MHT的利弊和规范诊疗ppt课件

MHT的利弊和规范诊疗1内容 绝经的基本概念 绝 经带来的危害 MHT的利弊分析 MHT的国际共识和指南 MHT的规范诊疗2绝经为什么会出现？ 卵细胞的数量在出生之前是最多的，之后少量成熟并排出，数量逐渐下降，直到大约 50岁，库存的卵细胞用完；雌 二醇的合成，发生在包裹卵母细胞的粒层细胞和鞘细胞，变得不足以刺激子宫内膜，绝经就出现了 。原始卵 细 胞的数量青春期绝 经 前期围绝经 期年 龄 （ 岁 ）FOLLICLES3绝经的激素变化Burger HG et al. Recent Prog Horm Res 2002;57:25775.绝经前后的年数雌二醇（pmol/L）FSH（iu/L）0 1 2 3 4 5-1-2-3-4020406080100120050100150200250300 孕酮和雌激素水平下降，减少了对于垂体的负反馈，导致卵泡刺激素 (FSH)和黄体化激素 (LH)水平的上升；4绝经过渡期 STRAW分期系统FSHFSH FSH正常 FSH内分泌最后一次月经期（ FMP）0无闭经12月跃过 2个周期和闭经 期（ 60天） 2次 周期长度改变（与正常周期相差 7天）规律从可变到 规律月经 周期直至死亡b4年a1年可变可变持续时间围绝经期晚期早期 *晚期 *早期晚期峰期早期绝经期绝经过渡期生育期名称 2 1 1 2 3 4 5期别5雌二醇绝经(最后一次月经 )围绝经期POSTMENOPAUSE月经从第一次不规律的周期症状到绝经开始于绝经开始于月经周期的改变和其他的绝经相关的症状，直到绝经一年后绝经期的相关定义绝经后期绝经前期黄体 酮6中国女性绝经过渡期特征最新调研结果第一次出现月经改变的年龄分布图平均年龄： 46.52 3.98出现更年期症状的年龄分布图平均年龄： 46.534.217中国女性绝经过渡期特征最新调研结果第二次出现月经改变的年龄分布图平均年龄： 47.034.15出现更年期症状的年龄分布图平均年龄： 46.534.218绝经过渡期开始的年龄与更年期症状开始的年龄基本吻合主要事件 人数 年龄（岁）出现第一次月经变化 1408 46.52 3.98出现第二次月经变化 912 47.03 4.15开始出现绝经症状 1230 46.53 4.21绝经 766 49.3 3.42.8年9内容 绝经的基本概念 绝经带来的危害 MHT的利弊分析 MHT的国际共识和指南 MHT的规范 诊疗10雌孕激素的缺乏卵泡减少的排卵周期黄体酮雌二醇 雌激素撤退的影响黄体酮 雌二醇11与年龄和绝经相关的症状和疾患Adapted from Bungay G et al. Br Med J 1980;281:1813; Van Keep PA et al. Maturitas 1990;12:16370.血管舒缩性症状睡眠障碍情绪障碍阴道萎缩性交困难皮肤萎缩骨质疏松动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病40 yrs 50 yrs绝经60 yrs月经紊乱 雌二醇黄体酮12内容 绝经的基本概念 绝经带来的危害 MHT的利弊分析 MHT的国际共识和指南 MHT的规范 诊疗13激素补充治疗（ HT， MHT）指 对卵巢功能衰退的妇女在有适应证无禁忌证的前提下，个体化给予低剂量的雌和 /或孕激素药物治疗。 绝经相关症状严重，影响生活质量 泌尿生殖道萎缩相关的问题 低骨量及绝经后骨质疏松症14激素补充治疗（ MHT） 有悠久的历史2002年WHI研究：应在乳腺癌、心血管疾病、骨折间权衡利 弊HERS II研究： 不能降低已患冠脉疾病的总体心血管事件的再发生率60年代确立雌激素临床地位1995年PEPI研究乳腺摄片与子宫内膜活检结果正常70年代80年代，雌孕激素联合1998年HERS I研究：对妇女心血管事件再发生率有益1999年NURSE研究：心血管事件再发生率的短期风险增加限于早前有心肌梗塞的妇女2001年HOPE研究：增加 HDLMWS研究：乳癌风险随使用时间延长而增加，不同剂型乳癌风险差异显著2003年WHIMS研究：可能痴呆，轻度认知功能受损雌激素 孕激素 替勃龙2000年ERA研究15雌二醇：血管舒缩性症状的益处 减少中度至重度热潮红的剂量 -反应作用（ n=333 ）Notelovitz M et al. Obstet Gynecol 2000;95:72631. *p0.05, *p0.001 vs. 安慰剂*中度至重度热潮红的平均人数周数010203040506070800 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12安慰剂0.25 mg 雌二醇0.5 mg 雌二醇1 mg 雌二醇2 mg 雌二醇*16雌二醇：对骨矿物质密度的益处 对于减少骨质丢失的剂量 -反应作用（ n=327 ）在两年之后，自基线开始的骨矿物质密度的平均（SD）百分比改变，LOCF腰椎 股骨颈-7-6-5-4-3-2-1012345678*安慰剂0.25 mg 雌二醇0.5 mg 雌二醇1 mg 雌二醇Greenwald MW et al. Menopause 2005;12:7418.*p0.05, *p0.0001 vs. 基线 17MHT年龄围绝经期停用 MHT停用 MHTAdapted from Christiansen et al., Lancet 1981; 8218:459-461.绝经后妇女骨质丢失和 MHT181940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010单用雌激素子 宫内膜癌风 险WHIET MHTHERS HERS IIMWS潜力治疗窗起始时机的重要 性心血管的风险激素补充治疗的两起两落19关注妇女健康行 动(Womens Health Initiative ,WHI) 一项随机、安慰剂对照试验：安慰 剂 vs. 雌 激素孕激素 比较了雌激素和孕激素联合治疗、单一雌激素治疗及安慰剂对绝经后妇女的影响 雌激素和孕激素的联合治疗： 共 16,608名绝经后妇女， 平均年龄 63岁 因乳腺癌风险增加而在随访 5年后终止 单一雌激素治疗： 共 10,739名绝经后妇女，平均年龄为 64岁 随访 7年WHI Investigators, JAMA. 2004 Apr 14;291(14):1701-12. WHI Investigators, JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33.20*安 慰剂 (n = 8102)； Prempro（ 妊马雌酮甲羟孕酮） (n = 8506)，平 均随访 5.2年Prempro 与安 慰剂 安慰剂 Prempro不良事件 危险度（ HR） 绝对危险度(95% CI) （ 每 1万人 年）乳腺癌 1.26 (1.00-1.59) 30 38 + 8心脏病发作 1.29 (1.02-1.63) 30 37 + 7 中风 1.41 (1.07-1.85) 21 29 + 8深部静脉血栓形成 2.07 (1.49-2.87) 13 26 + 13髋骨骨折 0.66 (0.45-0.98) 15 10 - 5结、直肠癌 0.63 (0.43-0.92) 16 10 - 6 证据等级： 1级WHI - 统 计结果WHI Investigators, JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33.21*增 加或减少的病例数 /1万 人 /年WHI 风险和受益-20-1001020304050冠心病 中风 乳腺癌 肺栓塞+7 +8 +8 +8- 6 - 5结、直肠癌 髋骨骨折子宫内膜癌 其他原因死亡风险 受益 无差别安慰剂雌激素 +孕 激素WHI Investigators JAMA 2002;288:321-333.222002年 5月 31日，美国数据及安全监察委员会（ The data and safety monitoring board） 建议停止 雌激素孕激素分支研究，当时平均随访时间 5.2年。1. 浸润性乳腺癌的发生率超过了规定的上限2. 总体评定指标支持风险大于收益* 依 据 2002年 4月 30日以前试验数据统计出来的结果WHI 2002年的结论WHI Investigators, JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33.23WHI的研究对 象 平均年龄为 63.2岁 ， 67%的研究对象等于或大 于 60岁 种族 :白种人占 83.9%, 亚洲 /太平洋岛民 占 2.3% 平均体重指数 (BMI)为 28.5 kg/m2 其中， 35.7%因高血压接受治疗4.4%因糖尿病接受治疗 均没有严重的更年期症状/resources/deca/whios/studydoc/procedur/4.pdf.WHI Investigators, JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33.24WHI研究 所用药物/resources/deca/whios/studydoc/procedur/4.pdf.WHI Investigators, JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33. 雌激素： 妊马雌酮（ CEE）孕马尿液中的雌激素混合物（硫酸雌酮和硫酸马烯雌酮） 相对于合成雌激素而言，妊马雌酮较少引起肝脏的不良反应 肝脏的不良影响约为雌二醇的 23倍 孕激素： 甲羟孕酮（ MPA）合成 的 黄体酮 衍生物Mashchak CA et al. Am J Obstet Gynaecol 1982;144:511-518.25WHI研究 再评估的总结- WHI研究的初始目的：MHT对 心血管疾病 的影响- 目标人群：平均年龄： 63.2岁 （ 不在 “ 潜力治疗窗 ” 内，致心血管疾病风险高 ）种族：亚洲 /太平洋岛民占 2.3%表现：没有围绝经期综合征的症状- 药物：雌激素：妊马雌酮孕激素：安宫黄体酮（ 早期的合成孕激素，致乳腺癌风险高 ）26在绝经早期妇