作业场所职业病危害申报表新

1作业场所职业病危害申报表申报单位（盖章） 申报日期 国家安全生产监督管理总局 制订申报登记号： 年度第 号申报日期： 年 月 日2作业场所职业危害申报表填报须知一、根据 中华人民共和国职业病防治法 和作业场所职业危害申报管理办法 （国家安监总局 27 号令）之规定，凡新建、扩建、改建、技术改造和技术引进项目作业场所可能产生职业病危害的用人单位，以及已建而未填报的，应填报本表进行申报。申报后因采用的技术工艺材料等的变更导致所申报的职业病危害因素及其相关内容发生变化的，应向原申报机关进行变更申报。二、对于上述项目，用人单位应在开工前找具有资质的职业卫生技术服务机构作职业病预评价报告，同时参考添写申报表后一同返回；已有职业病预评价报告、职业病危害控制效果评价报告的相同项目，执原件到到经贸发展局安监处备案。三、作业场所职业危害申报采取电子和纸质文本两种方式。生产经营单位登陆中国安全生产科学研究院网站，通过“作业场所职业危害申报与备案管理系统”进行电子数据申报，经当地安监部门审核通过以后，企业在网上打印作业场所职业危害申报表并加盖公章，由生产经营单位主要负责人签字后，连同有关资料一并上报所在地安监部门，领取申报回执。纸质和电子版可从高新区管委会政务服务中心经贸发展局窗口领取。作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件内容应真实、完整、准确。四、办理申报及咨询成都高新区经贸发展局安监处联系人：唐志宏 电话：853393123一、 申报单位基本情况单位名称 建厂时间单位注册地址 邮政编码作业场所地址 邮政编码法定代表人 联系电话 行业分类企业上属 企业年度 总产值 资产总值职业卫生管理机构职业卫生负责人 联系电话 职业卫生管理人数填报类别 第一次申 报 变更原因在岗工人总数 其中 女工人数： 农民工人数：危害接触总人数 其中 女工人数： 农民工人数：职业病累计人数新增职业病人数疑似职业病人数职业危害岗前体检人数岗位体检人数 离岗体检人数申报人 联系电话 接触职业病危害因 素女工人数填报日期 备案号4二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料 主要中间品 主要产品、副产品名称 年用量 单位 名称 年产量 单位 名称 年产量 单位注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y） 、吨/ 年（t/y）或立方米/年（m 3/y） ； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。5三、申报单位的主要生产场所流程序号 作业场所名称 本场所工艺介绍6四、作业场所职业病危害因素汇总表接触人数序号职业病危害因素名称作业场所名称职业病危害因素来源设备状态操作方式是否隔离 总人数 女工数 农民工数作业场所浓（强）度 工程防护设施 个体防护用品12345678910职业病危害因素检测机构 检测日期 年 月 日7五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表接触职业病危害人数序号职业病危害因素总人数职业卫生培训人数 体检人数 职业病人数 调离岗位人数123456789培训机构 培训日期体检机构 体检日期作业场所职业病危害申报回执申报登记号：(高新区)安职申(2 010)第 107 号四川新力光源有限公司： 你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料齐全，本机关现已查收，如您单位的相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。申报人（签字）： 联系方式： 安全生产监督管理部门 （盖章）经办人：年 月 日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。作业场所职业病危害申报回执申报登记号：(高新区)安职申(2 010)第 107 号四川新力光源有限公司： 你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料齐全，本机关现已查收，如您单位的相关申报内