血栓疾病指南 ppt课件

ACCP-8血栓疾病指南血栓疾病指南（ VTE， AF, 瓣膜病）瓣膜病） 1 如果益处如果益处2008年 7月 1日公布Chest杂志 6月 supplement内容多达 900页，摘要版 41页最全面综合的建议：血栓疾病的预防、治疗和长期管理2Schunemann, H. J. et al. Chest 2008;133:113S-122S指南制定的方法学3支持证据的方法学力度支持证据的方法学力度 Grade 1（ 1级推荐）级推荐） 益处超过或不超过风险、负担、成本，则采用强烈推益处超过或不超过风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为荐（文中用词为 推荐推荐 或或 不推荐不推荐 ） Grade 2（ 2级推荐）级推荐） 对益处和风险、负担、成本的幅度确定性较少，则采对益处和风险、负担、成本的幅度确定性较少，则采用较弱的推荐（文中用词为用较弱的推荐（文中用词为 建议建议 ） 证据级别证据级别 高质量：高质量： A 中等质量：中等质量： B 较低质量：较低质量： C推荐（ 1A,1B,1C)建议（ 2A,2B,2C)4VTE的预防的预防 对任何患者对任何患者 不推荐不推荐 单独使用阿司匹林进行单独使用阿司匹林进行 VTE的的血栓预防血栓预防 (1A) 推荐推荐 在使用经肾清除的在使用经肾清除的 LMWH、磺达肝癸钠、磺达肝癸钠 和其和其他抗凝药物或剂量时，要考虑肾功能，特别是对他抗凝药物或剂量时，要考虑肾功能，特别是对老年、糖尿病和其他高危出血风险的患者（老年、糖尿病和其他高危出血风险的患者（ 1A)。 避免使用在肾功能受损时有生物累积的抗凝药避免使用在肾功能受损时有生物累积的抗凝药 使用更低剂量的抗凝药使用更低剂量的抗凝药 或监测药物浓度或其抗凝效果或监测药物浓度或其抗凝效果 1B5腔静脉滤器用于腔静脉滤器用于 DVT的初期治疗的初期治疗 绝大多数绝大多数 DVT患者，在抗凝剂治疗之外，患者，在抗凝剂治疗之外， 不推荐不推荐 常规常规使用腔静脉滤器（使用腔静脉滤器（ 1A) 急性近端急性近端 DVT患者，如果因为出血的风险而无法使用患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝疗法，抗凝疗法， 推荐推荐 放置下腔静脉滤器（放置下腔静脉滤器（ 1C) 急性急性 DVT患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，代， 推荐推荐 一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程（的抗凝治疗过程（ 1C)6肺栓塞肺栓塞7肺栓塞肺栓塞 (PE)初始治疗初始治疗 客观证实肺栓塞，客观证实肺栓塞， 推荐推荐 短期皮下短期皮下 LMWH（ 1A),静脉普通肝静脉普通肝素（素（ 1A),皮下普通肝素（皮下普通肝素（ 1A), 或皮下磺达肝癸钠（或皮下磺达肝癸钠（ 1A)。急性肺栓塞的患者应当常规评估溶栓治疗。急性肺栓塞的患者应当常规评估溶栓治疗。 高度临床怀疑肺栓塞，高度临床怀疑肺栓塞， 推荐推荐 在等待诊断结果同时进行抗在等待诊断结果同时进行抗凝治疗（凝治疗（ 1C) 急性急性 PE患者，患者， 推荐推荐 LMWH、普通肝素或磺达肝癸钠治疗、普通肝素或磺达肝癸钠治疗至少至少 5天，直到天，直到 INR=2.0至少至少 24小时（小时（ 1C) 急性急性 PE患者，患者， 推荐推荐 VKA与与 LMWH，普通肝素或磺达肝癸，普通肝素或磺达肝癸在第一天一同使用，而不是推迟启用在第一天一同使用，而不是推迟启用 VKA（维生素（维生素 K拮抗拮抗剂）剂） (1A)8Vitamin K 拮抗剂 OAC (INR 2.0 - 3.0) 3 月LMWH or UFH 或磺达肝癸至少 5天 (until INR 2)初始治疗长期治疗Treatment for VTE急性 DVT推荐 在第一天即启用 VKA+9肺栓塞的溶栓疗法肺栓塞的溶栓疗法 有血流动力学损伤证据的患者，有血流动力学损伤证据的患者， 推荐推荐 溶栓疗法，除非有可溶栓疗法，除非有可归咎于出血危险导致的重大并发症（归咎于出血危险导致的重大并发症（ IB)。不应当推迟溶。不应当推迟溶栓，因为可能会有不可逆的心源性休克发生。栓，因为可能会有不可逆的心源性休克发生。 对经选择的高危患者，没有低血压，出血风险较低，对经选择的高危患者，没有低血压，出血风险较低， 建议建议溶栓疗法（溶栓疗法（ 2B)。 对溶栓的决策应由临床医师根据患者对溶栓的决策应由临床医师根据患者 PE严重程度、预后严重程度、预后和出血风险进行评估后而作出。对大多数和出血风险进行评估后而作出。对大多数 PE患者，患者， 不推不推荐荐 溶栓疗法（溶栓疗法（ 1B)10肺栓塞的溶栓疗法肺栓塞的溶栓疗法 急性急性 PE,采用溶栓药物，采用溶栓药物， 推荐推荐 使用周围静脉使用周围静脉而不是肺动脉插管（而不是肺动脉插管（ 1B) 急性急性 PE,采用溶栓疗法，采用溶栓疗法， 推荐推荐 使用滴注时间使用滴注时间较短的方案（如较短的方案（如 2h滴注），而不是较长时滴注），而不是较长时间的滴注方案（间的滴注方案（ 24h）（）（ 1B)11腔静脉滤器用于腔静脉滤器用于 PE的初始治疗的初始治疗 绝大多数绝大多数 PE患者，在抗凝剂治疗之外，患者，在抗凝剂治疗之外， 不推荐不推荐 常常规使用腔静脉滤器（规使用腔静脉滤器（ 1A) 急性急性 PE患者，如果因为出血的风险而无法使用抗患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝剂，凝剂， 推荐推荐 放置下腔静脉滤器（放置下腔静脉滤器（ 1C) 急性急性 PE患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，替代， 推荐推荐 一旦出血风险解决之后，应该随后接一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程（受传统的抗凝治疗过程（ 1C)12急性肺栓塞的长期治疗急性肺栓塞的长期治疗 对继发于一过性（可逆性）的对继发于一过性（可逆性）的 PE患者，患者， 推荐推荐 VKA治治疗疗 3个月，而不是更短的时间（个月，而不是更短的时间（ 1A) 对非触发（对非触发（ unprovoked) PE,推荐推荐 VKA治疗至少治疗至少 3个个月月 (1A),而后所有患者进行长期治疗的风险获益比评而后所有患者进行长期治疗的风险获益比评估估 (1C)。如果首次发生。如果首次发生 VTE是是 PE，并可进行良好的，并可进行良好的抗凝监测，抗凝监测， 推荐推荐 进行长期治疗（进行长期治疗（ 1A） 无症状性的无症状性的 PE一旦发现，一旦发现， 推荐推荐 与症状性与症状性 PE患者相患者相应的初始和长期治疗（应的初始和长期治疗（ 1C)13急性肺栓塞的长期治疗急性肺栓塞的长期治疗 PE患者，患者， 推荐推荐 在所有治疗期间在所有治疗期间 VKA的剂量进的剂量进行调整使得目标行调整使得目标 INR值值 2.5（ 2.0-3.0）（）（ 1A)。 对非触发的对非触发的 PE患者，在患者，在 3个月的传统强度的抗个月的传统强度的抗凝治疗之后（凝治疗之后（ INR2.0-3.0),推荐推荐 低强度治疗（低强度治疗（INR1.5-1.9)(1A)。 与与 INR范围在范围在 2.0-3.0进行相比，进行相比， 不推荐不推荐 采用高采用高强度强度 VKA治疗（治疗（ INR3.1-4.0）（）（ 1A)14AF的抗凝治疗的抗凝治疗 对房颤新内容不多对房颤新内容不多根据低、中、高危风险进行治疗根据低、中、高危风险进行治疗对中、高危患者，华法令的使用严重不对中、高危患者，华法令的使用严重不足足15AF的抗凝治疗的抗凝治疗 以往有缺血性卒中、以往有缺血性卒中、 TIA或全身性栓塞，或全身性栓塞， 推荐推荐 长期一种口服长期一种口服 VKA抗凝抗凝治疗，如华法令，治疗，如华法令， INR2.5（ 2.0-3.0)(1A)。在急性缺血性卒中后启用。在急性缺血性卒中后启用VKA时应当考虑出血风险和短期缺血卒中再发风险间的平衡。时应当考虑出血风险和短期缺血卒中再发风险间的平衡。 两种或更多的可能发生卒中的风险因素两种或更多的可能发生卒中的风险因素 1.75岁；岁； 2高血压史；高血压史； 3糖尿病；糖尿病； 4中重度心衰中重度心衰推荐推荐 长期口服长期口服 VKA治疗治疗 (1A)，如华法令，如华法令， INR2.5（ 2.0-3.0） 仅有上述一种风险因素者，仅有上述一种风险因素者， 推荐推荐 长期抗栓治疗（长期抗栓治疗（ 1A），可以是口服），可以是口服VKA抗凝治疗，抗凝治疗， INR2.5(2.0-3.0)(1A);或或 阿司匹林阿司匹林 75mg到到 325mg/天（天（1B) 没有上述任何危险因素，没有上述任何危险因素， 推荐推荐 长期使用阿司匹林长期使用阿司匹林 75mg到到 325mg（ 1B)16AF的抗凝治疗的抗凝治疗 AF合并二狭，合并二狭， 推荐推荐 长期口服长期口服 VKA抗凝治疗，如华抗凝治疗，如华法令，法令， INR2.5(2.0-3.0)(1B) AF合并人工瓣膜，合并人工瓣膜， 推荐推荐 长期口服长期口服 VKA抗凝治疗，抗凝治疗，如华法令，剂量强度根据人工瓣膜类型而定（如华法令，剂量强度根据人工瓣膜类型而定（ 1B) 房扑患者，房扑患者， 推荐推荐 抗栓治疗决策同抗栓治疗决策同 AF的风险分类的的风险分类的推荐推荐 (1C)17瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 风湿性二尖瓣病变有风湿性二尖瓣病变有 AF，在接受，在接受 VKA时发生全身时发生全身性栓塞或左房血栓，性栓塞或左房血栓， INR为治疗数值，在考虑增为治疗数值，在考虑增加的出血风险之后加的出血风险之后 建议建议 增加小剂量阿司匹林增加小剂量阿司匹林 50-100mg/天（天（ 2C）。另一种方法是调整）。另一种方法是调整 VKA剂量，剂量，使得使得 INR目标值更高（目标值更高（ 3.0， 2.5-3.5）（）（ 2C) 对风湿性二尖瓣病变患者，正常窦性心律对风湿性二尖瓣病变患者，正常窦性心律 左房直径左房直径 55mm,建议建议 VKA治疗（治疗（ INR2.5,2.0-3.0)(2C) 左房直径左房直径 80岁（岁（ 2C) 对机械瓣患者，尽管对机械瓣患者，尽管 INR在治疗范围内，仍发生在治疗范围内，仍发生栓塞，栓塞， 建议建议 增加阿司匹林增加阿司匹林 50-100mg和和 /或或 VKA剂剂量上调，使得量上调，使得 INR目标值更高目标值更高 (2C)19瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 对感染性心内膜炎患者，对感染性心内膜炎患者， 不推荐不推荐 常规抗凝治常规抗凝治疗，除非有另外的适应症（疗，除非有另外的适应症（ 1B)20其他领域中的运用（略）其他领域中的