颈动脉内膜剥脱术

颈动脉狭窄的外科手术治疗,背景,中国的老龄化社会 中国的糖尿病患者群增多 社会发展，饮食结构的变化 吸烟 心脑血管发病率逐年增高 中国脑卒中发病率为25010万,病因-动脉粥样硬化,目前研究认为动脉粥样硬化斑块形成是个复杂的、多因素介导的、由于内皮细胞失衡导致的一种代偿性慢性炎症反应，这些因素包括：血流切应力、高血压、烟草毒素、高脂、感染、氧化修饰的低密度脂蛋白、感染性微生物等。动脉粥样硬化性疾病 全身性疾病,Inflammation and Atherosclerosis Novel Insights Into Plaque Formation and Destabilization Stroke 2006;37:1923-1932,缺血性脑卒中 病因,当颈动脉发生粥样硬化时： 粥样斑块使管腔狭窄甚至闭塞，导致脑供血不足；粥样斑块破裂，脱落下来的碎片随着血流进入颅内；局部血小板聚集，血栓形成，导致远端血管栓塞。,缺血性脑卒中 病因,薄的纤维帽,脂质核,不稳定斑块,破裂的斑块,血栓,已经证实了冠脉内不稳定斑块的表面糜烂、溃疡、破裂激活了凝血系统，引起的血栓形成是引起ACS的最重要机制。,Heart,2000,83(3):361-366 ； Atheroscler Supple,2001,2(1):9-14,我们2007年进行了颈动脉狭窄患者颈动脉斑块的初步研究：颈动脉斑块的不稳定性是导致临床症状发生的关键因素。,颈动脉狭窄的治疗,内科正规药物治疗：调脂治疗、抗血小板治疗、降压治疗、降糖治疗 手术治疗：内翻剥脱术、外翻剥脱术、 血管搭桥术 介入治疗：球囊扩张，球囊扩张+支架 杂交技术：手术联合支架,颈动脉狭窄历史回顾,1905年 Chiari 首先报道CAD与脑卒中有关 1953年 DeBakey 颈动脉内膜剥脱术 1954年 Eastcott 首次发表论文（Lancet） 1958年 DeBakey 颈动脉横断外翻内膜剥脱 1996年 Darling 颈内动脉外翻内膜剥脱,手术治疗,哪些患者是适合做颈动脉内膜剥脱手术的呢？,颈动脉内膜剥除术问世后 大规模临床应用 1971年美国施行15,000例 1985年达到107,000例,随着手术例数不断增加 手术疗效受到质疑 20世纪80年代中期 颈动脉内膜剥除术跌入低谷 围手术期脑血管意外和死亡发生率,20世纪90年代几项多中心的前瞻性随机对照颈动脉内膜剥除术临床试验,著名的三大临床试验,1. NASCET（19881991） 北美有症状性颈动脉内膜切除术实验协作组 (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators) 美国和加拿大50家医疗中心 659例颈动脉重度狭窄（动脉内径缩小70%99%）结论颈动脉狭窄5069者接受颈动脉内膜切除术可轻度降低中风发生率狭窄50者不能从手术中获益,2 ECST（19811994） 欧洲颈动脉外科试验协作组(European Carotid Surgery Trialists Collaborators Group） 欧洲12个国家97个研究中心 3024例结论近期发生过非致瘫性颈动脉缺血动脉狭窄80者绝大多数适合接受颈动脉内膜切除术,3. ACAS( 19871993) 无症状性颈动脉硬化性狭窄研究 (Asymptomatic Carotid therosclerosis Study) 综合北美39家医疗中心1659例颈动脉无症状性狭窄病例(狭窄度60%99%)结论无手术禁忌症的无症状性颈动脉 60%狭窄病例有明显预防中风的疗效,随着大规模临床试验结果公布 90年代全世界颈动脉内膜剥除术 重新受到血管外科医生的青睐 全世界颈动脉内膜剥除术例数剧增 治疗颈动脉狭窄和闭塞有效治疗方法,美国 颈动脉手术适应症-1993,加拿大 颈动脉手术适应症-1997,CEA 治疗适应症,有症状或无症状患者，颈动脉轻度狭窄的（50%）的有症状患者，选择CEA+最佳药物治疗（ GRADE1recommendation,high quality evidence ） 中重度狭窄（=50%）的有症状患者，如有高的围手术期风险，建议CAS作为一种可能的方法（ GRADE2recommendation,low quality evidence ） 中重度的无症状患者（=60%），推荐CEA+药物治疗（ GRADE1recommendation,high quality evidence ） 反对对于中重度狭窄的无症状患者（=60%）进行CAS（ GRADE1recommendation,low quality evidence ），排除那些狭窄=80%的有较高的解剖风险的CEA患者。狭窄率 VS 斑块性质Management of atherosclerotic carotid artery disease:clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery. J-Vasc-Surg.2008Aug;48(2):480-6,为什么没有考虑？如何判定？,颈动脉内膜剥脱术前准备,患者状态评估-心脏、肾脏、下肢血管情况 了解颈动脉的狭窄程度-NASCET方法 了解斑块情况 无创检查 多普勒 MRI 有创检查 脑血管造影 MRA,颈动脉狭窄率测量,Stroke,1994;25:2435-2439,CEA-麻醉,局麻：便于术中检测患者意识 全麻：避免患者焦虑、恐惧,Takolander 和 davis的资料表明：在局麻手术时，患者的去甲肾上腺水平明显增高，因此带来的心动过速和高血压对患者的心脏功能及预后不利，目前主张全麻。,CEA-手 术,暴露颈动脉分叉，操作轻柔、避免损伤下位颅神经，1%利多卡因阻断颈动脉窦反射 肝素化 1mg/kg， ACT200秒 术中监测：远端颈内动脉返流压，脑电图，近红外线监测 采用转流管，颈内动脉内径6mm，需补片加宽 远端断端需要内膜固定 肝素盐水冲洗按以下循序开放：颈内-颈外-颈总-颈内,一项meta-analyses确认了常规应用补片 (patch) 和转流管(shunt) 对CEA患者有益。 UK surgeons 进行全麻CEA时，常规、从不、选择性的应用补片的比例为73.6，4.2，22.2%-（ GALA Trial(RCT general and local anesthesia for CEA）Eur-J-Vasc-Endovasc-Surg.2008 Oct;36(4):385-9Carotid endarterectomy :technical practices of surgeons participating in GALA trial.,术前、术后颈动脉造影,CEA-术后处理,术后监护： 全麻患者拔出气管插管后观察意识及肢体运动情况 应用TCD观察颅内血流情况 麻醉恢复室 or 重症监护室 监护血压、心率、心律 监测伤口及引流情况,CEA-术后处理,控制高血压： 围手术期控压-低于术前1020mmHg 长期控压-静脉用药过渡至口服药物 预防脑出血,CEA-术后处理,抗血小板治疗： 阿司匹林-100 mg/d 硫酸氢氯吡格雷75 mg/d 疗程-6个月？24个月? 终生？,CEA-术后处理,抗凝治疗： 特殊患者- 颈动脉完全闭塞对侧重度狭窄或闭塞房颤患者,CEA-术后处理,调脂、控糖治疗： 糖尿病患者： 术前口服降糖药者-术后胰岛素术前应用胰岛素者-术后难控 制，应用1;1胰 岛素液(NS 50ml+RI50U)泵理想水平：10.0mmol/L2.长期调脂药物治疗：他汀类-稳定斑块，减少心血管事件发生,CEA-术后处理,生活指导： 戒烟 限酒 适当运动 定期复查,CEA-术后并发症,脑缺血： 术中脑灌注减少 阻断时间过长 术中远端栓塞 远端内膜处血栓形成,15min?30min ?,CEA-术后并发症,过渡灌注综合症： 危险因素：重度狭窄，对侧闭塞术前有恶高双侧颈动脉手术颅内侧支循环差 时间窗：25天 临床表现：头痛、抽搐、颅内出血,CEA-术后并发症,颅神经损伤： 舌下神经降支 舌下神经主干 迷走神经 副神经 舌咽神经 面神经,CEA-术后并发症,术后血肿、感染 发生率：35%,中日医院临床资料,185例患者（9809） 男性 115例，女性 70例 年龄51-86岁 有症状者127例，无症状58例 狭窄均大于70% 78例（42.2%）造影时发现冠脉病变 25例同期行CABG,结 果,1例患者有舌下神经损伤症状 1例术后出现脑室出血，经治疗后好转出院 1例术后第三天脑出血，死亡 1例术后4月死于呼吸衰竭,随访中无脑中风发生,特殊病例（一）,患者聂某，男性79岁，糖尿病史17年，高血压病史10年，4年前因TIA发作行右侧颈内动脉支架，此次因频繁TIA发作、间歇性跛行、恶性高血压入院。 查体：BP 180/105mmHg，右侧颈部闻及收缩期杂音，左侧（-），左侧股动脉、足背动脉、胫后动脉搏动未触及，心电图大致正常。,特殊病例（一）,如何选择治疗顺序？ 颈动脉狭窄如何治疗？再次介入？切割球囊？冷冻球囊？手术剥脱？血管搭桥？ 同期? 择期？ 支架后再狭窄处理方法？,特殊病例（一）,造影同时行左侧肾动脉球囊扩张支架植入手术 择期行右侧颈动脉内膜剥脱术+股股人工血管搭桥术,特殊病例（二）,患者，魏某女性77岁，病案号：705414，有高血压糖尿病病史，3年前因为反复发作的头晕入院，行左侧颈内动脉支架术后，症状缓解；此次反复发作头晕伴左侧肢体乏力入院。 查体：一般情况可，双侧颈部未闻及杂音，下肢动脉搏动可触及，血糖、血压控制在正常范围。,特殊病例（二）,亚急诊行右侧颈动脉内膜剥脱术； 术后左侧肢体发力、头晕症状消失,特殊病例（三）,患者，叶某，男性73岁，病案号1253009，主因查体（超声）发现右侧颈内动脉狭窄96%入院。查体：一般情况可，有高血压、高脂血症病史，双侧颈部未闻及血管杂音。,特殊病例（三）,前降支中远端闭塞,特殊病例（三）,颈内动脉纤细,特殊病例（三）,考虑患者超声发现血流，急诊行CEA手术 术中造影，颈内动脉起始部动脉硬化斑块明显，管腔近全闭塞，远端血管闭塞 放弃手术 如何选择手术患者？,讨论,狭窄率是否是决定手