内科护理学第三章第二节心力衰竭的护理

第三章 第二节 心力衰竭的护理,1,知识点,心功能分级 急慢性心力衰竭的诱因、临床表现、护理措施,第二节 心力衰竭病人的护理,概念：各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。,一、 概述,概述,临床类型,按发展速度分,按发生部位分,（一）慢性心力衰竭（1）基本病因 心肌损害缺血性心肌损害心肌炎、心肌病心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重前负荷过重 后负荷过重,病因与发病机制,2.诱因,诱 因,感染,心律失常,过度体劳及 情绪激动,妊娠与分娩,血容量增加,治疗不当,其他,发 病 机 制,1、Frank-Starling机制,2、神经体液的代偿机制1）交感神经兴奋性增加2）肾素-血管紧张素系统（RAS）激活3）体液因子的改变： （1）心钠肽和脑钠肽（ANP和BNP）房压增高，ANP分泌增加，对抗肾上腺素、 RAS的钠水潴留效应。BNP储存于心室肌内，和ANP作用相同心衰：循环中的ANP和BNP降解很快，排钠、利尿 扩血管作用减弱 （2）加压素（AVP） （3）内皮素,3、心肌损害与心室重构 心室扩大与心室肥厚 在此过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，即心室重构过程。 最终心肌细胞变性坏死、纤维化 收缩力下降、顺应性降低、重构更明显，形成恶性循环，最终发展至不可逆转的终末阶段,（二）急性左心衰竭,1病因：（1）急性弥漫性心肌损害AMI，急性心肌炎（2）急性血流动力学障碍重度二狭，左房粘液瘤（3）慢性心衰急性加重肺部感染、心律失常、输液过多过快、体力和精神负荷突然增加 2机制：导致左心排血量急剧下降或充盈障碍引起肺循环压力骤然升高出现急性肺水肿,1左心衰呼吸困难 (劳力、夜间阵发、 端坐呼吸)症状 咳嗽、痰、咯血心排血量降低表现肾：尿少、肾功减退,二、护理评估,体征,一般情况：脉搏加快，出现交替脉 ；脉压减少，甚至血压下降；被迫半卧位 肺部：湿罗音 心脏：原有心脏病的体征、舒张期奔马律,2右心衰,症状:体循环淤血 胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等 肾淤血：尿少、夜尿增多,颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征 肝肿大、肝颈静脉返流征（） 水肿和浆膜腔积液（较晚） 原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样杂音,体征,3全心功能不全 4心功能分级：心功能级心功能级心功能级心功能级,呼吸困难 （端坐呼吸) 症状 咳粉红色泡沫痰烦躁、恐惧 皮肤发绀、湿冷血压先升后降体征 肺部湿啰音及哮鸣音心率快舒张期奔马律,急性心力衰竭临床表现,图,图,护理评估,1、病史：起始时间、诱因、基础心脏病史、 2、全身：生命体征、意识、体位、尿量 3、局部：心脏、肺部、颈静脉、肝脏、皮肤、水肿,血液：B型利钠肽X线检查 心电图 超声心动图：EF50%创伤性血流动力学检查 放射性核素与磁共振,辅助检查,治疗要点,1病因和诱因的治疗 2、药物治疗 3、运动锻炼 4、器械治疗,药物治疗,排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米保钾利尿剂：螺内酯、阿米洛利 肾素-血管紧张素- 醛固酮系统抑制剂 ACEI:卡托普利、贝那普利、培哚普利ARB：缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦醛固酮拮抗剂：螺内酯 受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛,利尿剂,增强心排血量 （1）洋地黄类药物制剂与用法：1）地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血浓度达 高峰,4-8h获最大效应2）毛花甙丙（西地兰）：静注后10min起效，1-2h达高峰，总量0.8-1.2mg 3）毒毛花甙K:静注后5min起效，0.5-1h达高峰，总量0.5-0.75mg,（2）非洋地黄类正性肌力药物,1）肾上腺能受体兴奋剂多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重 2）磷酸二酯酶抑制剂：短期用,运动锻炼,稳定的慢性心衰患者进行循序渐进的运动锻炼，可改善患者的症状。不能进行竞技性运动，运动过程中若心率超过20次/分，出现不适症状即停止。,器械治疗,心脏再同步化治疗 植入式心脏复律除颤器ICD 血液超滤脱水 心脏移植 体外机械辅助循环泵（主动脉内球囊反博、体外膜肺氧合）,急性心力衰竭治疗,1、体位 2、给氧 3、药物：吗啡、利尿、血管扩张剂、洋地黄制剂、多巴胺、氨茶碱 4、非药物治疗：机械通气、主动脉内球囊反博、血液净化治疗,常用的护理诊断,气体交换受损/与左心衰竭致肺淤血有关 体液过多 /与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关 活动无耐力 /与心排血量下降有关 潜在并发症：洋地黄中毒,护理措施,1一般护理 （1)休息与活动 （2)饮食 （3)排便的护理 2、病情观察 3、吸氧,4、用药护理 （1）血管紧张素转化酶抑制剂：避免体位性低血压；防止肾功能受损及高钾血症 （2）受体阻滞剂：监测心率及血压 （3）利尿剂： 遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重变化、水肿消退情况及副作用 （4）洋地黄类药物： 预防洋地黄中毒（遵医嘱，监测脉搏心律、心电图。脉搏60次/分或节律不规则应停药并告诉医生，必要时监测血清地高辛浓度）；观察洋地黄中毒表现（心脏反应，胃肠道反应、神经系统反应）；协助处理（停用洋地黄和排钾利尿剂；补充钾盐：纠正心律失常）,1积极治疗原发病和诱因 2注意饮食 3合理安排活动与休息 4. 避免各种诱发因素 5遵医嘱用药 6教育家属给于积极支持 7定期门诊随访,健康教育,急性左心衰抢救措施,1体位：端坐卧位，双腿下垂，轮流结扎四肢2吸氧：高流量吸氧，20-30%酒精