冠状动脉介入指南与适应症

冠状动脉介入治疗,李振宇,心脏在向全身输送血液的过程中，自身也要消耗能量，这些能量来自于血液中的各种营养物质。,冠心病发病率近年在我国呈急剧上升的趋势 2008年我国冠心病患病人数达5000万，每年新发病人数约75万人 现患心肌梗死至少200万人，每年新发至少50万人 冠心病发病呈年轻化趋势 2007年中国城市居民冠心病死亡率为64.67/10万，占所有心脏病死亡的64.28% WHO预计2020年冠心病将占全球疾病负担5.9%，为全球最大的疾病负担,冠心病发病率上升,Sleight P.Current options in the management of coronary artery disease.Am J Cardiol.2003;92:4N-8N. 全科医学与社区疾病管理-冠心病与血脂异常防治，中华医学会 中国卫生统计年鉴2008,1977年Gruentzig首先将经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)应用于临床，开创了介入心脏病学新纪元。此后20多年以PTCA为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展，目前PCI已成为冠心病血管重建治疗的重要手段。我国于1984年开始进行了第一例PTCA。,PCI的发展及现状,Gruentzig,经皮血管成形术（PCI）,对开展PCI 的医疗机构资质及术者的要求,对医疗机构资质要求：开展PCI 的医疗机构应为三级医院，有心血管内科，心脏大血管外科或胸外科，设有心血管造影室和重症监护室，每年完成的心血管病介入诊疗病例不少于200 例，其中治疗性病例不少于100 例，血管造影并发症发生率低于0.5% ，心血管病介入诊疗技术相关死亡率低于0.5% 。 对术者的要求：从事PCI 的医师应经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考试合格，作为术者每年需完成PCI不少于50 例。,证据分类,I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 ; II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 ; II类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 )有效 ; II类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有用和 (或 )有效 ; III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。,证据分类,证据分类,证据水平 A: 资料来源于多项随机临床试验或芸萃分析证据水平 B: 资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究证据水平 C: 仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究,对证据来源的水平表达,PCI适应症,慢性稳定性心绞痛,非ST段抬高的急性冠脉综合症,ST段抬高的心肌梗死,慢性稳定性心绞痛危险评估,无创检查危险度分层,高危（年病死率3%）1、静息状态下LEVF2个节段）8、负荷超声心动图显示大面积灌注缺损,慢性稳定性心绞痛危险评估,无创检查危险度分层,中危（年病死率1%-3%）1、静息状态下轻中度心功能不全（35%LEVF 50%)2、平板评分为中危（-11评分 5）3、负荷状态下中度灌注缺但无损伴左室或肺摄取量增加4、仅大剂量多巴酚丁胺或心率较慢时，超声心动图 检查显示室壁运动障碍（2个节段）,慢性稳定性心绞痛危险评估,无创检查危险度分层,低危（年病死率1%）1、平板评分为中危（评分 5）2、静息或负荷状态下灌注正常或小范围缺损3、负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或 静息状态下局限性室壁运动障碍无改变,慢性稳定性心绞痛危险评估,Duke平板运动评分的各组存活率,危险组,总百分数（%）,4年存活率,平均死亡率（%）,低危（5）,中险（-104）,高险（-11）,62,99,0.25,34,95,1.25,4,79,5.0,Duke评分=运动时间（分钟）（5运动中或运动后ST段偏移的毫米 数）（4 心绞痛指数 ） 0：运动中无心绞痛；1：运动中有心绞痛发作；2：心绞痛导致试验停止,冠状动脉造影适应症,高危患者应进行冠状动脉造影检查中危患者应根据患者症状、心功能状态、经济状况、伴随疾病等方面综合考虑是否行冠脉造影低危患者暂时不考虑进行冠状动脉造影,慢性稳定性冠心病PCI 推荐指征,经皮冠状动脉介入治疗指南(2009),指 征 推荐类别 证据水平,有较大范围心肌缺血的客观证据 A,自身冠脉的原发病变置入支架 A,静脉旁路血管的原发病变置入支架 A,慢性完全闭塞病变 a C,外科手术高风险患者 a B,多支血管病变无DM，病变适合PCI a B,多支血管病变合并DM b C,经选择的无保护主干病变 a B,PCI适应症,慢性稳定性心绞痛,非ST段抬高的急性冠脉综合症,ST段抬高的心肌梗死,非ST段抬高的急性冠脉综合症,非ST段抬高的ACS1、不稳定性心绞痛2、非ST段抬高的急性心肌梗死非ST段抬高的ACS的治疗策略包括早期保守治疗策略和早期介入治疗策略,不稳定型心绞痛心电图检查,无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV,无病理性Q波，无ST段变化，仅有T波倒置改变,T波倒置,ST段压低,19,不稳定型心绞痛其他检查,心肌损伤标志物： 心肌肌钙蛋白T（cTnT）或肌钙蛋白I（ cTnI） 肌酸激酶同工酶(CKMB) 冠状动脉造影 冠脉CT,不稳定性和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304.,20,非ST段抬高心肌梗死,诊断要点： 新发生的或恶化的20分钟以上的心前区疼痛或与之等同情况 心电图示两个或两个以上相邻导联ST段压低或T倒置 心肌损伤标记物阳性,21,极高危患者(符合以下1 项或多项) : (1) 严重胸痛持续时间长、无明 显间歇或 30 min ，濒临MI 表现。(2) 心肌生物标志物显著升高和(或)心电图示 ST 段显著压低(2 mm) 持续不恢复或范围扩大。(3) 有明显血液动力学变化，严重低血压， 心力衰竭或心原性休克表现。(4) 严重恶性心律失常:室性心动过速、心室颤动。,中、高危患者(符合以下1 项或多项) : (1) 心肌生物标志物升高(2) 心电图有ST 段压低(2 mm) (3) 强化抗缺血治疗24 h 内反复发作胸痛(4) 有MI 病史(5) 造影显示冠状动脉狭窄病史(6) PCI 后或CABG 后(7) 左心室射血分数(LVEF ) 40% (8) 糖尿病(9) 肾功能不全(肾小球滤过率60 m/min),非ST抬高ACS患者危险度分层,2007年欧洲心脏病学会,非ST抬高性ACS患者PCI推荐指征,指征 推荐类别 证据水平 证据来源,极高危患者 ISAR-COOL 行紧急PCI（2h内） a B BARI,高危患者 FRISC 行早期PCI（72h内） A RITA,非高危患者 不推荐常规PCI C,经皮冠状动脉介入治疗指南(2009),非ST段抬高ACSPCI手术,24,PCI适应症,慢性稳定性心绞痛,非ST段抬高的急性冠脉综合症,ST段抬高的心肌梗死,STEMI患者PCI治疗,经皮冠状动脉介入治疗指南(2009),STEMI患者直接PCI推荐指征（一）,经皮冠状动脉介入治疗指南(2009),指 征 推荐类别 证据水平,所有STEMI 发病12 h 内，有 D- to- B 时间在90min以内，由经验的术者和团队 A,溶栓禁忌证患者 C,发病3小时的患者 C,心源性休克，年龄75岁MI36小时，休克18小时 B,有选择的年龄75岁心源性休克，MI36小时， 休克18小时，权衡利弊后可考虑PCI a B,STEMI患者直接PCI推荐指征（二）,经皮冠状动脉介入治疗指南(2009),指 征 推荐类别 证据水平,发病12-24小时，仍有缺血证据或心功能 障碍或血流动力学不稳或严重心律失常 a C,发病12小时，血液动力学稳定和 心电稳定患者，不推荐直接PCI C,常规支架置入 A,患者血流动力学稳定时，不推荐 直接PCI干预非梗死血管 C,就诊医院无行直接PCI 条件，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证却已发病3 h、1 2 h 患者( I类推荐，证据水平B),转运PCI ( transfer PCI)推荐指征,补救PCI 是指溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对IRA 所行的PCI 。溶栓剂输入后45 -60 min 患者，胸痛无缓解和心电图示ST 段无回落临床提示溶栓失败。,补救PCI (rescue PCI）,补救PCI (rescue PCI）推荐指征,经皮冠状动脉介入治疗指南(2009),指 征 推荐类别 证据水平,溶栓45-60分钟后仍有持续性 心肌缺血症状或表现 B,发病12小时合并心衰或肺水肿 B,血流动力学不稳定或心电不稳定 a B,合并心源性休克，年龄75岁， 发病36小时，休克18小时 B,年龄75岁心源性休克，MI36小时， 休克18小时，权衡利弊后可考虑PCI a B,易化PCI 是指发病12 h 内拟行PCI 的患者于PCI 前使用血栓溶解药物，以期缩短开通IRA 时间， 使药物治疗和PCI 更有机结合.尽管理论上存在获益的可能性，但目前临床试验尚未证实。以ASSENT-4 为代表的临床研究结果表明，易化PCI 结果劣于直接PCI.目前已完全否定了应用全量溶栓剂后立即行易化PCI 的策略(类推荐，证据水平B),易化PCI (faciliated PCI),这类患者差别较大，有的IRA 己开通，有的IRA 仍处闭塞状态，在后期进一步的干预方案上也有较大的差别，因此，这类患者要有详细的临床评估.,早期溶栓成功或未溶栓患者择期( 24 h) PCI 治疗,早期溶栓成功或未溶栓患者择期( 24 h) PCI 推荐指征（一）,经皮冠状动脉介入治疗指南(2009),指 征 推荐类别 证据水平,病变适宜PCI且再发MI的表现 C,病变适宜PCI且自发或诱发缺血表现 B,病变适宜PCI且心源性休克或血流动 力学不稳定 B,早期溶栓成功或未溶栓患者择期( 24 h) PCI 推荐指征（二）,经皮冠状动脉介入治疗指南(2009),指 征 推荐类别 证据水平,IRA完全闭塞，无症状的1-2支血管病变， 无严重缺血病变，血流动力学和心电稳定， A 不推荐发病24小时后常规行PCI,LVEF40%，心力衰竭，严重 室性心律失常，常规行PCI a C,对无自发或诱发缺血的IRA 严重狭窄，发病24小时后行PCI b C,病例分析,患者男性，38岁 胸骨后疼痛1小时就诊 吸烟，饮酒量较多 有高血压家族史,36,辅助检查,血常规、cTnI 正常 心电图