ICU目标性监测

1ICU目标性监测概要及管理目标性监测概要及管理ICU的主要医院感染是什么？l 耐 药 菌感染的 问题 ：l MRSA， ESBL， MDR/PDR-PA与 AB、 VREl 侵入性操作相关感染 问题 ：l 呼吸机相关肺炎 VAPl 导 管相关血流感染 CLA-BSIl 导 尿管相关尿路感染 CR-UTIl 危重病人与免疫抑制患者感染 问题l 医院感染暴 发时 有 发 生2345678北医大陈旭岩教授对 ICU的概括危重症医学快速发展的负性产品：僵持l ICU的出现使 “ 短时间不可能生存 ” 变成 “ 长时间不能死去 ”l ICU无意义的末期宿主是产生 MDR的最佳温床l ICU应该是有时限有分寸的器官支持，赢得时间治疗原发病，不是制造无望但又无尽头的患者l 对于循证医学和各种指南 ，陈教授提倡 “ 小指南，大医生 ”l 对于如何看待参照药敏试验结果，陈教授又说 “ 小药敏，大临床 ” 对于现代医疗环境下的医生要求她以 “ 仁智兼养，德理双修 ” 一言蔽之 9成人及儿童 ICU医院感染监测监测对 象：l 被 监测 患者必 须 是住 进 ICU进 行 观 察、 诊 断和治 疗 的患者l ICU感染： 指患者在 ICU发 生的感染，即患者住 进 ICU时 ， 该 感染不存在也不 处 于潜伏期，患者 转 出 ICU到其他病房后 48小 时 内 发 生的感染仍属 ICU感染，感染日期 为转 出 ICU日期10监测 前的培 训监测 开始前向 ICU主任及微生物室 说 明 监测 的意义 和方法，取得支持与配合l 监测 ICU的 总 体感染率 l 器械使用率及其相关感染 发 病率：l 尿道插管l 动 静脉插管l 呼吸机 应 用l 病原微生物 -医院感染 诊 断的金 标 准l 指 导临 床合理用 药11对 被 监测 科室和参与 监测 的医 务 人 员进 行相关培 训 ，使其掌握正确的 监测 方法，配合 专职 人 员监测l ICU护 士每日晨 8时 （或午夜 12时 ）登 记 “ ICU患者日志 ”l 密切 观 察患者病情 变 化宜采用主动监测，也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合2009年卫生部 医院感染监测规范 表格由 谁 填写？12表 D.2： ICU患者日志日期“ 新住进 ”患者数(a)在住患者数(b)留置导管患者数(c)动静脉插管患者数(d)使用呼吸机患者数(e)1233031合计(f)ICU科别：内、外、妇、儿、综合、其他监测月份： 年 月 日 说明：a:指当日新住进 ICU的患者。b：包括新住进和已住进ICU的患者。c、 d、 e：均指当日使用的患者数。f：为 ICU患者日志各项的累计。 13监测前的培训（医生）l ICU医生掌握正确使用 导 管指征、方法l 在 发 生或 怀 疑感染 时 及 时 留送微生物 标 本l 标 本采集 时间 ：l 血 标 本、痰 标 本可疑感染 时 采集l 尿：插管后第 4天、第 7天、拔管 时合格的标本是提高病原微生物培养价值的保证可以提高病原体培养阳性率和准确率14151617对医院感染专职人员的培训统一标准18统一诊断19统一 VAP诊断标准20专职人员的监测方法及要求l 每日跟踪 观 察 监测 患者l 重点 观 察： 使用 高危器械 的情况、 医院感染发 生情况、 病原微生物的送 检 情况以及 抗菌药 物 的使用情况l 做好或 检查 以下 监测 表格的登 记 ：l ICU患者 发 生感染 时 填写 “ 医院感染病例登 记 表l 每周 1次（ 时间 相 对 固定） 对 正住在 ICU患者 进行 临 床病情等 级评 定l 定期 检查 “ ICU患者日志 ” 登 记 情况，避免 遗 漏l 随 访 ： 48小 时21分类级别分值分 类 标 准A类 1分 需要常规观察，不需加强护理和治疗，（包括 手术后只需观察的患者 ）。这类患者常在 48h内从 ICU中转出。B级 2分 病情稳定，但需要预防性观察， 不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除 心肌炎、心肌梗死 以及因需要服药而在 ICU过夜观察。C级 3分 病情稳定，但需要加强护理和 /或监护的患者 ，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。D级 4分 病情不稳定， 需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方案的患者。如 心律不齐、糖尿病酮症酸中毒 （但尚未出现昏迷、休克、 DIC）。E级 5分 病情不稳定，且处在昏迷或休克状态， 需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并需要经常评价护理和治疗效果的患者。评分依据：临床病情分类标准及分值22调 整感染 发 病率l 根据 ICU患者病情 进 行感染率 调 整后，方能 进 行不同 ICU间 感染率的比 较为什么做临床病情等级评定？23某月 ICU患者各危险等级登记表及平均病情严重程度计算方法临床病情等级分值 第 1周 第 2周 第 3周 第 4周 合计A 1 0 1 1 1 3B 2 1 3 0 0 4C 3 1 1 1 2 5D 4 2 0 3 1 6E 5 0 1 2 1 4注： 3个病人为 A类 =31 分 =3分 4个病人为 B类 =42 分 =8分5个病人为 C类 =53 分 =15分 6个病人为 D类 =64 分 =24分4个病人为 E类 =45 分 =20分平均病情严重程度 （分值）的计算（ 3+8+15+24+20） /(3+4+5+6+4） =3.182425急性生理学和慢性健康状况评分 APACHE III在 ICU目标性监测中的应用优点l 由于 APACHE III评分系统包括生理学评分的 17项参数：心率、平均动脉压、体温、呼吸频率、动脉血氧分压、红细胞压积、白细胞计数 。 等客观指标l 病情分级采用 APACHE III评分可以准确地描述疾病的严重程度，病情评价也有了统一的评定方法，能有效避免因评定人员主观判断l 采用 APACHE III在 ICU目标性监测中对临床病情分组评定所得到调整日医院感染发病率也有利于各医院之间进行比较和学术交流26ICU患者日志27不同 ICU间或不同时段医院感染率的比较？l 例：本月共发生医院感染 8例 ，则：28日感染发病率发 病密度（ incidence density）l 队 列研究 观 察的 时间 比 较长 ，就很 难 做到研究人口的 稳 定。如研究 对 象 进 入 队 列的 时间 可能先后不一；在 观 察截止前，可能由于迁移它 处 ，其它原因死亡或其它原因退出，造成各种失 访 ； 研究 对 象出 现终 点 结 局的 时间 不同等原因均可造成每个 对 象被 观 察的 时间 不一 样l 此 时 以 总 人数 为单 位 计 算 发 病（死亡）率是不合理的，