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文档简介

2011 年首届中国心理健康与和谐社会论坛 灾害创伤与心理援助 编号：Page 1 of 3首 届 中 国 心 理 健 康 与 和 谐 社 会 论 坛 心 理 咨 询 机 构 申 报 表单位名称 成立时间 单位地址机构面积 独立咨询室间数 间 咨询师总数 人 实际案例数量 例联络人 联系电话 机构网址是否在学校开展过公益活动 是 否 具体活动（ 附 1000 字左右的 图 文 报 道 ）：是否在社区开展过公益活动 是 否 具体活动（ 附 1000 字左右的 图 文 报 道 ）：其他公益活动 是 否 具体活动（ 附 1000 字左右的 图 文 报 道 ）：是否组织或参与灾区心理援助 是 否 次数： 次 时间： 年 月 日至 年 月 日 地点： 是否组织心理培训及心理督导 是 否 具体培训内容及学员人数：获得过哪些奖项推荐咨询师资料（需附咨询师详细个人简介）序号 咨询师姓名 性别 固话/手机 邮箱 灾区援助经验（时 间、地点） 推荐理由 分组选择（社会工作组、高危干预组、 援助模式组）12备注：1、报名截止时间 2011 年 7 月 10 日，将 报名表发至邮箱 或传真至办公时间：上午 8:30晚上 21：00），与工作人员电话确认之后才能形成有效报名；2、另附机构简介一份（含机构现状、机构理念、 发展目标等）；2011 年首届中国心理健康与和谐社会论坛 灾害创伤与心理援助 编号：Page 2 of 33、“”为必填内容，其他为选填内容；凡开展过公益活动、组织过培训及督导或参与灾区心理援助工作的机构需提供具体活 动信息。首届中国心理健康与和谐社会论坛组委会 2011 年 6 月首 届 中 国 心 理 健 康 与 和 谐 社 会 论 坛 心 理 咨 询 机 构 申 报 表 机构简介 机构现状机构核心理念2011 年首届中国心理健康与和谐社会论坛 灾害创伤与心理援助 编号：Pa
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