依泰专家幻灯-多发性骨髓瘤治疗进展

多发性骨髓瘤诊疗 及 双膦酸盐治疗进展,多发性骨髓瘤流行病学,美国每年15,000新发病例，发病率4.3/10万，2000年（1.7/10万，1963年） 所有肿瘤的1% ；血液肿瘤的10% 美国患病人数每年65,000例 非洲裔美国人发病率约是白种人的2倍 平均发病年龄65岁，男性略多于女性 3% 40岁 发病原因不明 射线, 苯, 农药, 杀虫剂等,多发性骨髓瘤的诊断,国内诊断标准： 骨髓中浆细胞15%，并有异常浆细胞（骨髓瘤细胞）或组织活检证实为浆细胞瘤。 血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白）， IgG35g/L， IgA20g/L， IgD2.0g/L, IgE 2.0g/L , IgM15g/L,或 尿中单克隆免疫球蛋白轻链（本周蛋白）1.0g/d, 少数病例可出现双克隆或三克隆。 无其它原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。,多发性骨髓瘤诊断标准,主要标准 骨髓中浆细胞增多（30%）组织活检证实有浆细胞瘤M成分：血清IgG3.5g/dl或IgA2.0g/dl、 尿本-周蛋白1g/24h,次要标准 骨髓中浆细胞增多（10%30%）M成分存在但水平低于主要标准的水平有溶骨性病变,诊断MM具有至少1项主要标准和1项次要标准，或者具有3项次要标准.,多发性骨髓瘤的诊断标准,骨髓穿刺或活检提示有单克隆浆细胞增生的依据 靶器官的损伤 高血钙 (hypercalcemia) 肾功能不全 (renal insufficiency) 贫血 (anemia) 骨骼破坏 (bone lesion) CRAB,多发性骨髓瘤：高钙血症和骨疾患,高钙血症 30%初发多发性骨髓瘤会出现有症状和无症状高钙血症 BCSH的建议（C级，类证据） 轻微高钙血症（2.6-2.9mmol/L）可以采取口服补液 中度、严重高钙血症（2.9 mmol/L）可以静脉补液或flurosemide治疗 如果没有双膦酸盐治疗可以立刻开始治疗 如果已经在用双膦酸盐治疗可以增加剂量或换用其他的双膦酸盐类药物,骨骼破坏,79%的病人X线异常 溶骨性 (67%) 骨质疏松症 (20%) 病理性骨折 (20%) 脊柱压缩性骨折 (20%),Kyle, et al. Mayo Clin Proc. 2003;78:21-33,双膦酸盐在MM的作用和治疗指南解读,双膦酸盐的基本结构,目前市场上的双膦酸盐,三代双膦酸盐： 唑来膦酸：天晴依泰、择泰等 伊班膦酸：艾本 二代双膦酸盐： 帕米膦酸：博宁 一代双膦酸盐： 氯膦酸 ：固令,目前国内应用最广泛的唑来膦酸,指南演变过程,Journal of Clinical Oncology,ASCO 2002.6,Mayo Hosp 2006.8,British Journal of Hematology,Mayo Clinical Proceeding,双膦酸盐的使用,X线确诊的溶骨性病变,ASCO BCSH Mayo双膦酸盐 推荐 推荐 推荐 证据类别 II Ib II 推荐程度 B A A,双膦酸盐的使用,多发性合并骨丢失或骨质疏松，缺乏X线溶骨证据或骨密度测定,ASCO BCSH Mayo 双膦酸盐 推荐 未提及 推荐 证据类别 NA NA 推荐程度 专家共识 专家共识,双膦酸盐的使用,冒烟型多发性骨髓瘤,ASCO BCSH Mayo 双膦酸盐 不推荐 未提及 临床研究 证据类别 NA NA 推荐程度 专家共识 专家共识,双膦酸盐治疗时间,主张长期用药，至少2年,双膦酸盐的选择,*美国没有氯膦酸盐供应,双膦酸盐适应症,其他实体肿瘤,前列腺癌,多发性骨髓瘤,乳腺癌,HCM,伊班膦酸盐,唑来膦酸,帕米膦酸二钠,氯屈膦酸盐,适应症, = 欧洲注册, = 全球注册,唑来膦酸,唑来膦酸是新型、高效双膦酸盐1,2 是杂环、含氮双膦酸盐，结构包括： 一个核心的双膦酸盐基团 一个咪唑环侧链，包含2个关键位置的氮原子,1. Green J, et al. J Bone Miner Res. 1994. 2. Green J, et al. Pharmacol Toxicol. 1997.,唑来膦酸是目前发现最有效双膦酸盐*,体外、骨培养的相对抑制作用,*体内和体外动物模型中的相对作用,JCO 2004 Kohno N et al,简明疼痛调查表 (BPI)中距基线的平均变化,唑来膦酸,安慰剂,研究时间（周）,BPI距基线的平均变化,唑来膦酸盐对比帕米膦酸盐治疗 多发性骨髓瘤随机对照研究,Proportion of patients with any skeletal event,唑来膦酸盐4 mg与帕米膦酸盐90mg疗效相当.,Rosen et al. Cancer J 2001;7:377387,不良反应监测,关于下颌骨坏死,国内发生的颌骨坏死,初发病时，右下颌骨骨组织坏死伴死骨形成,经抗炎治疗显示右下颌骨骨组织缺损,半年后复查X光片仍为右下颌骨骨组织缺损,图示病例：因多发性骨髓瘤接受每月一次的帕米磷酸，共44个月，拔牙后出现颌骨坏死。 另一例在接受帕米磷酸16个月后，出现颌骨坏死。,北京朝阳医院李利红：个人交流，待发表,颌骨坏死的防治策略,颌骨坏死的治疗策略,内科及口腔科的协作 非手术治疗以避免对颌骨进一步损伤 尽量小的清创手术 局部保护措施（保护暴露的骨和组织） 抗生素治疗 停止双膦酸盐治疗（权衡受益和风险后决定） 不建议高压吸氧 不建议活检（除非怀疑肿瘤转移）,Journal of Oncology Practice Jan. 2006, ASCO Publication,双膦酸盐使