马小萍-护理风险控制培训课件方案研究

马小萍,护理风险控制,背景：,病人维权意识的提高 病人和家属提出“专业化”问题 多渠道获取医学知识途径 护理安全高要求与护理风险低意识的反差 管理者的困惑与无奈,医护人员戴钢盔上班,危险药物 危险操作 危险医嘱 危险沟通 危险并发症,危险药物,糖皮质激素类（甲强龙、强的松、地塞米松等） 危险因素：消化道出血、股骨头坏死、骨质疏松、高血压、高血糖、精神症状、向心性肥胖、水电解质紊乱等， 防范措施 用药前医患双方充分沟通，签激素使用知情同意书。 观察胃肠道反应及大便颜色。 注意询问家族中有无精神病史 大剂量冲击时，控制滴速，滴注时间不少于30分钟。,危险药物,喹诺酮类药物（诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星 ） 危险因素：影响骨骼发育，18岁以下患者禁用。可发生光毒性反应。与丹参注射液同瓶使用易出现絮状物。 防范措施： 18岁以下患者禁用。 用药期间嘱患者避免过度日光或紫外线照射。 与丹参联用需冲管。避免与茶碱类合用。 对血糖控制不佳的患者需慎用。,危险药物,硝普钠 危险因素：易引起血压降低过快或过低，导致休克；渗漏可造成局部组织坏死，易光解分解变性，大剂量使用或者肾功能不全易发生氰化物中毒。 防范措施： 严格控制输液速度，尽量用泵给药，以便准确控制速度。 用药过程中严密监测血压变化，开始使用的30分钟每5分钟测血压一次。（心电监护） 选择合适的静脉并尽量使用留置针，用药过程严密观察注射部位局部皮肤。 注意避光，按说明书隔1224小时更换一次。,危险药物,异烟肼 危险因素：可以诱发癫痫发作。 预防措施 用药前应详细询问有无癫痫病史，如有癫痫病史应禁止使用。 加替沙星 危险因素：糖尿病患者禁用。 预防措施 需要用加替沙星时应询问有无糖尿病史。,案例：患儿，男，45天，以咳嗽10余天，间断抽搐三天为主诉于2005年8月6日下午4点10分被收入某医院儿科住院治疗。患儿入院时被诊断为佝偻病，上呼吸道感染、药物性皮疹。医嘱除给予抗感染和补充能量的输液外，另给10%葡萄糖加5%氯化钙5ml缓慢静脉注射。当日下午，护士到药房取药，药师叶某，发药时未执行查对制度，将10ml的氯化钾当成氯化钙发出。护士回到治疗室后也未加核对，将氯化钾当做氯化钙吸取了5ml，加入到10%葡萄糖7ml中，给患儿缓慢注入。静脉给药后，患儿家长发现患儿病情加重，急请值班医生诊视，患儿面色苍白，口周发灰，双瞳孔散大，对光反射消失，呼吸心跳停止。立即行徒手心肺复苏等抢救，这时，另一护士发现前一名护士为患儿推注药物的注射器上套着氯化钾的安瓿，故立即给予10%葡萄糖酸钙8ml加入10%的葡萄糖8ml静脉注射，药物推到一半，患儿呼吸仅为5-6次/分，且成叹息样。后经气管插管等抢救，患儿最终因高血钾致呼吸心搏骤停、缺血缺氧性脑水肿，于2005年8月8日死亡。,危险操作,约束带的使用 危险因素：皮肤破损及缺血坏死。 防范措施：注意松紧适宜，经常观察约束部位的皮肤及血供情况，防止皮肤破损及缺血坏死。 三通管的使用 危险因素：三通管脱落出血、开关调节错误、排气不充分。 防范措施 妥善连接三通各接头，加强巡视。 正确按三通管指示箭头使用，及时打开关闭活塞。 接三通前充分排气，有气体时及时回抽。,危险操作,肝素封管 危险因素：凝血功能障碍的病人可致出血性疾病的发生。 防范措施 肝素封管前学了解病人是否有活动性出血，对肝素过敏、有自发出血倾向、血液凝固迟缓者、溃疡病、创伤、产后出血者及严重肝功能不全者禁用肝素钠溶液封管。,危险操作,PICC使用 危险因素：PICC使用不当。 防范措施 PICC置管、维护、并发症的处理以及拔管操作均需遵医嘱执行。 更换敷料时严格遵守无菌操作，最好是专科护士更换。 冲管时忌用10ml以下注射器，禁止使用该管行高压注射造影剂，正压接头禁用针头。 输注高浓度、高粘液药物之后，有配伍禁忌的两种药物之间以及抽回血之后，一定要用足量的生理盐水冲管，使用过程中注意防止导管打折。 脂肪乳和肝素钠之间存在配伍禁忌，先用生理盐水彻底冲管后才可用肝素钠封管。,危险操作,胰岛素泵的使用 危险因素：发生低血糖，未按时注射胰岛素导致血糖波动。 防范措施 观察泵的运行情况，发现故障时及时处理。 严格交接班，并做好病人的宣教，加强自我管理，预防低血糖。 气管插管患者实施口腔护理 危险因素：一名护士实施口腔护理。 防范措施 口腔护理时需双人配合，一人固定插管，另一人行口腔护理，以防脱管。,危险操作,其他危险操作 化疗时既要注意个人防护，又要注意患者的安全。留置针要防止发生静脉炎、脱落出血、堵塞、栓塞。神志不清或老年病人防走失、坠床，使用热水袋时防烫伤。新生儿、血液病及注射头孢类的患者，禁用酒精擦浴。,案例：张某，女，76岁。因咳嗽、憋气及发热2个月入院。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3cm处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定针头后，由于患者的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。在输液过程中，患者多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，护士解释说是由于药液含钾刺激静脉所致，并且解释说“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500ml液体，由护士乙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9小时候，因患者局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告给护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生和处理。6小时候，患者右前臂高度肿胀，出现大量水泡而且手背发紫，护士乙才向医生和院长报告。医院组织会诊决定转上级医院，转院后第二天行上臂中下1/3截肢术，术后因患者年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事故委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。,危险医嘱,执行医嘱 危险因素：错误执行医嘱、医嘱药品用法不当、医嘱开立不规范。 防范措施 执行任何医嘱时必须认真仔细核对，严格落实双核对制度，一人值班时应请当班医生核对无误后方可执行。 凡无执照医生或进修医生开的医嘱又无上级医生贯签名、有涂改及字迹不清的医嘱不执行。 非抢救状态时的口头医嘱、抢救时非两人复述的口头医嘱不能执行。 需要做皮试药物未开皮试的医嘱不执行。 吗啡静脉注射不能执行。 硝普钠医嘱用生理盐水稀释不得执行，因为硝普钠药品说明书上要求用5%的葡萄糖稀释，违反药品的使用说明。,危险医嘱,多巴胺注射医嘱 危险因素：用法不当 防范措施 多巴胺肌肉注射医嘱不能执行，因多巴胺静脉外用易致局部组织坏死。 洋地黄制剂医嘱 危险因素：配伍禁忌、用法不当 防范措施 心率小于60次每分（成人）不得使用洋地黄制剂。 使用时需稀释后缓慢静脉注射，时间不低于5分钟。 避免与钙剂同时使用。 低钾时不得使用。 使用过程中密切观察病情变化，以及有无毒性反应的发生。,危险医嘱,头孢曲松的医嘱 危险因素：配伍禁忌 防范措施 头孢曲松钠等抗生素加入钙剂溶液，如复方氯化钠。此医嘱不能执行。 其他危险医嘱 氨茶碱直接静脉推注，硫普罗宁与胸腺素合用，这些医嘱均不能执行。,案例：2009年9月28日，赵女士因先兆早产住进某医院待产。当天下午，产下一女婴。9月28日至10月7日，远方一直给该女婴输氧，但在供氧期间没有进行血氧饱和度监测和检查眼底。3个月后，赵某发现女孩很爱哭闹，遂抱孩子到该院作检查，该院医生告诉她回去给孩子滴点眼药水就可以了。半个月后，赵女士再到该市儿童医院就诊时，儿童医院医生检查发现女婴双眼系早产儿视网膜病变，因怠误治疗时间，复明已经很渺茫。,危险沟通,费用问题 危险因素：病人不理解。 防范措施 在住院清单上标注余额，让病人提前知晓，方便护患沟通。 当病人费用不足时，护士应与其提前沟通，尽量不要影响治疗，激化矛盾。 入院前三天费用过高，建议医生分次开并向患者及家属讲明检查目的。,危险沟通,患者心理异常 危险因素：自杀倾向 防范措施 做好心理护理。 按等级护理要求巡视病房，对于情绪异常的患者，及时与家属沟通，24小时留陪。 做好安全评估，消除安全隐患。,危险沟通,保护性医疗 危险因素：伤害病人 防范措施 为患者营造舒适、温馨的环境，注意保护病人隐私。 采用合适的沟通（语言、表情、行为）方式，忌态度生硬、粗暴。 忌使用忌讳性语言。 病人需要留陪而家属不配合时 危险因素：病人易发生意外 防范措施 入院时，应向病人及家属讲解本科室的相关规章制度及卫生宣教，请其配合。 住院期间除相关手续外，医嘱必须开留陪。并在医患沟通记录必须24小时留陪。病人或家属必须签字。,危险沟通,ICU家属探视 危险因素：家属探视时ICU护士与家属沟通病情，在非探视时间家属要求进病房探视。 防范措施 ICU患者病情一律由医生沟通。 ICU护工不得随意与家属谈论病情，护士仅允许与家属沟通与护理有关的情况。 拒绝病人家属进入时，应避免发生冷硬顶现象，从病人休息及院感角度合理解释，征得家属的理解和配合。,危险沟通,议论患者病情 危险因素：清醒患者，护士在床旁议论患者病情。 防范措施 严禁护士在床旁议论其病情。 护士站、电梯间是一个开放的场所，不要在这些地方与同事讨论患者的病情。 护士应多鼓励患者，让其树立战胜疾病的信心和勇气。,案例：2005年5月，原告彭某在某医院门诊检查患有右乳腺癌，三周后，原告彭某在该院进行乳腺癌根治术，彭某的丈夫王某在医院的手术同意书中“患者或近亲属”一栏签了名。彭某的丈夫在医院护理了一段时间后，因当时处于农忙季节遂回家农忙。2005年6月3日，由主刀医生在手术同意书上模仿患者丈夫的名字签名后，即行切除子宫和双侧卵巢术，术后彭某在该院行化疗，在化疗过程中因化疗药物外渗致局部组织坏死、导致功能障碍。2006年3月，彭某以被告单位医务人员工作严重不负责任，在未征得患者及其家属签字同意下即行手术，造成彭某严重伤残，要求医院给与赔偿。,危险并发症,案例1：2009年5月25日，陈某因交通事故脑外伤入住某市某医院ICU病房抢救治疗，经该院的全力抢救，至同年5月30日，陈某的伤情有所好转。5月31日下午，ICU同病房的另一患者死亡，其家属在病房里啼哭，此后，陈某病情发生变化，经CT检查发现，陈某系脑室内再次出血，压迫脑组织并形成脑疝。6月2日，陈某因抢救无效死亡。,危险并发症,案例2:2008年10月5日，怀有双胞胎的李某到某铁路医院待产。第一胎顺利出生，可第二胎却没有了动静。一小时后，第二名男婴分娩出生，比正常娩出时间迟了近半小时。第二名男婴一出生便有窒息、抽搐现象，医院诊断为蛛网膜下腔出血，缺血缺氧，并伴有阴囊水肿、脑水肿，最后孩子落下脑瘫。20