中国逆行胰胆管造影（ERCP）指南2025版

中国逆行胰胆管造影（ERCP）指南2025版一、ERCP适应证与禁忌证更新（一）适应证分级本指南依据临床证据等级将ERCP适应证分为I级推荐（强烈推荐，高/中等质量证据）、II级推荐（条件推荐，低/极低质量证据），具体分类如下：1.胆胰疾病诊断性ERCPI级推荐：磁共振胰胆管造影（MRCP）/超声内镜（EUS）无法明确诊断的胆管/胰管狭窄、原因不明的梗阻性黄疸、疑似胆胰合流异常（PBM）、复发性胰腺炎病因未明。研究数据显示，对于直径<5mm的胆管微结石，MRCP敏感度仅为68%~78%，ERCP联合胆管腔内超声（IDUS）敏感度可达92%~98%，适用于影像学阴性但高度可疑微结石的病例。II级推荐：疑似遗传性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎（AIP）需要获得细胞学/组织学标本、胰胆管术后随访评估。2.胆胰疾病治疗性ERCP胆管疾病：I级推荐：胆总管结石（直径<2cm，结石数量≤3枚首选ERCP取石；直径>2cm或多发结石可分期取石联合胆道支架引流）、恶性胆管梗阻（减黄引流，术前减黄仅推荐用于胆红素>250μmol/L、合并胆管炎、拟行新辅助治疗的患者，数据显示术前提前减黄可降低术后肝衰竭发生率12%~18%）、良性胆管狭窄（术后吻合口狭窄首选内镜扩张联合支架置入）、急性胆管炎（胆道引流，脓毒症休克患者应在12小时内完成引流，可降低病死率30%以上）、胆瘘。胰腺疾病：I级推荐：急性胆源性胰腺炎（合并胆管炎/持续梗阻性黄疸应在24~48小时内行ERCP，无合并症不推荐急诊ERCP）、胰腺假性囊肿（与胰管相通的囊肿引流）、恶性/良性胰管梗阻引流、胰瘘。II级推荐：慢性胰腺炎疼痛、胰管结石。其他：I级推荐：内镜下鼻胆管引流（ENBD）/塑料支架（plasticstent,PS）/全覆膜自膨式金属支架（fcSEMS）置入、乳头括约肌切开术（EST）、乳头括约肌气囊扩张术（EPBD）、取石术、碎石术。（二）禁忌证更新1.绝对禁忌证：严重心肺功能不全无法耐受操作、未纠正的严重凝血功能障碍（INR>3.0，血小板计数<30×10^9/L且无法纠正）、可疑脏器穿孔、急性腹膜炎。2.相对禁忌证：严重食管胃底静脉曲张（预估插管风险极高）、重度食管狭窄/胃流出道梗阻无法进镜、慢性胰腺炎胰腺体尾部巨大囊肿无法建立通路、妊娠（仅可在挽救生命时进行）。对比2018版指南，本指南将“凝血功能异常”的阈值调整为符合当前围手术期凝血管理标准，INR<1.5可安全操作，INR1.5~3.0可根据出血风险个体化评估，无需强行纠正至正常范围。二、术前评估与准备（一）风险分层评估1.出血风险分层：高出血风险包括：凝血功能异常（INR>1.5，PLT<50×10^9/L）、既往EST出血史、肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、正在抗凝治疗、乳头位于憩室内、术中预计行EST。低出血风险：仅行诊断性造影、胰管支架置入、单纯EPBD。2.穿孔风险分层：高穿孔风险包括：胆道下段解剖结构异常（乳头憩室内、憩室旁乳头、PBM）、既往消化道手术（BillrothII式胃切除术、Roux-en-Y吻合）、操作困难（插管时间>15分钟）、合并十二指肠乳头癌。临床研究显示，高风险组ERCP相关穿孔发生率为2.1%，显著高于低风险组的0.2%，术前分层可指导操作预案制定。3.术后胰腺炎（PEP）风险分层：高风险因素：年龄<50岁、既往PEP史、Oddi括约肌功能障碍（SOD）、胰管插管≥3次、胰管造影、预切开操作、操作时间>30分钟。符合≥2项高风险因素归为PEP高风险人群，发生率可达10%~18%，需常规采取预防措施。（二）术前准备规范1.凝血管理：对于接受抗血小板治疗的患者：单纯阿司匹林不推荐术前停药，氯吡格雷需停药5~7天，高血栓风险患者可予桥接治疗；对于接受华法林治疗的患者，高出血风险操作INR需控制在<1.5，低出血风险操作INR≤2.5可安全进行；直接口服抗凝药（DOACs）术前12~24小时停药，操作后12~24小时可恢复使用，该方案较持续用药可降低出血风险11%。2.抗菌药物预防：不推荐常规术前预防性使用抗菌药物，下列情况推荐使用：免疫功能抑制、恶性胆道梗阻拟置入支架、肝硬化门静脉高压、高龄（>75岁）、胆道引流不畅、糖尿病血糖控制不佳。推荐方案：头孢哌酮舒巴坦1.5g术前30分钟静脉滴注，或哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注。对于胆道完全梗阻胆红素>200μmol/L的患者，术后需持续用药至引流充分。3.知情同意：需明确告知患者操作目的、风险（出血、穿孔、PEP、感染、死亡，总体严重并发症发生率约1.2%，死亡率约0.1%）、替代方案（EUS、PTCD、外科手术），签署知情同意书。4.胃肠道准备：操作前禁食≥6小时，禁水≥2小时，胃流出道梗阻患者需延长禁食时间至12~24小时，必要时术前洗胃。不推荐常规使用肠道清洁剂。三、操作技术规范（一）插管技术1.标准插管：首选造影导管联合亲水导丝进行插管，导丝优先进入目标管腔，导管跟进后造影。本指南推荐常规使用导丝引导插管，对比传统造影引导插管，导丝引导可降低PEP发生率30%，提高首次插管成功率至90%以上。2.困难插管处理：常规插管尝试10分钟仍未成功或胰管误插≥3次定义为困难插管，发生率约8%~15%。推荐采取以下策略：①双导丝技术：保留胰管导丝后再次尝试胆管插管，成功率约60%~75%；②经胰管预切开（胰管括约肌切开术）：适用于胰管误插后胆管仍无法进入的病例，对比乳头预切开可降低PEP发生率；③经乳头针刀预切开：由经验丰富的术者操作，并发症发生率约2%~4%，不推荐初学者常规使用。对于Roux-en-Y吻合、BillrothII式胃切除术后等解剖结构改变的病例，推荐使用小肠镜辅助ERCP，插管成功率可达85%~92%，有条件的单位可开展EUS引导下顺行胆管造影辅助ERCP，成功率约90%。（二）括约肌切开与扩张技术1.EST适应证：胆管结石、需要胰/胆管引流的良恶性梗阻、乳头开口狭窄。EST大小根据结石大小、胆管直径调整：结石直径<1cm行中小切开（<1cm），结石直径>1cm行大切开（≥1.5cm）。研究显示，中小切开EST术后出血发生率为0.5%~1.2%，显著低于大切开的2.1%~3.5%，应避免不必要的大切开。2.EPBD与EST联合扩张：对于凝血功能异常、乳头憩室、胆管不扩张的病例，推荐单纯EPBD（气囊直径8~10mm，维持30~60秒），可保留Oddi括约肌功能，降低远期结石复发率。对于直径>1cm的结石，推荐EST联合大气囊扩张（EPBD，直径12~15mm），对比单纯EST可降低机械碎石使用率15%~20%，不增加出血与PEP风险。（三）取石与碎石技术1.取石篮取石：对于直径<1cm的结石，常规使用取石网篮取石，首次取石成功率可达90%以上。对于直径1~2cm的结石，若EST+EPBD后无法取出，推荐联合机械碎石。2.碎石技术：机械碎石适用于直径>2cm的结石，单次碎石成功率约85%；对于机械碎石失败的巨大结石、嵌顿结石，推荐体外冲击波碎石（ESWL）或腔内激光碎石/液电碎石，腔内激光碎石成功率可达95%以上，安全性优于液电碎石。本指南推荐对于直径>3cm的结石，可采取分期取石，先行胆道支架置入，1~3个月后再次取石，可降低操作难度与并发症发生率。3.残余结石处理：术后造影证实残余结石直径<5mm，可术后1~3个月复查再次取石；若患者合并胆管炎风险，可留置ENBD后择期操作。（四）支架置入技术1.良性病变：良性胆管狭窄推荐使用fcSEMS，对比塑料支架，fcSEMS通畅率可达85%（12个月），高于塑料支架的60%，移除成功率可达95%以上，无需多次更换支架。良性胰管狭窄推荐使用塑料支架，每3~6个月更换，对于狭窄复发的病例可尝试多支架置入。胰腺假性囊肿引流推荐使用双猪尾塑料支架或fcSEMS，支架直径推荐10Fr。2.恶性病变：不可切除的恶性胆管梗阻，远端胆管梗阻首选fcSEMS，中位通畅时间为8~12个月，优于塑料支架的3~4个月；肝门部胆管梗阻BismuthII型及以上推荐多支架置入，单侧引流与双侧引流的生存期无显著差异，优先选择狭窄侧单支引流可缩短操作时间，对于引流范围不足50%肝脏体积的病例推荐双侧引流。恶性胰管梗阻推荐塑料支架置入，每3~6个月更换。3.ENBD与塑料支架的选择：急性胆管炎、胆瘘、术前减黄推荐ENBD，便于术后观察引流液、造影复查，缺点为丢失体液、护理不便，对于不耐受鼻导管的患者可选择塑料支架内引流。四、并发症预防与处理（一）术后胰腺炎（PEP）PEP定义：ERCP术后出现持续性腹痛，伴血清淀粉酶升高≥3倍正常值上限，且需要住院或延长住院时间，轻度PEP为住院时间≤3天，中度为4~10天，重度为>10天或出现坏死/假性囊肿/需要干预。预防推荐：①高风险患者常规放置胰管塑料支架（5~7Fr，支架长度3~5cm），可降低PEP发生率60%~70%，支架可在2~4周后取出，若无症状也可待其自然排出；②术前30分钟直肠给予双氯芬酸钠100mg，无论是否放置胰管支架，均可进一步降低PEP发生率约30%，对于非甾体类抗炎药禁忌的患者可改用静脉输注生长抑素（250μg负荷量后250μg/h维持12小时）；③避免不必要的胰管造影，减少胰管插管次数。处理原则：轻度PEP予以禁食、抑酸、抑制胰酶分泌、补液镇痛对症处理，多数3~5天可缓解；中度PEP需要维持水电解质平衡，抗感染；重度PEP出现坏死感染、胰腺假性囊肿、腹腔间隔室综合征需要介入或外科干预。PEP总体病死率<1%，重度PEP病死率约5%~10%。（二）出血ERCP相关出血分为即刻出血（操作中发生）与迟发出血（术后24小时~14天发生），EST后出血发生率约1%~3%。预防推荐：高出血风险患者操作中可在乳头局部注射1:10000肾上腺素，术后预防性使用质子泵抑制剂（PPI），对于INR1.5~2.5的患者可操作前输注新鲜冰冻血浆纠正凝血。处理原则：即刻轻度出血可局部喷洒去甲肾上腺素冰盐水、注射肾上腺素止血，多数可成功；重度出血可采用内镜下止血夹夹闭、氩离子凝固术止血，止血失败可行数字减影血管造影（DSA）栓塞治疗，仅少数需要外科手术。迟发出血多数可经内镜或栓塞止血成功，总体病死率约0.1%。（三）穿孔ERCP相关穿孔分为：乳头周围穿孔、导丝穿孔、镜身导致消化道穿孔，总发生率约0.3%~0.8%，BillrothII式术后发生率升高至1.5%~2%。预防推荐：解剖结构异常的病例操作轻柔，导丝引导下推进导管，避免暴力操作，预切开由经验丰富的术者进行。处理原则：导丝导致的微小穿孔、无腹膜刺激征的小穿孔可采取禁食、胃肠减压、抗感染、生长抑素保守治疗，多数可愈合；乳头周围合并胆汁/胰液渗漏、出现腹膜刺激征、镜身导致的消化道穿孔，需要尽早外科手术或内镜下夹闭联合经皮穿刺引流，延误治疗病死率可达20%以上。（四）胆道感染发生率约0.5%~2%，主要原因为引流不充分，表现为术后寒战高热、黄疸加重，严重可出现脓毒症。预防推荐：恶性梗阻胆道引流后确保引流通畅，避免过多注入造影剂，术前高危患者预防性使用抗菌药物。处理原则：经验性使用广谱抗菌药物，尽早行ERCP再次引流，对于高位梗阻引流失败可行PTCD引流，脓毒症休克患者按照脓毒症指南规范处理。五、特殊情况处理规范（一）肝门部胆管癌BismuthI型可置入单支金属支架，II~IV型根据术前MRCP评估引流范围，优先保证剩余肝脏体积>40%的引流，双侧支架通畅率优于单侧支架，对于拟行根治性手术切除的患者不推荐术前常规减黄，仅合并胆管炎、胆红素>250μmol/L时行术前ENBD引流，避免支架导致组织炎症反应增加手术难度。（二）慢性胰腺炎胰管结石对于胰头部结石直径<1cm、主胰管扩张伴近端狭窄，推荐ERCP取石联合胰管支架置入，对比体外碎石与外科手术，内镜治疗创伤小，可有效缓解腹痛，改善胰管引流。对于多发巨大胰管结石，推荐ERCP联合ESWL，成功率可达70%以上，5年疼痛缓解率约60%。（三）毕II式胃切除术后ERCP首选侧视十二指肠镜，借助导丝引导进入输入袢，对于输入袢过长无法到达乳头的病例，推荐使用结肠镜或气囊小肠镜辅助，插管成功率可达80%~90%。乳头位于吻合口对侧，插管难度较高，可采用针刀预切开暴露胆总管，并发症发生率略高于常规ERCP，约2%~3%。（四）妊娠期胆胰疾病仅在保守治疗无效、合并急性胆管炎、胆总管结石伴梗阻、危及母体生命时进行ERCP操作，操作需全程腹部铅围保护，减少射线暴露，优先选择经验丰富的术者，尽量缩短操作时间，避免使用致畸药物，不推荐常规使用碘造影剂，可使用二氧化碳造影，术后优先选择对胎儿影响小的药物处理并发症。六、术后管理与随访（一）术后常规管理操作后常规监测生命体征、腹痛、呕血黑便、体温，高PEP风险患者术后4小时、24小时复查血清淀粉酶，轻度淀粉酶升高无腹痛无需特殊处理。术后禁食6~24小时，无并发症可逐步恢复饮食。置入