ICU镇静PPT课件

ICU镇静：生理心理1关羽 刮骨疗毒？2梦 想让患者再舒适一点 !3治疗疾病的目的l 减轻患者痛苦（疼痛、不适、焦虑），提高生活质量l 延缓患者的寿命4手术麻醉 -已成为观念上的必然l 麻醉药物的出现：使各种手术成为可能，挽救了为无数的生命、并提高了生活质量。l 观念：设想一下，如果不麻醉 -病人、外科医生、家属能够接受吗？l 手术麻醉：被医生、患者认为是理所当 然 !5ICU“达标镇静 ”-急需观念上改变l ICU患者的 “达标镇静 ”，充分达标镇静（相当于对于手术而言的麻醉状态）；做的远远不足。l ICU有非常优越的条件：足以和麻醉状态媲美的监护、设施、手段；镇静状态远比麻醉要浅，安全性更好。l 重要的是观念： ICU“达标镇静 ”的理念远远不足、而不是设备、或技术问题 。6ICU镇静需要吗？非常需要7ICU镇静的必要性l 高危、危重病疾病本身给患者导致躯体痛苦。l 对自身疾病的恐惧、无知、以及过分的担忧、对于家人的思念、死亡的恐惧l ICU的恶劣环境： 24灯光、不分昼夜、没有时差， 睡眠剥夺。 各种嘈杂的报警、机器声音、 抢救病人的呼喊、 长时间的固定体位、各种插管、疼痛、咳漱、腹胀8应激对 ICU患者病理生理影响l 增加代谢速率，氧耗明显增加l 增加各种应激和炎性反应。l 疼痛、焦虑、过度应激导致整体的免疫力下降l 对各个器官影响不一： 胃肠道缺血增加、肾脏灌注减少 呼吸机对抗、呼吸做功增加 心脏做功增加、心律失常增加、交感兴奋，血压升高、心率加快9稍稍改进 -非常好的效果l 无痛人流手术l 无疼射频消融l 无痛人工胃镜、肠镜l 无痛气管镜检查l 无痛拔气管插管、胸腔引流管l只做了一点点的改进，患者就已经获得极大的收益，医生也就因此获得更多患者的青睐。10仅心理方面的需求（ CABG）l 术前一天 47： 抑郁、焦虑l 术后出院时 61：抑郁、焦虑l ICU的疼痛、失眠，各种不适等恶性刺激是导致病人抑郁、焦虑增加的主要因素l 糖尿病： 28伴抑郁l 糖尿病伴冠心病搭桥： 70以上伴抑郁、焦虑11抑郁、焦虑对病人的影响l 心血管疾病直接导致病人焦虑、抑郁l 抑郁、焦虑： 诱发冠心病的主要风险因子l 伴有抑郁、焦虑冠心病的预后明显差l 伴有抑郁、焦虑冠心病的生活质量差，手术效果差l 抑郁、焦虑是冠心病人再次入院的主要风险因子12抑郁、焦虑 与冠心病的关系l 心绞痛病人心功能损害与抑郁明显正相关；l 冠心病伴二尖瓣脱垂与重度抑郁明显相关l 心梗后： 55病人伴精神异常，l 其中焦虑抑郁占精神异常的 60，l 一组 ICU的调查显示： 83例在 ICU住院的心梗患者，起初：轻度为 45；重度 183月后：轻度为 33；重度 1513抑郁、焦虑对心脏手术的影响l 术后心率增快，心律不齐发生率明显增加l 心血管系统反应差 l 对疼痛感知增加，心绞痛发生次数增加l 术后心率增快，周围血管阻力增加，氧耗增加。l 血流动力学及血压波动大，血管活性药用量增加l 心脏缺血发生率增加14心脏术后 ICU的 应激l 生理应激：目前了解比较清除 循环系统、呼吸系统、内分泌系统等l 心理应激：目前了解的相对减少 需要手术病人术前大部分合并心理障碍 手术及术后同样会对这种不正常的心理以新的打击。l 心理应激 生理应激，相互影响15术后病人的生理应激l 心血管系统：高度激惹状态，易发生各种心脏事件l 体外循环对肺的损伤，呼吸机应用影响呼吸系统l 内分泌系统反应大：体外循环是最大应激源。l 患者的焦虑、抑郁将大大加速上述系统的恶性反应16机械通气患者的镇静状况l 包括：欧洲，北美，我国l 50%以上的机械通气患者未得到恰当镇静l 理由 : 过度？不良作用？ -更多的医生看到是副作用而忽视它们带来的益处。17ICU“达标镇静 ”在抢救危重病患者的过程中：l 尽可能减少患者的痛苦、恐惧感。l 减少各种强制治疗措施，带给患者的极其不适感l 使患者遗忘在 ICU危重抢救阶段的各种痛苦记忆l 减少各种痛苦、焦虑对于整体病情的负性影响l 保证别人的安全、舒适是 ICU综合镇静的目标18ICU镇静的目标l 充分有效的止痛l 良好有效的控制抑郁、焦虑l 保障充分的睡眠，最大限度消除 “ICU睡眠剥夺 ”l 缩短病人的恢复时间；而不延长病人的恢复时间l 最大可能的减少 病人对 ICU的痛苦记忆19持续镇静还是间断唤醒镇静？l对于病情危重的患者l持续镇静的益处更多。20重要的是：连续给药21不同镇静方案临床效果镇静方式 例数（ % ） 心理不良经历 严重生理不适系统镇静 24（ 10.3） 6 (25.0) 14(58.3)连续镇静 74（ 29.8） 38(51.4) 57(77.0)间断镇静 27（ 11.5） 20(66.7) 22(81.5)无 镇 静 109（ 47.4） 99(87.1) 81(74.3)中国危重病急救医学 2008 22理想镇静药物的选择l 起效快，有明显的剂量 -效应关系。l 个体差异小l 半衰期短、无蓄积l 代谢不受肝肾功能影响l 对呼吸、循环的抑制最小l 抗焦虑、与遗忘作用同样可以预测l 停药后迅速恢复l 价格低廉23长程镇静、短期镇静的药物选择l 镇静永远是整体治疗的一部分，服从整体治疗 的利益l 长程镇静：安全、有效、低廉 芬太尼 +咪唑安定 （早中期） 后期：异丙酚过渡（ 23天）l 中程（ 35天）：早期为咪唑安定，随后至少 1天改为异丙酚过渡l 短程镇静（ 12天）：异丙酚是更好的选择24Ramsay镇静 分级l 1级： 病人焦虑、躁动不安l 2级： 病人合作，清醒安静l 3级： 病人仅对指令有反应l 4级： 病人入睡，轻扣其眉尖反应敏捷l 5级： 病人入睡，轻扣其眉尖反应迟钝l 6级： 呈深睡或麻醉状态心脏外科术后：带气管插管： 5级不带气管插管： 2级25不同镇静剂的优缺点比较26不同镇静剂的特性比较27异丙酚的临床药理l 静脉注射后，迅速向组织分布；血药浓度迅速下降。l 随后在组织中慢慢清除，但已无临床效果 。l 长期使用血浆清除率无变化： 连续 IV9小时，停药 10分，血清浓度下降 50l 无临床积蓄，无受体变化： 14人实验：连续 IV： 24、 48、 72、