医学ppt--慢性肺曲菌病的诊断与治疗1

慢性肺曲霉病的诊断与治疗2015. PIM Version 1宿主免疫状态与曲霉菌感染类型的内在关系宿主免疫状态与曲霉菌感染类型的内在关系 11.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015； 70： 270-277曲霉病的发生频率曲霉病的发生频率曲霉病的发生频率曲霉病的发生频率侵袭曲霉病侵袭曲霉病亚急性侵袭曲霉病亚急性侵袭曲霉病慢性肺曲霉病慢性肺曲霉病单发曲霉球单发曲霉球曲霉支气管炎曲霉支气管炎变态反应性肺支气管曲霉病变态反应性肺支气管曲霉病严重哮喘伴真菌过敏严重哮喘伴真菌过敏免疫功能免疫功能 肺结构破坏肺结构破坏 免疫亢进免疫亢进慢性肺曲霉病慢性肺曲霉病 ： CPA（ Chronic Pulmonary Aspergillosis）更多的是一种疾病的）更多的是一种疾病的 惰性惰性 方式表现，通常方式表现，通常在具有肺部基础疾病的患者中发生。患者不处于免疫抑制或出于部分抑制状态下。在具有肺部基础疾病的患者中发生。患者不处于免疫抑制或出于部分抑制状态下。Present by David Denning ECCMID 10th May 2015 in Barcelona慢性肺曲霉菌病 -疾病分类Chronic Pulmonary Aspergillosis - subsets单发曲霉球Simple/single Aspergilloma曲霉肉芽肿病Aspergillus nodule(s)慢性空腔曲霉菌病 /复杂曲霉球病Chronic Cavitary Pulmonary Aspergillosis/Complex Aspergilloma (CCPA)慢性纤维化肺曲霉菌病Chronic Fibrosing Pulmonary Aspergillosis (CFPA)亚急性侵袭性 /半侵袭性 /慢性坏死性肺曲霉菌病Subacute invasive(SIA)/Semi-Invasive/Chronic Necrotizing Pulmonary Aspergillosis (CNPA)注：真菌球（曲霉球）可出现在以上除曲霉菌肉芽肿之外的任意一种情况中 fungal balls (aspergilloma) may be seen in any of these conditions, except Aspergillus nodulePresent by David Denning ECCMID 10th May 2015 in Barcelona慢性曲霉菌病临床表现分类Clinical phenotypes of chronic Aspergillus spp diseases单发曲霉球Single/simple aspergilloma慢性坏死性 /亚急性肺曲霉菌病Chronic necrotizing pulmonaryaspergillosis (CNPA) or subacuteInvasive aspergillosis (SAI)慢性空腔性肺曲霉菌病Chronic cavitary pulmonaryaspergillosis (CCPA)慢性纤维化肺曲霉菌病Chronic fibrosingpulmonary aspergillosis (CFPA)曲霉菌肉芽肿Aspergillus nodule(s)2015年年 CPA的描述的描述1.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015； 70： 270-277慢性空腔性肺曲霉病（ CCPA） 1慢性纤维性肺曲霉病（ CFPA） 1慢性坏死性肺曲霉病（ CNPA） 1 在一些程度的免疫抑制 下（如： AIDS，激素治疗，糖尿病，酒精中毒）可以表现为相对较快的症状进展（几周到几个月） 随着时间更快的疾病演变 患者缓慢的疾病演变，伴有单个或多个肺部空腔，通常是厚壁空腔。空腔内伴或不伴真菌球（曲霉球），患者同时伴发胸膜纤维化 出现在无明显免疫抑制患者中 在一些慢性空腔性肺曲霉病案例中，如患者未治疗会继发出现单侧广泛的肺纤维化。纤维化会随时间推移进展累及真个肺部。曲霉球（ Aspergilloma） 曲霉球是肺部空腔内真菌菌丝，纤维蛋白，粘膜和细胞碎片缠绕形成的原型组合物 在 2cm的肺部空腔内罹患曲霉球的风险是 15-20% 如果有一个独立的空腔，患者可以诊断为点一曲霉球。曲霉球可以稳定的存在几个月，伴或不伴有轻微症状 复杂曲霉球实际上就是慢性空腔性肺曲霉病，需要按后者进行患者管理。曲霉球最严重的合并症是可能危及生命的咳血曲霉结节（ Aspergillus Nodule） 曲霉结节通常通过 CT扫描能够发现。在临床上由于其与恶性肿瘤相似，常作为伪肿瘤的表现。曲霉结节的诊断通常通过活检获得。如果病灶是惰性的，尚不明确它的治疗指证。更为恰当的是给予低剂量的 CT随访单纯曲霉球 Simple Aspergilloma复杂曲霉球 Simple Aspergilloma慢性肺曲霉病类型和疾病演化慢性肺曲霉病类型和疾病演化1.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015； 70： 270-277慢性肺慢性肺 曲霉病的各种类型不是完全割裂的个体，一种类型随着时间段推移可以逐步演化成另一种。如，曲霉病的各种类型不是完全割裂的个体，一种类型随着时间段推移可以逐步演化成另一种。如， CCPA随着患者持续的免疫抑制可以逐步变化为亚急性肺曲霉病（随着患者持续的免疫抑制可以逐步变化为亚急性肺曲霉病（ SAIA）。亚急性曲霉病在抗真菌治疗下同样可以）。亚急性曲霉病在抗真菌治疗下同样可以逐步演化成逐步演化成 CCPA。 12.David W Denning et al. CID. 2003;37(Suppl 3):s265-80已经存在的肺缺陷，伴有空洞 曲霉暴露（反复或持续）曲霉空腔内定植广义的免疫抑制状态（如，糖尿病， AIDS，酒精中毒，糖皮质激素治疗）狭义的（基因）肺防御缺陷（如，甘露糖亲和蛋白多态性缺陷）免疫功能失调（如， Th2-诱导反应）物局部或广义缺陷结节或实变，伴或不伴空腔：侵袭性曲霉病（亚急性）或 慢性坏死性肺曲霉病周围包含炎症和曲霉球的多发空腔： 慢性空腔性肺曲霉病或复杂性曲霉球感染的治愈，或惰性表现，稳定的单发曲霉球： 单纯曲霉球正常 /轻微的纤维化反应 严重的纤维化反应持续的空腔表现并伴有局部炎症广泛的胸膜 /肺纤维化：慢性纤维化肺曲霉病Denning 推荐的疾病类型推荐的疾病类型和发病和发病 机理机理 2慢性肺曲霉病常见的基础疾病慢性肺曲霉病常见的基础疾病 55.N.L.Smith， et al. Eur Respir J. 2011； 37： 865-872 Smith 等人等人 5分析了分析了 126位慢性肺曲霉病患者的基础状态。发现许多患者在诊断为慢性肺曲霉病时表现为位慢性肺曲霉病患者的基础状态。发现许多患者在诊断为慢性肺曲霉病时表现为多个基础状态，平均每个案例都有多个基础状态，平均每个案例都有 1.8个基础疾病状态。个基础疾病状态。 结核分枝杆菌结核分枝杆菌 感染（感染（ 15.3%）和非结核分枝杆菌感染（）和非结核分枝杆菌感染（ 14.9%）为最常见的原发疾病。）为最常见的原发疾病。TB-CPA流行病学人群预估流行病学人群预估 11.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015； 70： 270-277 慢性肺曲霉病患者中既往有结核病史的百分比从慢性肺曲霉病患者中既往有结核病史的百分比从 15.3%（英国曼彻斯特）到（英国曼彻斯特）到 93%（韩国）（韩国） TB痰检测转阴后痰检测转阴后 1年曲霉球的发生率为年曲霉球的发生率为 14%， 4年后为年后为 22%， 根据早前英国的研究显示抗结核治疗成功后根据早前英国的研究显示抗结核治疗成功后 1年患者曲霉沉淀素的阳性率为年患者曲霉沉淀素的阳性率为 25%2011年年 Denning 等人等人 6通过通过 TB的发病率及的发病率及 TB-CPA发生率之间的关系测算了发生率之间的关系测算了 CPA的年发病率和的年发病率和 5年发病率年发病率年肺结核年肺结核发生案例发生案例12个月内个月内肺结核死肺结核死亡案例亡案例%伴空洞伴空洞形成形成（ 7-35）%不伴空不伴空洞形成洞形成（ 65-93）%发生发生CPA （12-22）%发生发生CPA（ 1-4）1年肺结年肺结核继发核继发CPA总人总人数数滚动年内滚动年内死于死于 CPA患者患者滚动年内滚动年内CPA手术手术患者患者5年肺结年肺结核继发核继发CPA的发的发病率病率6.David.W Denning， et al. Bull World Health Organ 2011;89： 864-872TB-CPA流行病学人群预估（流行病学人群预估（ 2） 66.David.W Denning， et al. Bull World Health Organ 2011;89： 864-872预估全球年预估全球年 TB 继发继发 CPA患者为患者为 37万人万人年结核病继发年结核病继发CPA人数人数/人人预估中国年预估中国年 TB继发继发 CPA患者人数约为患者人数约为 6.7万万 人人 全球全球 5年预计肺结核继发慢性肺曲霉病患者约为年预计肺结核继发慢性肺曲霉病患者约为 117万人，中国发病率处于中等约为万人，中国发病率处于中等约为 16.2/100 000人人CPA和结核分枝杆菌感染的相似和结核分枝杆菌感染的相似 11.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015； 70： 270-277随着时间患者影像学的演变是缓慢的可能需要几年的之间，同时可能最初会与其他疾病状态相混淆如随着时间患者影像学的演变是缓慢的可能需要几年的之间，同时可能最初会与其他疾病状态相混淆如 TB一个慢性肺曲霉病患者系列一个慢性肺曲霉病患者系列的的X 线胸片线胸片2001年年 1月月 2002年年 2月月2003年年 4月月 2003年年 7月月非结核分枝杆感染合并非结核分枝杆感染合并 CPA 33.Desai SR et al. Eur Radiol. 2015 Mar 20. Epub ahead of print 在临床实践中，曲霉病和非结核分枝杆菌感染可能同时存在，同时合并感染常对应不良预后。慢性肺曲霉病在临床实践中，曲霉病和非结核分枝杆菌感染可能同时存在，同时合并感染常对应不良预后。慢性肺曲霉病通常不导致由于肺组织和肺容量丢失导致阴影。通常不导致由于肺组织和肺容量丢失导致阴影。如图所示的是由于慢性肺曲霉病和非结核分枝杆菌导致合并如图所示的是由于慢性肺曲霉病和非结核分枝杆菌导致合并感染导致的疾病进展。感染导致的疾病进展。 胸片显示双侧上叶肺容量的减少。在胸片显示双侧上叶肺容量的减少。在左上叶有不清晰的阴影，同时伴有均匀的胸膜增厚。血清曲左上叶有不清晰的阴影，同时伴有均匀的胸膜增厚。血清曲霉沉淀素和曲霉特异性霉沉淀素和曲霉特异性 IgE升高，但没有结核分枝感染的临床升高，但没有结核分枝感染的临床证据。证据。 如图所示给予伊曲康唑口服治疗如图所示给予伊曲康唑口服治疗 4个月后随访胸片显示左上肺阴影的个月后随访胸片显示左上肺阴影的进展右侧显示气液平。痰培养岸边分枝进展右侧显示气液平。痰培养岸边分枝 杆菌和堪萨斯杆菌和堪萨斯 分枝分枝 杆菌阳性。杆菌阳性。尽管给予抗结核治疗，患者仍然与尽管给予抗结核治疗，患者仍然与 15个月后死亡个月后死亡慢性肺曲霉病和结核分枝杆菌感染的鉴别困境慢性肺曲霉病和结核分枝杆菌感染的鉴别困境 33.Chris Kosmidis et al. Thorax .2013;70:270-277慢性肺曲霉病可能被低估为寄望慢性肺曲霉病可能被低估为寄望 TB治疗后的并发症，同时一些患者可能被误诊治疗后的并发症，同时一些患者可能被误诊为结核病复发。这两种疾病的症状非常相似为结核病复发。这两种疾病的症状非常相似 .Chris Kosmidis, MD, PhD Consultant in Infectious Diseases, National Aspergillosis Centre University Hospital of South Manchester 5. Kim et al. CID.2015;16:1-9统计下的肺曲霉病与肺结核病的影像学相似的征象统计下的肺曲霉病与肺结核病的影像学相似的征象IPA TB P值值 IPA TB P值值血管侵袭性血管侵袭性 气道侵袭气道侵袭 性性大结节（直径大结节（直径 = 1 cm ）单发单发多发多发团块样实变团块样实变单发单发多发多发单发单发多发多发梗死样实变梗死样实变晕轮征晕轮征连串的小叶中央结节（连串的小叶中央结节（ 女性女性体重减轻，咳嗽增多伴或不伴咳血，呼吸困难并低烧（体重减轻，咳嗽增多伴或不伴咳血，呼吸困难并低烧（ 3个月）个月）COPD，糖尿病，囊性纤维化，激素治疗，结缔组织病，酒精中毒，糖尿病，囊性纤维化，激素治疗，结缔组织病，酒精中毒低低 BMI并伴肿瘤并伴肿瘤分枝杆菌感染（尤其是非结核分枝杆菌感染）分枝杆菌感染（尤其是非结核分枝杆菌感染）轻度抑制，轻度抑制， r-干扰素基因多态性干扰素基因多态性升高升高升高升高升高升高通常为上肺叶通常为上肺叶单个或多个（薄壁或后壁）空腔单个或多个（薄壁或后壁）空腔 伴或不伴伴或不伴 腔内物质腔内物质进行性（非双侧：可以自愈或治愈）进行性（非双侧：可以自愈或治愈）进行性进行性 -可能是显著的可能是显著的进行性或新发胸膜增厚进行性或新发胸膜增厚 是慢性肺曲霉病的重要影响提示是慢性肺曲霉病的重要影响提示 Denning 等人等人 2在在 CID（ 2003）发表了）发表了对对 18位免疫抑制版慢性肺曲霉病的患者位免疫抑制版慢性肺曲霉病的患者的的 分析，显著的胸膜增厚出现在分析，显著的胸膜增厚出现在 6个伴有个伴有曲霉球患者中的曲霉球患者中的 3人，这一特点同样发生人，这一特点同样发生在其他没有显著空腔内容物的患者中在其他没有显著空腔内容物的患者中2.David W Denning et al. CID. 2003;37(Suppl 3):s265-80 3.Desai SR et al. Eur Radiol. 2015 Mar 20. Epub ahead of print Denning 等等 人人 9在在 CMI（ 2001）上发表的研究显示）上发表的研究显示胸片上胸膜增厚的发生可以早于明显的曲霉球发生胸片上胸膜增厚的发生可以早于明显的曲霉球发生这一信息这一信息 提示提示 3： 在上肺叶实变活空腔病灶患者中在上肺叶实变活空腔病灶患者中 新发的或进行性的胸膜增厚新发的或进行性的胸膜增厚 ，需要警示影，需要警示影像科医师慢性肺曲霉病的诊断，像科医师慢性肺曲霉病的诊断， 无论空腔内是否有内容物无论空腔内是否有内容物如图所示的是由于慢性肺曲霉病导致的胸膜增厚。左图：胸片显示慢性的气道梗阻，没有其他显著的病变右 图： 5年后患者的胸片显示在右上叶临近胸膜的增厚并伴有模糊的实变（箭头所示）慢性坏死性肺曲霉病慢性坏死性肺曲霉病 “ 胸膜增厚胸膜增厚 ” 的早期提示的早期提示10.T.Franquet et al. Eur Radiol. 2000;10:722-7242000年西班牙学者年西班牙学者 Franquet等等 人人 10提出：提出： 通过空腔内曲霉球诊断半侵袭性肺曲霉病非常困难，空腔内容物的形成通过空腔内曲霉球诊断半侵袭性肺曲霉病非常困难，空腔内容物的形成需要几个月甚至几年难以作为诊断的影像表现需要几个月甚至几年难以作为诊断的影像表现 腔腔 内曲霉的感染常伴随空腔壁的增厚和相连胸膜的增厚，内曲霉的感染常伴随空腔壁的增厚和相连胸膜的增厚， 胸膜增厚可能胸膜增厚可能是先于空腔内可见改变的是先于空腔内可见改变的 早期影像学表现早期影像学表现 。作者相信这个胸膜增厚与短。作者相信这个胸膜增厚与短暂的胸膜暂的胸膜 -肺实质过敏反应相关，在去除腔内内容物或控制感染后患者肺实质过敏反应相关，在去除腔内内容物或控制感染后患者胸膜增厚是可逆的胸膜增厚是可逆的1989年 1994年 1994年1998年先前的胸片 影像，双侧上肺由于小叶中央的肺气肿是透亮的，之前的结核没有残余病灶或继发的空腔先前的胸片 影像，右上肺外带实变 伴有双侧的胸膜增厚左图：大的纤维化区域边界清晰，是由肺叶后段和肺尖胸膜增厚和难以辨别的右上肺渗出导致的。在空腔下部的团块病灶同样被发现（箭头所指） 右图：一个增强（软组织） CT显示上肺段双侧肺空洞环绕着圆形的胸膜增厚同时表现腔内曲霉球左图： 4年后右上肺曲霉球不可见右侧胸膜增厚也自发转变为正常大小， 左侧空腔内的曲霉球增大没有明显的胸膜改变 右图：一个增强（软组织） CT显示右上肺空腔胸膜正常，左侧曲霉球空腔伴随胸膜增厚慢性肺曲霉病的慢性肺曲霉病的 CT影像学影像学 特点（特点（ 1）1.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015； 70： 270-277曲霉球（ Aspergilloma） 1 曲霉球是肺部空腔内真菌菌丝，纤维蛋白，粘膜和细胞碎片缠绕形成的原型组合物 在 2cm的肺部空腔内罹患曲霉球的风险是 15-20% 在既往的研究中在既往的研究中 通常在通常在 上肺叶上肺叶 -单发单发 或多发空或多发空 腔腔 是最常见的表现。是最常见的表现。 实变（通常伴空腔化）和胸膜增厚实变（通常伴空腔化）和胸膜增厚 也是也是慢性肺曲霉病的重要慢性肺曲霉病的重要 CT 表现。实变通常不累及整个肺叶，通常是段的病变表现。实变通常不累及整个肺叶，通常是段的病变 3。复杂曲霉球 Simple Aspergilloma（慢性空腔性曲霉病 ） 3 A图显示：左上肺叶空腔内包含真菌碎片，通过斜裂之前相关的位置判断患者有轻微的肺容量减少 B图显示：另一个患者冠状位 CT重建显示左肺多发空腔伴实变的慢性肺曲霉病。同时右上肺也有一个曲霉球，右下肺的改变貌似是上肺叶迁延病灶3.Desai SR et al. Eur Radiol. 2015 Mar 20. Epub ahead of print慢性肺曲霉病的慢性肺曲霉病的 CT影像学影像学 特点（特点（ 2）1.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015； 70： 270-277慢性空腔性肺曲霉病（ CCPA） 1慢性纤维性肺曲霉病（ CFPA） 1慢性坏死性肺曲霉病（ CNPA） 1如图所示是一个慢性坏死性肺曲霉如图所示是一个慢性坏死性肺曲霉病患者胸部扫描和病患者胸部扫描和 CT影像学表现影像学表现 4 影像学表现为结节，实变伴或不伴独立的薄壁空腔 随着时间更快的疾病演变 患者缓慢的疾病演变，伴有单个或多个肺部空腔，通常是厚壁空腔。空腔内伴或不伴真菌球（曲霉球），患者同时伴发胸膜纤维化 出现在无明显免疫抑制患者中 在一些慢性空腔性肺曲霉病案例中，如患者未治疗会继发出现单侧广泛的肺纤维化。纤维化会随时间推移进展累及真个肺部。4.Takashi Kato， et al. Chest. 2002； 121： 118-127曲霉结节（ Aspergillus Nodule） 曲霉结节通常通过 CT扫描能够发现。在临床上由于其与恶性肿瘤相似，常作为伪肿瘤的表现。曲霉结节的诊断通常通过活检获得。如果病灶是惰性的，尚不明确它的治疗指证。更为恰当的是给予低剂量的CT随访慢性坏死性肺曲霉病病理科表现与影像表现得对照慢性坏死性肺曲霉病病理科表现与影像表现得对照 111.Keishi Sugino ， et al. Jpn.J.Infect. 2008； 61： 450-453 2008年日本学者年日本学者 Keishi Sugino 在在 11JID 上发表了上发表了 3个慢性坏死型肺曲霉病的病理表现及对应影像资料。个慢性坏死型肺曲霉病的病理表现及对应影像资料。 病理检查发现空腔由三层组成：坏死组织，肉芽肿和纤维化组织层病理检查发现空腔由三层组成：坏死组织，肉芽肿和纤维化组织层A）纤 支镜检查返现右上肺有一个50mm直径的空腔B）组织病理检查发现空腔有中心放射状 3层组织组成：坏死组织，肉芽肿和纤维化组织层C）大量的菌丝出现在曲霉球和坏死组织内，有一些侵入血管病人病人 1： 67岁老年男性，肺结核病和岁老年男性，肺结核病和 HCV相关的肝硬化后遗症，咳嗽，咳血，头晕和呼吸困难于相关的肝硬化后遗症，咳嗽，咳血，头晕和呼吸困难于 2001年年 10月入院月入院胸片显示右上肺胸膜增厚CT显示一个被实变围绕的后壁空洞内半含一个 20*18mm大小的真菌球CCPA和和 CNPA的影像学差异的影像学差异 1212.田代隆良田代隆良 . Med Mycol. 2015； 56J： J3-J13 2015年日本长崎大学医学院的田代隆良教授年日本长崎大学医学院的田代隆良教授 12 在日本真菌杂志上发表了慢性坏死性肺曲霉的影像学和病在日本真菌杂志上发表了慢性坏死性肺曲霉的影像学和病理发现的研究，其纳入了理发现的研究，其纳入了 12位位 CNPA和和 8位位 CCPA患者。比较了两者之间的影像学表现差异。患者。比较了两者之间的影像学表现差异。诊断诊断 CNPA和和 CCPA患者中的影像学表现差异患者中的影像学表现差异伴曲霉球空腔渗出伴曲霉球空腔渗出不伴不伴 曲霉球空腔渗出曲霉球空腔渗出伴曲霉伴曲霉 球多发空洞球多发空洞伴曲霉伴曲霉 球单发空洞球单发空洞不伴不伴 曲霉曲霉 球多发空洞球多发空洞曲霉球伴空腔结节曲霉球伴空腔结节结节结节支气管炎并伴渗出支气管炎并伴渗出 *支气管炎并伴肺不张支气管炎并伴肺不张 *管腔内曲霉球管腔内曲霉球间质性肺病间质性肺病 合并肺曲霉病患者合并肺曲霉病患者 的影像学表现的影像学表现13.Fumio Kurosaki ， et al.Intern Med. 2014； 53： 1299-1306 Fumio Kurosaki 等人等人 13 在在 Intern Med（ 2014）上发表了）上发表了 15例间质性肺病合并肺曲霉病患者流行病学例间质性肺病合并肺曲霉病患者流行病学，临床表现和影像学分析。其中，临床表现和影像学分析。其中 14例为慢性肺曲霉病，例为慢性肺曲霉病， 1例为侵袭性肺曲霉病例为侵袭性肺曲霉病 在在 3例诊断为例诊断为 CPA的患者中，日口服激素剂量较低的患者中，日口服激素剂量较低 7.5mg /d 强的松；强的松； 1例例 IPA患者的被给予的是大剂量糖患者的被给予的是大剂量糖皮质激素皮质激素15位间质性病合并肺曲霉病患者位间质性病合并肺曲霉病患者的间质性肺病类型的间质性肺病类型15位间质性病合并肺曲霉病患者位间质性病合并肺曲霉病患者的系统型疾病的系统型疾病伴肺气肿伴肺气肿间质性肺病间质性肺病 合并合并 肺曲霉病肺曲霉病 患者患者 的影像学的影像学 表现（表现（ 2） 肺气肿在肺气肿在 9/15的患者中被发现，影像学发现上肺叶肺气肿和下肺叶的间质纤维化的患者中被发现，影像学发现上肺叶肺气肿和下肺叶的间质纤维化患者人次 /人CT 表现表现 曲霉感染部位曲霉感染部位 累及肺段累及肺段患者人次/人13.Fumio Kurosaki ， et al.Intern Med. 2014； 53： 1299-1306间质性肺病间质性肺病 合并合并 肺曲霉病肺曲霉病 患者患者 的影像学的影像学 表现（表现（ 3）如图所示是一如图所示是一 位位 70岁女性特发性肺纤维化患者伴肺气肿（岁女性特发性肺纤维化患者伴肺气肿（CPFE）A） CT显示右上肺局部实变，胸膜增厚，多发空腔伴真菌球显示右上肺局部实变，胸膜增厚，多发空腔伴真菌球B） 2年前患者年前患者 CT显示上肺叶肺气肿，包含肺大泡，旁膈和小显示上肺叶肺气肿，包含肺大泡，旁膈和小叶中央的改变，但没有发现叶中央的改变，但没有发现 局部实变，胸膜增厚，多发空腔局部实变，胸膜增厚，多发空腔伴真菌球伴真菌球如图所示是一位如图所示是一位 71岁男性特发性间质性肺纤维化（岁男性特发性间质性肺纤维化（ IPF）患）患者给予者给予 17.5mg强的松和强的松和 90mg环磷酰胺每天，疗程环磷酰胺每天，疗程 8个月个月A）右上肺蜂窝组织内曲霉球位于空腔内）右上肺蜂窝组织内曲霉球位于空腔内B）尸检显示肺实质侵袭坏死，和肺血管侵袭）尸检显示肺实质侵袭坏死，和肺血管侵袭如图所示是一位如图所示是一位 72岁女性风湿性关节炎相关间质性肺病（岁女性风湿性关节炎相关间质性肺病（ RA-IP） 口服口服 5mg强的松强的松 /天天 5年年A）右下肺）右下肺 蜂窝组织内曲霉球位于空腔蜂窝组织内曲霉球位于空腔 内内B） 4年前的年前的 CT并没有发现曲霉球和空腔并没有发现曲霉球和空腔13.Fumio Kurosaki ， et al.Intern Med. 2014； 53： 1299-1306慢性肺曲霉菌病 -诊断标准Chronic Pulmonary Aspergillosis Diagnostic criteria需要满足以下条件：1.1 CT影像学表现为肺部真菌球 或 胸腔内空腔，或支气管扩张Characteristic CT appearance of a fungus ball in a pulmonary or pleural cavity, or dilated bronchus,+1.2 任何与曲霉菌感染相关的直接或间接的微生物证据Any direct or indirect microbiological evidence of Aspergillus infection (see below).,或：2.1 影像学特征持续表现为慢性肺曲霉菌病（包括空腔，胸膜增厚，严重的纤维化或肉芽肿）Radiological features consistent with chronic pulmonary aspergillosis (including cavity(ies), pleural thickening, extensive fibrosis or nodule)+2.2 患者的临床表现和影像学证据至少存在 3个月以上时间 注意半侵袭性 /慢性坏死性肺曲霉病的疾病疗程相对 CPA较短，可逐渐演化成慢性肺曲霉病 Clinical or radiological evidence of at least 3 months disease (sometimes inferred) Note shorter durations of disease may be seen in SIA/CNPA, which becomes CPA because of its chronicity, +2.3 获得与曲霉菌感染相关的组织病理或微生物证据或免疫学证据（如：肺活检中组织病理发现曲霉样菌丝或经皮肺穿刺培养阳性；肺泡灌洗液抗原强阳性； IgG抗体阳性 /曲霉沉淀素阳性）呼吸道分泌物培养或 PCR方法检测曲霉样性Histological or microbiological or immunologic evidence of Aspergillus infection (e.g.histological evidence of Aspergillus-like hyphae in lung biopsy or Aspergillus culture from a percutaneous cavity aspiration; strongly positive BAL antigen; positive IgG antibody/precipitins). Respiratory tract culture or PCR positive for Aspergillus is supportive.排除：对于特定地区或游历该地区患者需要排除组织胞浆菌，球孢子菌和副球孢子菌感染；以及排除肺放线菌病。排除活动性细菌感染，包括分枝杆菌感染伴或不伴恶性肿瘤。分枝杆菌感染可能与真菌感染相似Exclusion of histoplasmosis, coccidioidomycosis and paracoccidiodomycosis in endemic areas or those with pertinent travel history; actinomycosis. Active bacterial infection, including mycobacterial infection and/or malignancy may occur concurrently. Mycobacterial infections or malignancy may mimic CPA.Present by David Denning ECCMID 10th May 2015 in Barcelona2014 ESCMID曲霉菌病 治疗 指南 -慢性肺曲霉病2014 ESCMID Aspergillus Guideline-Chronic Pulmonary Aspergillosis参与组织 ： ESCMID,ERSPresent by David W.Denning United KingdomECCMID 10th May 2015 in BarcelonaDavid Denning (ESCMID)George Dimopoulos (ERS)Christophe Lange (ERS)Jacques Cadranel (ERS)Francoise Ader (ESCMID)Arunaloke Chakrabarti (ESCMID)Andrew Ullmann (ESCMID)Stijn Blot (ERS)Catherine Beigelman-Aubry (ESCMID)Present by David Denning ECCMID 10th May 2015 in Barcelona患者人群Population目的Intention干预手段Intervention SoR QoE文献Reference备注Comment慢性肺曲霉病进展