股骨颈骨折手术治疗的器械选择-苏州大学附属瑞华医院脊柱下肢外科：刘德俊-副本

股骨颈骨折手术治疗的器械选择

(Apparatusoffemoralneckfracture)苏州大学附属瑞华医院脊柱下肢外科刘德俊定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1，常见，约3.58%2，老年，尤以女性较多（骨质疏松)3，不愈合率10％－20％（剪力较大)，坏死率20％－40％（血供不良)老年人:多为间接暴力引起——低能量损伤。青壮年:则由直接暴力致伤——高能量损伤。

110°~140°,平均127°

。>140°髋外翻<110°髋内翻Anatomy颈干角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角前倾角股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为12°~15°Anatomy①小凹动脉:闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20②股骨干滋养动脉升支③关节囊外动脉环:旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，2/3－4/5Anatomy股骨头的血供股骨头的血供Anatomy旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面,因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。

按骨折部位头下型经颈型基底型骨折类型及移位骨折线越接近于股骨头,骨折近端血供越差,发生股骨头却学坏死的可能性也越大按X线表现（Pauwels分类)骨折线与双侧髂嵴连线（水平线)所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。

骨折类型及移位按X线表现外展型:Pauwels角<30°稳定中间型:30°<Pauwels角<50°内收型:Pauwels角>50°不稳定骨折类型及移位按移位程度（Garden分类)按移位程度:Ⅰ型:不完全骨折

Ⅱ型:完全骨折，无移位Ⅲ型:完全骨折，部分移位Ⅳ型:完全骨折，完全移位骨折类型及移位临床表现及诊断病史:外伤史

体征:

1.畸形:外旋畸形45°～60°。

2.疼痛:局部压痛，轴向叩击痛阳性。3.患肢短缩:大转子上移患肢短缩Bryant三角底边缩短

（平卧位)股骨大转子顶端在Nelaton线之上

（侧卧位)影像学检查X片:骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI:隐匿性骨折老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。X片:股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI:股骨颈线性信号减弱诊断:股骨颈骨折FemoralNeckFracture与转子间骨折的鉴别股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度45°～60°

90°局部肿胀常无明显肿胀肿胀明显瘀斑少见瘀斑常见瘀斑治疗治疗方案选择取决于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年龄四、治疗方法⑶内外用药,以提高愈合率,降低坏死率。

⑵固定器细小可靠，早期活动;⑴采用简单易行，损伤轻微方法;2.治疗原则:1.治疗时机:早期治疗，有利于尽快恢复骨折后

血管扭曲、受压或痉挛。

㈠治疗思路EXITNEXTBACK保守治疗：无明显移位的外展"嵌插”型骨折或患者

不能耐受手术牵引或防旋鞋:卧床8~12周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。

保守治疗骨折在早期有移位的可能,需定期复查床旁X片,如骨折有移位,股骨头缺血坏死的危险性随之增加,需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术,内固定治疗,特别是年轻病人和活动较多的老年人。保守治疗期间注意患者的护理,预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。

手术治疗:移位不稳定骨折内固定:全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者人工关节置换术:>65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者人工关节置换术

老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换⒊60岁以上的头下型骨折、陈旧性骨折可考虑行人工股骨头置换术。Plus人工股骨头双动头珍珠面标准柄人工关节置换术后片EXITNEXTBACK人工股骨头置换(半髋关节)人工全髋关节置换（全髋关节)保头治疗近年来青壮年股骨颈骨折多发患者要求保头治疗愿望强烈内固定种类繁多:可归纳为三类自从Langenback（1950)首创内固定治疗股骨颈骨折至今已有近百种内固定器械相继应用种类如此之多，说明没有哪一种都不是最好各自生物力学特点各有不同，有的已经淘汰何种内固定器材适合什么类型的骨折我们一直在探索.......该如何选择内固定器械?结合各种内固定的生物力学特点分类介绍股骨颈骨折内固定分类单钉固定类

多针固定类

钉板结合类

单钉固定类

可分为无螺纹钉类加压螺纹钉类无螺纹单钉类以三翼钉为代表是治疗股骨颈骨折的一种传统方法它具有较强的抗压抗张能力现在很少使用三翼钉无螺纹,不能有效地抗旋转载荷时骨折断端分离和影响血供不能有效的加压稳定作用。固定强度、刚度虽大,对血运破坏严重,应力遮挡大,影响愈合。

胡清潭认为:三翼钉击入时对周围骨质损伤大两侧迅速受压缩或翼刃切割,是导致手术后松动的根源。它没有加压作用击入时反会造成骨折线分离易引起骨不连

加压螺纹钉类最常用的为AO松质骨螺丝钉。该钉一般直径粗、螺纹深、抓持力强有助于早期负重,其抗压、抗张程度均较好随着螺纹的旋进,增加了骨折端的压力使之更紧密的对位而促进愈合螺纹部通过骨折线后,能使骨折断端靠拢,挤压达到一个嵌插稳定的位置使骨折两端接触面积大,抗剪力好。

从手术操作看螺丝钉是钻孔拧入,并非锤入避免了骨折断端的间接分离当术后骨折断端吸收而产生间隙时钉的无纹部分可向外滑动,使间隙消失保持骨折断端的紧密接触。此类固定器为单一固定,不能有效地抗旋转现在使用三钉固定,可有效抗旋转多针固定类

数量不等一般以三枚为多。主张低角度进针（针与上方股骨干成135°－150°)有利于加压且增加抗剪力多针固定布局合理，内固定强，操作方便，可经皮穿针减少损伤和感染机会

多针在抗分离上比加压钉、三翼钉差在抗错位、抗旋转强度上则较好综合上来,多针固定为较好的方法但是,针的直径细,无螺纹把持不能较大的载荷且多针固定各自独立,易于游走

空心加压螺纹钉随着生物力学的发展多枚加压螺纹钉内固定祢补改善了多针固定的不足。对骨折断端起到强大的加压作用,使骨折断端嵌插紧密,很有利于骨折的愈合。80年,Ao学会研究出的空心加压螺纹钉更使骨折的愈合率明显提高。

钉板结合类

由固定钉与一带柄的套筒两部分组成固定钉可在套筒内滑动当骨折有吸收时,钉则向套筒内滑动缩短,以保持骨折端的紧密接触且术后早期负重可使骨折端更紧密的嵌插,有利于愈合。

钉板结合类

广泛应用的有DHS使用DHS时,套筒的长度不能超过骨折线,并有足够的滑行余地否则会阻止骨折端的嵌插亦需注意钉端勿穿透软骨下致密层钉板结合类内固定器抗压、抗张程度较好但该钉为单一固定，抗扭转较差同时创伤也大，有可能损伤股骨头残存血供。Gurtler认为该钉钉的致命缺点在于:它无抗旋转功能。

内固定:

C型臂X光机下,采用牵引闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位,证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。

1,滑动式内固定

2,加压式内固定内固定滑动式内固定:固定钉可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃钉破坏血运

头坏死无加压作用

骨不连内固定加压式内固定

固定牢靠,减少对周围软组织的损伤,减少对股骨头血供的破坏。

滑动加压螺钉(DHS)加压式内固定加压式内固定空心加压螺钉内固定稳定性好抗旋转强可以滑动加压缩小骨折线促进骨折愈合可导致股骨颈短缩双头加压螺纹钉稳定性好抗旋转强可以预防股骨颈短缩不可以滑动加压不能缩小骨折线影响骨折愈合双头加压螺纹钉加压螺钉内固定模型图加压螺钉内固定模型图EXITNEXTBACK双头加压螺纹钉:愈合病例GardenⅢ股骨颈骨折术前开放复位内固定术后一周X线片EXITNEXTBACK双头加压螺纹钉:不愈合病例

闭合复位双头加压钉固定+髂骨瓣移植术后2天术前髂骨瓣双头加压钉固定+髂骨瓣移植术后正位取骨瓣处双头加压螺纹钉:不愈合病例术后1月术后一月不愈合病例术后三月正位术后三月蛙位不愈合病例股骨颈为短缩未旋转移位骨折线清晰骨折线增宽无骨痂生长怎么办?再次开放手术+髂骨瓣移植术后五月不愈合病例二次髂骨瓣移植术后二次髂骨瓣移植术后一月为何不愈?第一次采用双头加压钉不能滑动加压采用开放骨折复位髂骨瓣移植对头颈部血供破坏发现愈合不良,未积极采取干预措施可置换为普通加压螺钉消极等待明显不愈再

手术能否愈合?第二次采用双头加压钉不能滑动加压采用开放骨折复位髂骨瓣移植对头颈部血供破坏未置换为普通加压螺钉是否能够愈合,有待观察对于26岁的患者,如果内固定选择合适愈合的可能性大植骨＋内固定开放内固定:内固定位置正确，骨折端对合理想，且可在术中进行植骨，期望提高骨折愈合率固定骨折同时植骨:①游离植骨②带蒂植骨:缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。开放骨移植术，对血供破坏较大，内固定选择不恰当，开放植骨对骨折愈合是雪上加霜锁定钉板系统锁定钉板系统:设计初衷保障空心螺钉品形固定增加稳定性防旋转性能强钉板锁定、板与股骨锁定，可预防颈短缩不能滑动加压这是骨折愈合所必须的是要坚强固定防短缩还是要骨折愈合?弄巧成拙要坚强固定防短缩还是要骨折愈合?最理想的治疗股骨颈骨折的器械稳定性好防旋转性能强可预防颈短缩可滑动加压,促进骨折愈合治疗股骨颈骨折的内固定器械还有待更加完善,有待开发研究总结

股骨颈骨折是一种较难愈合的骨折,有关其治疗还有很多工作有待研究和探索。三空心加压钉呈倒品形立体植入股骨颈内,与股骨的主应力方向一置,在股骨颈中各起着相同的负重作用,符合生物力学规律,对股骨血运破坏小,为目前为止最好的固定方法。选