许瑾-重点部位医院感染控制

重点部位医院感染控制,西安高新医院许瑾,呼吸机相关性肺炎,定义： 呼吸机相关性肺炎(VAP)是患者接受机械通气48 h后和停用机械通气48 h内发生的肺部感染，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。,VAP是机械通气过程中常见的并发症，是一类严重的院内感染。据国外报道，接受MV（应用机械通气）病人患VAP是未接受MV 病人的3倍，其VAP 的发病率为ICU病人的9%-68%，死亡率为24%-76%。国内报道的发病率为60%，死亡率为32%-39%。,VAP造成的影响,延长机械通气天数；延长ICU住院天数；增加危重患者病死率；增加医疗费用；增加医疗资源消耗。,呼吸机相关性肺炎（VAP） 的流行病学,AACN VAP Practice Alert,（VAP）的病原学,VAP病人的致病菌多以革兰阴性杆菌为主（60%）其中铜绿假单孢菌占第一位（24.4%）其次是变形杆菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌属。 革兰阳性菌占38%左右，近几年来有增加趋势。,呼吸机相关性肺炎的病原学,根据发生时间的早晚，VAP又分为早发性VAP(2 d机械通气5 d)和迟发性VAP(机械通气5 d)。 早发的 VAP 主要是非多重耐药菌，口咽部定植菌误吸和气管插管时这些细菌被引入到下呼吸道。 迟发性VAP多为抗生素耐药菌株如铜绿假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金色葡萄球菌、真菌等，常是胃肺途径感染。,发病机制,1、口咽部定植菌的误吸。 2、声门下-气管气囊间的误吸。 3、胃-咽-下呼吸道逆行感染通道开放。 4、人工气道管道细菌及细菌生物被膜的形成。研究 表明70.6%的痰培养阳性病人的细菌在呼吸机管路中也能培养出同一种细菌。 5、吸入带菌的气溶胶。VAP最重要的感染途径是口咽部或胃内菌丛的寄殖并吸入到无菌的肺。,发病机制与 危险因素,口咽和胃腔细菌吸入 气溶胶吸入 直接接种与交叉污染 血液播散,呼吸管路污染 在ICU中，呼吸机管路中的冷凝水是一个细菌留置及繁殖的场所。在接近导管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2102 cfu/mL。当患者转动体位时，就会使含菌水直接流入下呼吸道内而引起VAP，同时下呼吸道的细菌易随着呛咳或呼吸气流而种植于呼吸机管道内，形成恶性循环。,VAP初步诊断,诊断参照院内肺炎的诊断标准，插管48小时后的发热，咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染出现咳嗽、咳痰明显加重或痰液性状显著改变,并有下列情况之一者： 1.发热 2.白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高 3.痰呈脓性 4.肺部罗音,或与入院时比较肺部体征有明显恶化 5.X线显示肺部有炎症性病变或与入院时比较出现新病变,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等,VAP确定诊断,初步诊断基础上,符合下列情形之一者： 1.经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞 25个/低倍视野,或二者比例 1:2.5)连续两次分离出相同病原体。 2.痰定量培养分离到病原菌浓度106cfu/ml。,经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数105cfu/ml； 经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数104cfu/ml； 或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfu/ml。,VAP的预防 与控制,采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?,保暖 室内通风 翻身拍背 增加抵抗力 注意营养和休息 加强消毒隔离工作 ?,经口腔与经鼻腔插管？VAP发病率:经口腔 6（9/51）经鼻腔 11（17/149）,VAP预防措施新证据,仰卧位与半卧位VAP发病率 仰卧 23 半卧 5,VAP预防措施新证据,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角,洗手,洗手在预防控制医院内肺炎中起重要作用,Albert, NEJM 1981; Preston, AJM 1981; Tablan, 1994,AACN VAP Practice Alert,保持患者口腔卫生,对存在高危因素的患者，建议洗必泰或相应的漱口液漱口或口腔冲洗，每4-6小时一次。通过对患者牙齿、口腔的清洁可明显减少口咽部细菌定植，对吸入性肺炎有预防作用。,持续的声门下分泌物吸引,应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行持续的吸引,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 Kollef et al, Chest 1999;116;1339,AACN VAP Practice Alert,闭合式气管内 吸引系统,呼吸设备更换的频率,呼吸机管路,气管插管内导管,呼吸机内部 机械装置,不要常规更换,没有足够的资料,患者间更换,CDC Guideline forPrevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003,AACN VAP Practice Alert,使用中的呼吸机的外置气路每周清洗消毒1-2次；清洗前穿戴好必要的防护用品； 拆开外置气路的各处连接，仔细检查管道内有无痰痂、血渍等污物的残留，如无则用自来水彻底冲洗；如有则应用酶洗液浸泡，再用专用刷子彻底清洁，流动水冲洗干净。,医院呼吸道感染的预防与控制,1 手卫生(洗手,含酒精擦手剂擦手) 2 无禁忌症，头部抬高30-40度 3 严格掌握气管插 管或气管切开的适应症，尽量采用非侵入性通气方法 4 不经鼻插管 5 谨慎使用抗菌药物 6 声门下积液抽吸 7 高危病人预防应激性溃疡 8 预计需要 14 天通气支持时及早气管切开 9 对气管插管或气管切开的患者，吸痰时应严格执行无菌技术操作。吸痰前后必须洗手 10 对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数,泌尿道感染（UTI）是最常见的医院感染,据全国医院感染监控系统2000年资料显示，我国UTI仅次于呼吸道感染、消化道感染之后，居医院感染第三位，约10.9%。 其中66%86%发生在泌尿道器械操作,主要是导尿管的插入术后。,导尿管置入术的使用指征,解除尿路阻塞； 允许神经元性膀胱功能失调和尿潴留的病人导尿； 泌尿道手术或生殖道手术的病人； 危重病人需要准确记录尿量。,导尿管置入术的禁忌症,1 病人能够自主排尿2 仅为获得尿培养或某种诊断检查如尿电解质而采集尿标本3 对尿失禁病人安置留置导尿管而代替一般护理。,病原学,医院内尿路感染的病原菌80%左右是革兰阴性杆菌，其中50%是大肠埃希菌，其他病原菌为克雷伯菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌，多数具有多重耐药性。 革兰阳球菌占20%，以D群链球菌和葡萄球菌属多见。,流行病学,体内植入物表面生物膜是介入性医源感染的主要感染源。微生物、与之相连的宿主（导尿管）、菌体产物三者共同构成，并形成膜状物包裹于植入物表面 。在导尿或留置导尿管病人中20%-60%有尿路感染，其中80%与导尿有关。,CAUTI预后,大部分CAUTI病例临床上呈良性经过。通 常患者无明显临床症状，在导尿管拔除后 即可自然痊愈。在高危病人中持续的感染可导致急性膀胱炎、肾盂肾炎、前列腺炎、附睾炎，严重者产生菌血症和败血症。,CAUTI诊断,患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一: 1尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。 2临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。,1导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数 104cfu/ml、革兰阴性杆菌菌数105cfu/ml。 2耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数103cfu/ml。 3新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。,4无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。 说明： 1非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。,2尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数104或105cfu/ml，亦不应作为诊断依据，应予重新留取标本送检。 影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可定位的泌尿系统（肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道）感染，报告时应分别标明。,CAUTI预防,1、只有在充分考虑不同处理方法的情况下，才考虑使用留置导尿管。 2、经常考虑病人继续留置导尿的临床需要，并尽可能拔除导尿管。 3记录导尿管插入和护理情况。,CAUTI预防,保持一个无菌的、持续密闭的尿液引流系统是预防导尿管相关感染的中心。 应用无菌密闭的尿液引流系统可以使导尿管相关感染从开放式引流的97%减8%15%。破坏密闭系统，将增加导尿管相关感染的危险性，应该避免这样做。在操作前严格执行手卫生。,插管前准备与插管时的措施,1、尽量避免不必要的留置导尿； 2、仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿不得使用； 3、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选16F，女性选14F； 4、插管前必须洗手或卫生手消毒，并戴无菌手套； 5、插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤； 6、对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。,插管后的预防措施,1、保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口； 2、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管； 3、疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗； 4、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒； 5、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染；,6、悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液； 7、长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）； 8、疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管； 9、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导尿管 10、对导尿系统操作前均必须进行洗手或卫生手消毒； 11、全身预防性使用抗菌药物及使用抗感染导尿管已证实对预防UTI无效。,切口感染的预防控制措施,手术部位感染(SSI)的定义,狭义：是指手术切口感染 广义：是指手术切口感染，邻近脏器和腔隙的感染,手术切口的分类,清洁清洁污染污染,1、清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。 2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。 3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。,SSI的分类,浅表切口SSI 深部切口SSI 脏器/腔隙SSI,浅表切口SSI的诊断标准,仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。 临床诊断： 具有下述两条之一即可诊断。 1表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。 2临床医师诊断的表浅切口感染。 病原学诊断 临床诊断基础上细菌培养阳性。 切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。 切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。,无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。 符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断： 1 引流或穿刺有脓液。 2再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的证据。 3由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染。 病原学诊断： 临床诊断基础上，细菌培养阳性。,SSIs现状,美国 院内感染中排列第3位，占院内感染的14%-16% 外科病人最常见的院内感染占38% 2/3是切口感染，1/3脏器和腔隙的感染 中国 是最常见的5种院内感染之一。 伴有SSI的手术病人，77%的死亡与感染有关，93%是包括邻近脏器和腔隙的严重感染。,SSI致病菌种类,病原菌以革兰阴性杆菌为主，占65%，革兰阳性球菌占35%。主要是大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌 后者主要葡萄球菌、链球菌属和肠球菌属。 真菌引起的手术部位感染也呈上升趋势。,SSIs相关因素,病人因素、术前准备、洗手消毒、外科医师患有感染性疾病、预防性抗生素、手术室环境、手术衣及器械、手术技术、无菌观念、术后切口观察及引流,手术前患者的准备,1.积极治疗及纠正可引起感染的疾病或危险因素，如纠正低氧血症、低蛋白血症、控制血糖等，提高机体抵抗力。 2.缩短择期手术的术前住院日，应尽量小于3天。 3.若无禁忌症，术前应洗澡。 4.避免不必要的术前备皮，毛发不影响手术视野时不需要备皮。如必须备皮时，应选不损伤皮肤的方法如：剪毛、化学性脱毛剂。使用常规备皮时，必须采用一次性刀片，并在手术当天进行。 5.肠道手术患者需要做术前肠道准备时，应口服抗菌药物。,手术工作人员的准备,1.进入手术室前应修剪指甲，禁止涂指甲油，去除手部饰物； 2.正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套，进行规范的外科刷手。 3.患有明显的皮肤感染者，在未治愈前不应进行手术操作。,手术后的预防控制措施,1.换药时应遵循先清洁切口、再污染切口、最后感染切口的顺序。 手术后严密观察切口变化，保持局部干燥。 严格执行手卫生规范。其他措施 1.加强对医务人员和病人陪护人员进行预防控制措施的宣教。 2.监测、分析、报告手术部位感染情况。,总结,SSI是重要的院内感染 40%-60% SSI可预防 推荐抗生素预防 SSI需要早期发现，早期治疗。,导管相关性血流感染,医院内血液感染相关的定义,医院内血液感染包括原发性和继发性两类。由静脉或动脉放置器械或导管直接引起的血流感染称为原发性血流感染。此类感染不能从其他部位找到血培养阳性的来源。继发性血流感染在体内已有明确的感染记录，然后才出现有相同致病菌的血流感染。原发性血流感染中至少1/3由血管内器械引起。,CRBSI的后果,显著增加医疗支出； 显著增加住院时间； 显著增加患者病死率；,危险因素,置管时间长短 置管部位 导管类型 规范操作 环境因素,病原学,多数CRBI由皮肤表面细菌引起， 其中葡萄球菌占2/3. 真菌（最常见是白假丝酵母菌）逐渐成为CRBI重要病原菌. 革兰阴性杆菌如肠杆菌属、大肠希菌、肺炎克雷伯及铜绿假单胞菌是少见的病原菌。,导管相关血流感染诊断,1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。 2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。 3.经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。,病原学诊断 导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。 1.导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌15cfu/平板即为阳性。 2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数100cfu/ml，导管血培养和外周血培养微生物相同，或细菌菌落数相当于对侧同时取血培养的410倍,怀疑导管相关血流感染培养留取,怀疑导管相关血流感染时培养留取 需拔管时推荐： 导管的半定量(滚动平板法) 或定量培养方法 从周围静脉取血12份,关于血培养的正确观念,正确采集血培养标本的关键点:采血时机采血次数接种血液数量使用含树脂培养瓶,关于血培养的正确观念,采血时间： A.发热开始时 B.寒战开始时 C.发热最高峰时 D.寒战结束时 E.预计寒战发热前,关于血培养的正确观念,需要采集多少份血培养？每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份； 1“份”是指一次静脉穿刺；成人一次为10-20ml均匀注入2个血培养瓶(需氧和厌氧为一套)中;婴幼儿采血量5ml. 每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除；,关于血培养的正确观念,对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。 除特殊情况,在采取血培养后的2-5天内,无需重复采集血培养因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。 对于已经使用抗生素的患者,建议在下一次使用抗菌药物前采集血,还有一种可以吸附抗菌药物的专用瓶,提高抗菌药物使用检验的阳性率.,怀疑导管相关血流感染时培养留取,不易拔管时推荐： 血标本采集：从置管中采集1份从周围静脉取血12份仅怀疑CRBSI时进行培养，不推荐常规导管的细菌学培养。,中心静脉导管感染预防控制措施,1.工作人员应戴口罩、帽子、穿无菌手术衣。 2.严格执行手卫生，戴无菌手套。 3.穿刺点的皮肤消毒，插管部位应铺大无菌单。 4.插管过程中严格执行无菌技术操作技术。 5.用品的无菌。 6.选择合适的穿刺点，成人尽可能的选择锁骨下静脉。 7.建议选择抗菌定植导管。 8.置管环境应清洁，无陪人。 9.患有皮肤感染、呼吸道感染、感染或携带MRSA的工作人员在未治愈前不应做插管。,插管后的预防措施,1.穿刺点用无菌纱布覆盖2d更换，专用贴膜3-7天更换。潮湿、污染、松动时应及时更换。 2.接触导管时应严格执行手卫生 3.护理病人时注意导管局部的保护。 4.输液管使用不超过3天，在输血、血制品、脂肪乳则及时更换。 5.对急诊或抢救时的紧急置管48小时内更换导管。 6.每天评估留置导管的必要性，尽早拔管。,CRBSI的预防,美国推行预防CRBSI的套餐行动1.Hand hygiene 手卫生2.Maximal barrier precautions 大手术铺巾3.Chlorhexidine skin antisepsis 洗必泰皮肤消毒4.Optimal catheter site selection, with subclavian vein as the preferred site for non-tunneled catheters in adults成人使用锁骨下静脉部位5.Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary lines 每天评估插管必要性,ICU医院感染控制,感染控制是怎样的问题呢？,一个重要问题，在ICU更是如此 一个受到忽视的问题，在ICU同样忽视，结局更差 一个不仅仅是感染管理人员和ICU护士面临的问题，ICU医生更是需要面对和正视的问题 一个关系到抢救成败、病人安全、医疗质量、医院声誉的问题,医院感染的传播过程,感染源,传播途径,易感者,三个环节,的管理,中华预防医学会医院感染控制分会 中国重症监护病房（ICU）医院感染管理指南（2008版） （意见征求稿）,1. 工作服：可穿着普通工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。,2. 口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。,3. 鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋。 4. 工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子。,5. 手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。,7. 人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.81：1和2.53：1以上。 8. 患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。,一、工作人员管理,1、工作人员应衣帽整洁干净，接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙、戴口罩、戴手套、戴防护面罩。 2、医务人员严格执行无菌操作原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒，无菌物品必须一人一用一灭菌。,3、严格执行手卫生制度。 4、工作人员患感染性疾病时，应避免接触病人。 5、合理使用抗生素，避免耐药菌株产生。,二、病人管理,1、应将感染与非感染病人分开安置。 对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。 2、对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。,3、对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，实行分组护理，固定人员。减少交叉感染。4、如无禁忌证，应将床头抬高30度。 5、加强口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，应用漱口液进行漱口或刷牙。,三、加强陪人管理,1、加强探视制度， 尽量减少不必要的访客探视。 若被探视者为隔离病人，建议穿访客穿专用的清洁隔离衣。套鞋套或穿隔离室的专用鞋，必要时戴口罩。 2、进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手； 探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。 3、 访客有疑似或证实呼吸道感染症状时应避免进入ICU探视。,的建筑流程,1.放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。 2.每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。设正压病室和负压病室各1个。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。,3.ICU每病床使用面积不得少于9.52，建议15182 ，床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积建议为18252 。,4.配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置（酒精擦手液）1套。 5.不主张在入口处设置风淋。,四、医疗操作流程管理,1、留置深静脉导管： 置管时遵守无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。更换穿刺点敷料的间隔时间，无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。,2、留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁。,3、气管插管/机械通气： 严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机一人一用一消毒，长期使用呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时应及时更换。感染病人和耐药病人的呼吸机管路应一次性使用。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。,4、放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。,5.除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。,五、物品管理,1、呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品呼吸机螺纹管、雾化器应用5