致。暴发时流行曲线可单峰（峰宽），也可多峰，病例在单位内分布不均匀，有家庭或班组聚集性，呈辐射状分布等。,3混合型：以上两型的结合。混合传播时流行曲线上往往出现“拖尾现象”。,87,(三) 传播途径的分析和判断,(1) 分析流行特征 (2) 确定传播因素 (3) 确定共同暴露时间 (4) 确定污染原因 (5) 实验室检查,88,采取措施，评价措施效果,(一) 采取措施的时间 措施采取应在疫情高峰之前。 (二) 对措施效果的判断标准采取措施后经过最长潜伏期，不再发生新病例，或经过一个常见潜伏期后疫情下降，可认为防疫措施有效。,89,总 结 报 告,报告内容：本次暴发的经过，调查结果及暴发原因；采取的措施及其效果；应吸取的经验教训；对今后预防类似事件的建议等。,90,暴发事件调查实例,上海市甲型病毒性肝炎爆发调查,案例,91,1988年1月中旬上海市突然发生大批症状相似的病人，大部分患者起病急骤，一般先有发热、乏力，继而有纳差、恶性、呕吐、腹胀。由于疫情来势凶猛，一时间引起了人们的极大恐慌。面对这一突发事件，究竟应如何在紧急应对处置的同时展开调查？病因又是如何被查明？,案例,92,1、核实疫情和病原鉴定,1月19日报告134例，于18日相比（ 73例）增加83.6%；与去年同期相比（1987年1月19日仅49例），增加了173.5%； 病房和门诊肝炎病人明显增多，出现床位紧缺现象； 1月23日，报告1441例新发病例，是往年流行高峰日发病例数的4倍 实验室检查表明92.4%的患者血清谷丙转氨酶大于1000 U 3 029名患者中，95.5%抗HAV-IgM阳性，发病一周后甲肝抗原检出率为68.2% 。,案例,93,上海市1988年13月急性肝炎发病动态曲线图,案例,94,2、原因分析和成因调查,流行特征调查空间分布调查时间分布调查人间分布调查,案例,95,爆发原因分析水源因素调查食源因素调查,案例,96,成因调查毛蚶来源调查污染原因调查,案例,97,3、死亡统计和远期观察,病死率为0.015%，低于国外报道；患者主要死于并发症或合并症，其中有1/3死亡患者合并慢性乙型肝炎；对1 075例确诊病例进行为期5年的随访，证明了甲肝预后良好，无远期后遗症。,案例,98,4、卫生服务利用评估,为了解爆发期间甲肝病人的卫生服务利用情况，评价各级医疗机构的应急反应能力，抽样调查了666名甲肝病人对门诊、隔离和康复等卫生服务的利用。结果暴露了卫生服务资源相对匮乏和卫生资源配置不合理等问题。,案例,99,策略措施,传染病的预防和控制 Prevention and control of infectious diseases,100,一、策略,预防为主 加强健康教育 加强人群免疫 改善卫生条件,健康教育,预防接种,改水改厕,101,加强传染病的监测 常规报告监测甲（2）、乙（26）、丙（11）三类共39种 哨点监测 艾滋病、流感监测哨点 慢性病监测哨点,102,传染病的全球化控制 1980年消灭天花 1988年启动消灭脊髓灰质炎行动 2001年发起终止结核病活动,103,（二）日常措施,传染病报告 针对传染源、传播途径 易感人群的多种措施,104,传染病报告 报告种类 甲、乙、丙三类，共39种 报告原则 执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员和采供血机构人员，按属地管理的原则，按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。,105,中华人民共和国传染病防治法（简称传染病防治法）规定的传染病分为甲类、乙类和丙类，共三类39种。 甲类2种，包括：鼠疫、霍乱。 乙类传染病26种，包括传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出雪热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、碳疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜、百日咳、白喉、新生破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、钩端螺旋体病、雪吸虫病、疟疾。 丙类传染病11种，包括：流行性感冒（简称流感）、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑诊伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。,106,网络直报 甲类和乙类(艾滋病、肺炭疽病人、非典、脊髓灰质炎、禽流感和疑似传染病病人) ：于2小时内向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报告卡。 乙丙类：病人、病原携带者和疑传染病病人时，应当在24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。,107,针对传染源的措施 对病人的措施 早发现 早诊断 早报告 早隔离 早治疗,108,对病原携带者的措施 措施登记管理随访期限至其病原体检查2-3次阴性,109,对接触者的措施 措施留检医学观察应急接种和药物预防 检疫期 最后接触日至该病的最长潜伏期,病人被隔离,医学观察,110,对动物传染源的措施 彻底消灭 捕杀、焚烧或深埋 隔离治疗 预防接种和检疫,深埋受感染的动物,111,针对传播途径的措施 消毒 用化学、物理、生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物的一种措施 预防性消毒 疫源地消毒,压力蒸汽灭菌（物理）,紫外线消毒,含氯消毒剂（化学）,112,预防性消毒对可能受到病原微生物污染的场所和物品