儿科护理学-第十章

儿科护理学,复旦大学附属儿科医院 护理部,第十章 泌尿系统疾病患儿的护理,肾脏 年龄愈小，肾脏相对愈大 2岁以内健康小儿腹部触诊易扪及 输尿管 输尿管较长而弯曲 管壁肌肉及弹力纤维发育不良,容易受压及扭曲导致梗阻 膀胱：婴儿膀胱位置较高，耻骨联合上容易扪及 尿道 新生女婴尿道仅长1cm 男婴常有包茎，易有积垢,解剖特点,第一节 小儿泌尿系统解剖生理特点,生理特点 肾功能,尿色及酸碱度：色淡黄，PH5-7 尿渗透压和比重 新生儿尿比重：1.006-1.008 1岁后接近成人：1.011-1.025 尿蛋白 定量（-） 定性100 mg/m2 尿沉渣镜检 RBC3个/HP；WBC5个/HP；无管型 12小时尿细胞计数（Addis计数）,镜下血尿：RBC5个/HP；肉眼血尿：RBC50个/HP,生理特点 尿液特点,生理特点 排尿及尿量,无尿 50ml/24h,生理特点 排尿及尿量,第二节 急性肾小球肾炎 Acute Glomerulo Nephritis, AGN,概述,简称急性肾炎，占小儿泌尿系统疾病的第1位 临床特点：急性起病、水肿、少尿、血尿、高血压 多发生于急性溶血性链球菌感染后 流行病学特征 多见于514岁儿童 男女之比约为2:1 病程及预后：2个月，预后良好,链球菌感染后肾炎-A组溶血性链球菌引起的上呼吸道感染或皮肤感染后的一种免疫性复合物性肾小球肾炎 上感、扁桃腺炎最常见 猩红热、脓疱病,病因,链球菌致肾炎菌株抗原成份,诱发自身免疫,形成循环免疫复合物,原位免疫复合物,激活补体,肾小球炎症病变,内皮细胞肿胀，系膜细胞增生,毛细血管腔闭塞,GFR,球管失衡,水钠潴留，血容量增加,少尿，无尿,水肿、高血压 急性循环充血,肾小球基底膜破坏,蛋白尿 血尿 管型尿,发病机制,链球菌感染后1-3周发病 链球菌感染灶：上呼吸道感染、皮肤感染 典型症状： 血尿：初起症状，几乎所有病例，持续1-2周 肉眼血尿：50-70% 酸性：浓茶色、烟灰水样 中性或弱碱性：洗肉水样 镜下血尿：持续数月,临床表现,临床表现,临床表现,临床表现,辅助检查,对症治疗 利尿：速尿、氢氯噻嗪 降压：舒张压90mmHg时 硝苯地平 舌下或口服 利血平 肌注 硝普钠 静脉滴注,一般治疗 急性期卧床休息 限制水钠 避免肾毒性药物 感染灶治疗：青霉素7-10天,自限性疾病，对症治疗及护理,治疗原则,健康史 病前13周：感染史 水肿开始及持续时间、发生部位及顺序、程度 目前药物治疗情况 症状、体征 生命体征、神志 水肿部位、有无凹陷痕迹（体重、腹围） 排尿情况及尿色 肺部及心脏体征,护理评估,社会、心理因素 年龄较小：卧床休息难于配合 年龄较大：焦虑、紧张 家长焦虑 实验室检查结果,护理诊断,休息,作用,原则,起病两周内,卧床休息,浮肿消退BP正常肉眼血尿消失,下床轻微活动,血沉正常,可上学但避免剧烈活动,Addis计数正常,恢复正常生活,护理诊断,卧床休息：起病2周内 下床轻微活动 上学（避免体育活动） ：23个月后 恢复正常活动（可上体育课）：Addis计数正常 饮食护理：减轻水肿及循环充血 病情观察 用药护理,护理措施,大多数病例的病程和预后：,病程及预后,残余少量蛋白尿及镜下血尿 多于6个月内消失 少数迁延1-3年，其中多数仍可恢复 痊愈率：9095 死亡率 0.52；主要死亡原因为ARF,病程及预后,第三节 原发性肾病综合征 Nephrotic Syndrome, NS,简称肾病（nephropathy），其基本病理生理变化为GBM通透性增高导致大量血浆蛋白从尿中丢失 临床特点：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿 占住院泌尿系统疾病20，居第二位 男女 （24：1） 发病高峰：3-5岁,概述,原发性肾病：病因不明，90%根据临床表现、病程和实验室检查结果,单纯性肾病,NS四大临床特征,肾炎性肾病,NS四大临床特征 尿检RBC10/HP 反复高血压 氮质血症 血清补体降低,3-7 years old,School age,分型,继发性肾病 在诊断明确的原发病基础上出现肾病表现，如过敏性紫癜、SLE 先天性肾病 常染色体隐性遗传 多于新生儿或生后3个月内起病 预后差,分型,原发性肾脏损害,GBM通透性,大量蛋白尿,低蛋白血症 水肿 高脂血症,病理生理,蛋白尿 最基本的病理生理变化 是导致其他三项临床特征的基础原因,GBM静电屏障作用带负电荷的蛋白自尿丢失选择性蛋白尿,GBM分子屏障作用 分子量较大的蛋白自尿丢失非选择性蛋白尿,长期持续大量蛋白尿 肾小球系膜硬化和间质病变 肾功能不全,病理生理,低蛋白血症 原因：大量血浆蛋白从肾小球滤出，经尿丢失，被肾小管重吸收并分解；蛋白的丢失超过肝脏合成的速度,病理生理,低蛋白血症,有效血循环量 ,水肿,水肿,水电解质由血管内渗入组织间隙,血浆胶体渗透压,水钠潴留,肾素-血管肾张素-醛固酮系统激活,病理生理,高脂血症 特点：主要为血清胆固醇升高且与疾病呈平行关系 原因：低蛋白血症使肝脏脂质、脂蛋白合成、脂代谢水平 后果：持续高脂血症使肾小球硬化和间质纤维化导致肾功能不全,病理生理,临床表现,单纯性肾病 具典型的四大症状：三高一低 大量蛋白尿 蛋白血症 高度水肿 高脂血症 37岁，男孩居多 起病缓慢，常以水肿为首发症状 凹陷性 颜面、下肢、阴囊明显 随重力作用而移动,肾炎性肾病 多见于学龄期小儿 NS四大特征 水肿一般不重 明显血尿 反复出现高血压 肾功能不全（氮质血症） 反复出现血清补体下降,并发症,电解质紊乱 长期应用利尿剂/激素 饮食限制 钙随白蛋白由尿中丢失 活性维生素D水平降低,低钾、低钠血症,低钙血症,并发症,并发症,并发症,并发症,尿液检查 蛋白定性：尿蛋白 + 蛋白定量：24小时尿蛋白 0.05-0.1g/kg 管型：透明管型和颗粒管型 肾炎型：红细胞 血液检查 血浆总蛋白及白蛋白降低 ：白蛋白 5.7mmol/L（220mg/dl) 高凝状态：血小板增多、纤维蛋白原增加 ESR明显增快 肾炎性肾病：CH50，C3，氮质血症 病理检查：原发性肾病80%为微小病变型,实验室检查及辅助检查,治疗原则,一般治疗 休息：严重浮肿高血压或并发感染外勿需卧床 饮食：限盐，补充维生素及矿物质，如VitD 和钙剂 防治感染：一旦感染及时治疗 对症治疗利尿消肿：水肿较重，尤其有腹水时氢氯噻嗪、螺内酯、 呋塞米（速尿）；低分子右旋糖苷+呋噻米,治疗原则,激素治疗：泼尼松首选（尤初治病例） 中程疗法（6个月） 2mg/kg/d，60mg/d，分34次口服 4W内尿蛋白转阴后巩固2W 2mg/kg/d隔日晨顿服4W 每24W减量510mg至停药,长程疗法（-12个月） 2mg/kg/d，60mg/d ，分34次口服； W内尿蛋白未转阴，再延长W 2mg/kg/d隔日晨顿服4W 每24周减量2.55mg至停药隔日晨顿服：对下丘脑垂体肾上腺抑制作用最小,治疗原则,治疗原则,甲基强的松龙 （MP）冲击,治疗原则,免疫抑制剂 适用：难治性肾病（激素耐药或依赖；频繁复发） 药物：环磷酰胺（常用）、环孢素A等 用法：可在小剂量糖皮质激素隔日使用的同时选用 抗凝及纤溶药物疗法 肝素、华法令、潘生丁、激酶等,治疗原则,护理评估,症状及体征：血压、腹围、体重、浮肿、有无感染 实验室结果 尿蛋白定性 24小时尿蛋白定量 血清白蛋白，胆固醇 血液高凝指标 肾活检组织病理类型 社会、心理因素 对本病的认识程度 对治疗是否有信心 焦虑、依从性,护理评估,护理诊断,体液过多 与低蛋白血症有关 营养失调 与大量蛋白尿、摄入量少有关 有感染的危险 与抵抗力下降、激素应用有关 潜在并发症 药物副作用、电解质紊乱 自我形象紊乱 与病情反复及病程长有关 焦虑 与病情反复、长期应用激素有关,适当休息 作用：减轻心、肾负担 无高度水肿、低血容量及感染毋需卧床休息 卧床应在床上经常变换体位 严重水肿和高血压：需卧床休息 呼吸困难：半卧位,护理措施,护理措施,饮食 一般患儿：易消化、优质蛋白、少量脂肪、足量碳水化合物及高维生素饮食 大量蛋白尿期间： 2g/kg/d，优质 尿蛋白消失长期用糖皮质激素期间：多补充蛋白 高脂血症：以植物性脂肪为宜 明显水肿或高血压时：短期适当限盐 补充维生素、微量元素,护理措施,加强皮肤护理 皮肤（腋窝及腹股沟等处） ：清洁、干燥 水肿严重：臀部和四肢受压部位垫气垫、棉圈、气垫床 阴囊水肿：用棉垫或吊带托起 注意：严重水肿者避免肌内注射药物,护理措施,预防感染 解释预防感染的重要性 与感染性疾病患儿分室收治 加强皮肤护理、口腔护理 严格执行无菌操作 预防接种 避免活疫苗 大量使用激素和免疫抑制剂：症状完全缓解半年后,观察药物疗效及副作用 激素治疗期间 疗效：尿量、尿蛋白、血浆蛋白 副作用：库欣综合征、高血压、骨质疏松、消化道溃疡、易感染等 利尿剂 疗效：尿量