黎莉：心血管疾病药物临床应用分析

心血管疾病药物临床应用分析,山东大学齐鲁医院 黎 莉,以往医院药师的工作和思维方式,以药房为中心 以发药为主要工作 被动的工作 临床出了成绩与药师无关 临床出了问题没有药师的责任 最高境界咨询、紧急调供药,现代医院药师工作和思维方式的转变,被动主动 药房临床 答疑参谋 供药用药 旁观参与,临床药师用药指导使临床用药趋于精细,是医学发展的体现（体现在各领域，药物治疗也不例外） 是社会发展的需要（人类寿命延长） 是患者的要求（对自己生命负责）,作为临床药师在药物临床应用中 应该注意,（一）准确选择药物 （二）选择合适的剂量 （三）选择合适的药物搭配 （四）密切追踪观察 （五）选择合适的疗程 （六）注意药物副反应 （七）与时俱进，了解尝试应用新药,一、准确选择药物,以降压药物为例,降压药物分为六大类 利尿降压药 B 受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 a受体阻滞剂（目前已退出一线用药）,病例介绍,女性68岁 头颈部不适5-6年，血压不稳定 既往有胆囊炎、胃窦炎、支气管哮喘病史 入院查体：HR较快（98Bpm），Bp150/95mmHg, 余（-） 处理：卡拖普利25mg Tid阿替洛尔12.5mg Tid 用药一周后复查HR78Bpm,Bp130/85mmHg，此后一直服以上药物治疗，未再来心内科就诊。半年后因呼吸道疾病住呼吸科，因心率快请心内科会诊。自述近半年来血压尚稳定，但体质差经常感冒、气喘，症状越来越重，有时持续喘不上气来 有心内科的问题吗？,肾上腺能受体分布和生理作用,器 官 优势受体 生理作用心 肌 1 2 心肌收缩力加强，心率加快支气管平滑肌 2 支气管扩张血管平滑肌 1 血管收缩2 血管收缩2 血管舒张1 血管舒张 泌尿生殖器官平滑肌 1 肌肉收缩2 肌肉舒张脂肪组织 2 抑制脂解2 1 刺激脂解,血小板 2 聚 集肝 脏 2 糖原分解2 糖原分解胰 腺 2 抑制胰岛素分泌2 刺激胰岛素分泌骨骼肌 2 糖原分解肾 脏 1 肾素分泌CNS 1 2 升高血压 降低血压眼 2 升高眼内压淋巴细胞 2 调节免疫功能,器 官 优势受体 生理作用,阻断2受体带来的的副作用,病例介绍2,男性，28岁 因持续性高血压一年余门诊就诊。既往两年前有上呼吸道感染伴高热20余天史 用药史：硝苯地平缓释片20mg Bid X 1y卡托普利25mg Tid X 1y氢氯噻嗪25mg qd X1y 查体：HR75Bpm,Bp220/150mmHg,腹部闻及血管杂音 经血管造影检查确诊为双侧肾动脉狭窄伴肾萎缩 以上用药选择正确吗？问题出在那里？,二、选择合适的剂量,病例介绍,女性，76岁 因发作性胸闷18年，气短1年，加重伴不能平卧1月余，以“冠心病、陈旧心梗、心功能IV级”收入院 查体：P79Bpm;Bp90/60mmHg;半卧位，双肺中量湿罗音，双下肢浮肿 ECG：陈旧前、下壁心梗；I度AVB UCG :LVED54mm;LVEF0.31 血生化：Gs9.2mmol/L;K+3.5mmol/L;肝肾功正常 治疗经过：消心痛10mg Tid;地高辛0.125mg qd;速尿20mg Bid;抗感染药物；降糖药物应用 入院第三天患者出现胸闷、气喘加重（急性左心衰竭） 处理：西地兰0.4mg/d+速尿20-40mg/d iv X 2天 自第2天起患者感恶心、呕吐、不能进食；查体：心率90bpm，律不整，四肢湿冷；ECG示PATB、I度AVB、频发室早 出现了什麽问题？,洋地黄类药物中毒,现代药理及临床试验证明，洋地黄中毒初期表现主要有： 心脏反应：可出现多种心律失常如：传导阻滞、房性、室性、快速、缓慢心律失常 胃肠道反应 神经系统症状：视觉障碍、精神错乱、眩晕、烦躁、头痛等 皮肤反应：搔痒、皮疹、水痘,与地高辛中毒相关因素,年龄：老年人体内含水量减少，致使地高辛表观分布容积缩小；肾排泄功能减退，致地高辛消除缓慢、蓄积中毒 心功能及心肌状况：在心肌缺血、缺氧、炎症等情况下，心肌自律性增强，对洋地黄耐受性降低，敏感性增加 肝肾功能：地高辛80%经肾排泄，少量经肝排泄 电解质：低钾降低地高辛清除，半衰期延长；低钾时，心肌细胞钠-钾-ATP酶受抑制，更易促发洋地黄中毒。高钙血症与强心甙发生协同作用增强洋地黄毒性 合并用药：麻醉剂、抗心律失常药、肾上腺素、麻黄碱、利血平等,本例患者分析,口服与静脉合用（西地兰与地高辛半衰期相近，且西地兰进入体内转化为地高辛，因此合用应谨慎） 本病人查血浆地高辛浓度为3.9ng/ml（地高辛治疗有效浓度为0.8-2.0ng/ml。需注意：有效浓度与中毒浓度之间有交叉） 低钾,预防洋地黄中毒的措施,Hf合并AVB者应慎用，必须用药时应减量应用 用药前注意纠正电解质紊乱 肝肾功能不全及老年人用药应酌情减量 用药期间应严密随访，做必要的检查,三、选择合适的药物搭配,以胺碘酮为例,抗心律失常药物分为四大类 I类：钠通道阻滞剂Ia类：影响除极作用中等，但复极延长代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺Ib类：影响除极作用弱，而复极短代表药物：利多卡因、慢心律、妥卡因Ic类：影响除极作用强，复极甚小代表药物：心律平、氟卡因、氯卡因 II类：受体阻滞剂代表药物：心得安、氨酰心安 III类：延长复极药代表药物：胺碘酮、索他洛尔 IV类：钙拮抗剂代表药物：异搏定,病例介绍,女性，32岁 产后7天胸闷、憋气、纳差、夜间不能平卧收入院 入院查体：HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,心尖奔马律 UCG示；LV58mm,LVEF0.35 入院治疗：极化液500ml iv qd单硝酸异山梨酯20mg iv qd速尿20mg iv Bid 西地兰0.2mg iv qd 除仍进食差外病情稳定，5天后出现频发室性早博增加医嘱：可达龙150mg iv st可达龙0.5mg/min iv持续72小时 增药后室早显著减少，但约5小时后突然出现室速，之后反复发作室速，且持续时间及频度显著增加，病人出现阿斯发作 问题出在那里？,四、密切追踪观察,病例介绍,男性，53岁 活动后心悸25年，2月前诊为风心病，二尖瓣狭窄并重度反流行二尖瓣机械瓣置换手术 术后服药：消心痛10mg Tid 至今华法令3mg Qd 至今卡拖普利12.5mg Tid 至今地高辛0.125mg Qd 至今倍他乐克12.5mg Bid 至今 患者于术后一直服药，因故未来院就诊，两天前突然出现右侧肢体活动不灵并言语不利 出现了什麽问题？应该做哪些检查随访？,抗拴药物简介（华法令）,为口服维生素K拮抗剂，通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型VitK无法还原为有活性的VitK，阻止VitK的循环利用，干扰VitK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段而达到抗凝目的 因此，华法令在体外无作用，体内也得等这些因子耗竭后才能出现抗凝作用 由于其主要依赖于凝血酶元（因子II）的明显下降，而IIa半衰期为72hr，因此po后真正起作用至少需3d,抗拴药物简介（华法令）,监测：华法令主要影响外源性凝血系统，因此主要通过监测凝血酶元时间(PT)和国际标准化比率（INR）来反应凝血效果中国人华法令初始剂量建议为3mg/d 目标INR 2.0-3.0；老年人1.6-2.5,抗拴药物简介（华法令）,服药第3次始每天测INR，如连续两次INR在治疗范围，改为2-3次/W，1-2周后如INR稳定，可渐减少测次至1次/4W 如遇INR过高或过低，应依据INR调整剂量，每次增减的剂量0.5-1mg/d 许多因素包括：膳食、环境、身体状况、服药都会使INR变化,五、选择合适的疗程,病例介绍,男性，62岁 因反复发作心前区痛29余天收入院。 半年前因心前区痛行PCI手术，于冠状动脉内置入两枚药物涂层支架；有高血压病史10余年。 入院查体：HR75Bpm；Bp130/85mmHg，心音低钝 服药：硝酸异山梨酯10mg tid X 1m氯吡格雷75mg qd X 2m拜阿斯匹林0.1qd 至今低分子量肝素4000u iH q12h X 10d 培哚普利4mg qd至今阿托伐他汀20mg qn至今 该患者治疗妥当吗？这样处理与本次发病有关系吗？,六、注意药物副反应,病例介绍,68岁，女性，车祸26小时，外科诊断：颈椎无骨折性脱位致高位截瘫，面部及右下肢挫裂伤 既往高血压史12年，近一年来时有不典型心绞痛发作 入院后中枢性高热。ECG：缺血型ST段下移 入院后给于脱水剂治疗以期恢复颈髓压迫症状 原则上心脏的处理应该：扩冠、抗拴、降脂、改善心肌代谢药物 经与上级医院医师会诊认为：当前外伤情况不妨碍冠心病治疗，建议全面用药 应用低分子肝素3次后，病人于第2天晨起出现颜面部肿胀，且越来越严重，及至当晚双眼仅见一条缝隙，当天停用LWHP，次日晨起渐消肿并出现淤斑 此病例用药缺陷在哪里？,1、近期内有外伤史的患者抗拴药应慎用 2、如果一定要用，应用普通肝素，因可用鱼精蛋白中和对药物副反应认识不足 没有足够的防范措施,七、与时俱进，了解尝试应用新药,病例介绍,女性，81岁，因胸闷、憋气2天入院 既往DM史20年，十年来发生4次AMI ECG显示广泛前壁 OMI，下壁 AMI UCG显示 LV60mm, LVEF=0.20 诊断：DMCHD(OMI,AMI)Hf 治疗：?,心衰的药物及非药物治疗,病例（续）,治疗：治疗原发病冠心病强心、利尿、扩血管 病情一度稳定，4天后突发ALVCHf AHf抢救2hrs，病情略有好转，但仍然满肺干湿罗音，呼吸困难，不能平卧 下一步怎么办？,急性心衰治疗的首要目标,ACEP20071与ESC20082指南共同指出：急性心衰的抢救与治疗首先要达到改善症状、稳定血液动力学状况的即刻目标。,Ann Emerg Med. 2007. 49: 627-669. European Heart Journal (2008) 29, 23882442.,注：ACEP：美国急诊医师学会 ESC：欧洲心脏病学会,急性心衰治疗方案,吸氧 吗啡,ESC2008心衰指南 EHJ (2008) 29, 23882442,2010中国急性心衰诊疗指南,正性肌力药物适用于低心排量综合征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。 药物洋地黄类（a类 C级）多巴胺 多巴酚丁胺（ a类 C级）磷酸二酯酶抑制剂（ b类 C级）左西孟旦（ a类 B级）,传统正性肌力药物,洋地黄类（洋地黄毒苷、地高辛等）,强心苷类,拟交感类（多巴胺、多巴酚丁胺） 磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）,非强心苷类,传统正性肌力药物存在的问题,洋地黄类,多巴胺、 多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂,安全范围小 不能提高远期生存率 不能改善心室舒张功能,急性心衰使用，极易耐受 不能长期用药,易诱发恶性心律失常， 长期应用死亡率增加,抑制Na+-k+-ATP酶,激活腺苷环化酶,抑制磷酸二酯酶,Ca2+内流是症结之所在,Ca2+ 内流增加,增加死亡率,增加心肌耗氧,诱发恶性心律失常,影响心肌舒张,PORTLAND,钙增敏剂-左西孟旦,SURVIVE,REVIVE-1 REVIVE-2,RUSSLAN,CASINO,LIDO,国内研究,左西孟旦在欧美国家应用近十年，能改善失代偿性急性心衰症状及血液动力学，不增加死亡率。作为第一个被指南推荐的钙离子增敏剂，将成为心衰药物治疗中的一个重要选择,左西孟旦机制-Ca2+增敏作用,左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。,左西孟旦VS传统正性肌力药物,不增加细胞内钙离子浓度,不易导致恶性心律失常,不引起心肌钙超载和耗氧量增加,不影响心室舒张功能,不增加患者远期死亡率,因此：新型药物给我们一个新选择左西孟旦,心衰的药物治疗：, 以改善血流动力学为主的药物洋地黄 利尿剂 血管扩张剂受体激动剂 磷酸二酯酶抑制剂 以改善神经体液调节为主的药物ACEI ARB B Aldo拮抗剂,rhBNP,BNP与心衰,是心衰的重要生化标志代偿性升高用于心衰诊断及鉴别诊断（如 COPD）与心衰程度、疗效、预后相关作为排除性诊断价值最大,3. 抑制心室重构，可能改善生存及预后已经证明的：可交感、RAS、醛固酮、内皮素、加压素可抑制心室肌纤维化、肥厚、增生尚待证明的：生存率，病死，病残率，事件发生率,2. 直接血流动力学作用，用于急性心衰治疗血管作用 钠利尿,迅速纠正血流动力学紊乱 改善呼吸困