国际心肺复苏与心血管急救指南会议 PPT课件

国际心肺复苏与心血管急救指南会议1修改国际心肺复苏指南的原则与方法2 2005国际心肺复苏 (Cardio Pulmonary Resus -citation,CPR)与心血管急救 (Emergency Cardi -ovas Cularcare,ECC)会议于 2005年 1月在美国德克萨斯州的达拉斯举行。 5年一度的指南修订无疑是该领域国际学术界所期待的一件要事 ,也是一个庞大而复杂的过程 ,从文献的系统回顾、评价 ,到会议集中讨论新的学术进展和关注有待解决的问题 ,字斟句酌地反复修改成文。修订后的指南将于2005年 11月在 循环 杂志上以 100页的篇幅面世。本来只要等待新指南正式发表便可以了 ,但又觉得作为会议的参加者亲眼目睹了指南修订的过程 ,有义务在读到新指南前做些正文以外的注脚 ,或许有助于读者们了解一个国际重要学术文献制定的方法和步骤。 31 .国际复苏联合会与国际 CPR与 ECC指南 国际复苏联合会 ( International Liaison Committeeon Re suscitation,ILCOR)的成立动意于 1992年美国心脏协会(AHA)的 CPR与 ECC标准和指南专家会议上 ,目的是为了能汲取全球范围的科学依据并应用于世界各国 ,更有利于拯救那些心脏性猝死和脑卒中患者的生命。由 AHA、欧洲复苏委员会 (ERC)、加拿大心脏与卒中基金会 (HSFC)、澳大利亚与新西兰复苏委员会 (ANZCOR)、美国心脏基金会 (IAHF)及南非复苏委员会 (RCSA)发起 ,于 1992年 11月 22日在英国布来顿 ILCOR正式成立。 ILCOR的目标是建立起一种国际间有助于总结、发展、确立基本生命支持 (BLS)、小儿生命支持 (PLS)和高级生命支持 (ACLS)科学共识的机制 ,重点促进制定国际性 CPR和ECC指南。具体任务是 : 开展心肺脑复苏国际间的学术讨论 ; 对有争议或证据不足的复苏问题开展科学研究 ; 传授或培训 CPR理论与技能 ; 收集、系统回顾和分享复苏领域的信息资源 ; 发表反映国际学术共识性的文献。4 国际 CPR与 ECC指南 2000是 ILCOR成立后完成的一项具有标志意义的工作。以往各国或各种学术组织有着不同CPR的相关指南 ,在科学依据、实用范围和学术进展更新方面都有一定的局限性。国际指南 2000的特征注重强调指南作为治疗的推荐方案、其科学循证根据和国际范围应用的重要性。经 ILCOR各国专家们系统回顾相关领域的临床及实验研究 ,在国际 CPR与 ECC指南 2000会议上认真讨论 ,制定出第一个国际性 CPR和 ECC指南。自指南发表以来 ,世界各国都视为重要的文献参考 ,在我国也得到有关专家们及政府部 门的认可和积极推荐 ,用作我国 BLS和 ACLS的专业培训内容。 2005国际会议目的在于 :在国际指南 2000颁布并使用 5年之后 ,对近些年来又有新的科学研究证据 ,以及专家们对其进一步的学术评价 ,经过 5年之久的使用后 ,再度求得科学上的意见共识 ,在此基础上加以重新修订 ,使推荐方案更适于全世界范围。 52 .国际复苏指南会议的原则和方法 国际 CPR指南会议不仅注重国际范围的代表性 ,也强调制定指南过程中的公正原则。会议设立利益冲突 (conflictofinterest,COI)委员会 ,委员会有监督人、调解人和仲裁者 ,采用此种机制来监督所有会议发言、讨论及发表个人观点不受商业利益的左右 ,保障所制定国际指南的公正性。 会议要求所有参会者必须申明自己所受聘机构 ,所从事的涉及商业性科学研究和被商业机构资助背景 ,以及潜在的利益关系 ,使文献制定过程能在透明程序中实施运作。 ILCOR的利益冲突原则针对所有参会者 ,包括代表、观察员、编辑、文献回顾专家、文献作者 ,以及所有ILCOR的工作人员。要求所有人都公开自己逐年利益冲突的明确更改变化 ,并在参会申请表格中填写注明。 所有参会者在会议期间 ,无论是会议安排发言、即席提问和发表个人观点 ,都要按要求在幻灯上注明自己的身份和可能的利益关系 ,便于监督利益倾向。 每位利益冲突参会者要详尽列表 ,包括何种关系与何商业机构相关 ,备有明确文件供会议期间使用。 遇到意料之外可能有利益冲突的问题 ,委员会领导及时处理解决 ,如不能决定时更改议程 ,待决定后再行讨论。 国际指南 2000后 ,某些参会者感觉对有些很重要议题的讨论还不够充分 ,2005会议则增加了对有争议问题的讨论。其实争议很难在一次会议上完全解决 ,但由于指南更改在即又必须尽可能在会上完成 ,会议首次采用了意见回馈方法 ,将任何的批评和建议交给会议 ,并准备在以后会议延续使用这种做法。由此可见 ,2005指南修订会议酝酿的过程是严肃而认真的。63 .国际 CPR与 ECC指南的修订方法和步骤 制定一项指南决非是随意的文献引用或是一般经验的汇总 ,国际指南的制定方法和步骤是应该认真学习和借鉴的。自国际指南2000的制定时就注重了遵从科学循证的基本原则。 2005会议首先提出 300多个复苏相关问题 ,又划分为若干专题小组 ,就问题或可能作为推荐方案的内容由世界各国几百名专家分别查寻已发表的文献资料 ,通过文献的系统回顾来评价推荐内容的安全性、有效性和可行性。会议就每项内容的重要性、关注程度和存有争议的情况 ,分为大会、分组讨论和墙报展示等方式进行。所有参会者均按国际会议规定的标准按步进行。 步骤 1:陈述建议 ,对新指南提出新的建议 ,对现有的指南提供修改或删除的建议。 A:首先提出肯定或否定假设 ,表述对指南的推荐意见。 B:收集文献 ,详述查寻文献的原则 ,描述查寻的结果和文献来 源。 步骤 2:逐篇评估文献质量。 A:确定文献证据水平 ,并分为 8个证据水平 (表 1)。 B:严格评估每篇文献中的研究设计和方法 ,评价等级 分为 5级 (表 2)。 7 C:明确研究结果和统计学意义 ,是支持证据、不确定 还是相反意见 (表 3)。 D:采用交叉表方式评价研究内容。例举除颤后应用胺 碘酮和难治性心室纤颤室性心动过速 (VFVT)使用血管加压素是可行、安全和有效的评 价 (表 4)。 步骤 3:确定推荐方案的临床循证等级。例如 :除颤后应用胺碘酮以及难治性 VFVT时 ,使用血管加压素作为 a类推荐治疗方案 (表 5)。 步骤 4 并列出引用和剔除文献目录。 步骤 5 会议上专家们对每个建议方案进行认真、热烈的讨论 ,归纳汇总 ,对具有争议的专题再进行讨论 ,由 ILCOR工作组作推荐治疗方案的会议总结 ,最终提交指南写作组和期刊编辑逐条加工成文。8表 1 不同证据水平及其内容定义证据 水平定义 证据 水平定义水平 1 随机临床研究或有确实疗效多个临床研究的荟萃分析水平 5 病例系列 :同 类 病例收集 ,缺乏 对 照组 的研究水平 2 小样本的随机临床或无显著疗效的研究水平 6 动 物或机械模型研 究 水平 3 前瞻性、 设对 照、非随机的 队 列研究 水平 7 现 有 为 其他研究目的 资 料推断 ,理 论分析水平 4 回 顾 性、非随机的队 列或病例 对 照研究 水平 8 合理推 测 (共 识 )、以往制定的常 规9表 2 研究设计、方法和评价等级研究内容等 级优质 好 一般 差 不 满 意设计与方法非常适当的 样本或模型 ,随机,设 恰当的 对照 ,并 结 果 显著 ,准确 资 料在其等 级 中收集适当非常适当的 样本或模型 ,随机,设 恰当的 对照 ,或 结 果 显著 ,准确 资 料在其等 级 中收集适当设计 适当 ,但可能有偏差或在一定条件下适当小 样 本或有明显 偏差 ,在其等级 中可控性差或 资 料及方法受限推断 ,无 对 照 ,脱离目 标终 点,或在其等 级 中可控性差或 资料及方法欠缺表 3 研究结果及统计学意义研究 结 果 统计 学意 义支持建 议 不能确定 相反意 见结 果优 于 现 有推荐指南 结 果 ,对临 床有重要意 义与推荐指南 结果无区 别不同于 现 有推荐指南 结果10表 4 研究内容的交叉表评价证据质量优秀Kudenchuk,1999#1053B,C,EDorian,2002*#175ESomberg,2002E好 Levine,1996#3104EKowey,1997E一般Skrifvars2004EPetrovic,1998#11351ASomberg,2004E证 据水平1 2 3 4 5 6 7 8注 :A为自主循环恢复 ;B为存活事件 ;C为出院存活 ;D为神经系统功能完好 ;E为其他终点 ;#为胺碘酮与利多卡因对比 11表 5 推荐方案的循证等级类别 临 床定 义 必需的 证 据水平 类 :肯定推荐 ,有 优 秀的支持 证据始 终 可接受 ,安全明确有益证实 既有效又有益必 须 用于适宜的 临 床适 应证1项 或 1项 以上的 类 研究结 果研究 结 果始 终为 肯定而明确的 类 :可接受和有益的可接受 ,安全临 床有效尚不能最 终 确定多数 为 阳性 结 果缺少 类 研究 结 果或缺乏一致性 结 果无有害的 证 据 a类 :可接受和有益的 ,有好的支持 证据可接受 ,安全临 床有效有 选择 性的治 疗通常 证 据水平 较 高有持 续 阳性 结 果 b类 :可接受和有益的 ,有一般性支持证 据可接受 ,安全临 床有效为临 床 选择 性或替代治 疗通常 为较 低或中等水平的证 据非持 续 的阳性 结 果 类 :不可接受 ,无益 ,可能有害不可接受临 床无效可能有害非阳性的 强 证 据水平 结 果某些研究提示或确定 为 有害不能确定研究 处 于初始 阶 段连续 的区域性研究继续 研究前尚不能作 为 推荐个 别 的可用 证 据高水平研究 还 在 进 行中非持 续 或有矛盾 结 果结 果未受限12基本生命支持 13 基本生命支持 (BLS)仍是 2005国际心肺复苏(CPR)指南中讨论和关注的重点。 BLs包含初级 A,B,C,D的步骤与方法，看似简单，但经科学证实并非是易事，更不是在操作上变化字母顺序的游戏。最基本教生方法的核心是因其简单而又必须悟宁，不能随意更改，无论对急救专业人员，还是参加教生的公众，标准如一。 141.气道开放与人工通气 1. 1抬颇一仰头法 :早在 50多年前此法便开始使用以帮助无意识患者开放气道。 20世纪 50年代末，PeterSafar最早证实了此方法的安全性、可行性及有效性。由于它的广泛使用，至今尚无任何证据提及需对此法予以更改，只是提示在头颈部有损害时应考虑使用托领法。 1. 2手指清除口腔异物 :现有的指南建议用指套或纱布保护手指以清除患者口中的分泌液体，清除固休物时可用另一只手分开舌和下领，用食指钩出。有报道用此法分别存在患者气道或急救者手指受伤的情况。 1. 3新的建议 :如无头颈部损害，开放气道时应采用抬颊一仰头方法 ( b 类，证据水平 3级 )。如可见到液体、固体物阻塞无意识患者的气道，可采用手指清除法 (不肯定，证据水平 5级 )。 15 1.4人工呼吸 : 口对口人工呼吸 :最初缓慢吹气时间应达 2s以上，并见胸部抬高 ( a类 )，按压 /通气时方法相同。为使吹气时间按近 2s，可跌读 1001,1002( a类 )。 口对弄或口对气道插管呼吸 :方法同口对口人工呼吸 ( a类 )。 无氧源的球囊一面革通气 :潮气量大致为 10 ml/kg (700-1 000 ml)，或成人球囊 2/3体积被挤压陷，时间达 2s以上 ( a类 )。 携氧 (吸氧浓度 0.40,氧气流量从 812 L/min到 30 L/min )球囊一面革通气 :较小的潮气童为 67 ml/kg(约 400600 ml)，或成人球囊1/2休积被挤压陷，时间 1-2s( b类 )。 1.5无人工通气的 CPR:目前，尚无资料支持仅做按压的 CPR较按压配合通气的 CPR是同样有效的，故认为仅做按压的CPR并不是适宜的方法。只有当急教者不愿意为患者做口对口人工呼吸时，作为替代方法单行心脏按压要比无所事事好，但此法可由从未经过 CPR培训者使用 ( b类 )。无疑，因为已经证明按压配合通气的 CPR可以增加复苏患者的存活率，因此，这种方法也是各种原因导致心搏骤停复苏时应选择的方法 ( a类 )。 162.胸外按压维持循环 2.1胸外按压的标准方法 :胸外按压迫使血液流经肺脏，配合人工通气使氧合血供应大脑和重要器官，直至自主循环恢复。因此，有节律、连续有效的胸外按压是至关重要的。按压的正确位置本身会影响到复苏的效果，通常手应放在胸骨下半部，简便的确定方法为两乳头间。按压幅度为 4-5 cm,以可触及到颈或股动脉搏动为有效。 2. 2有效的 CPR:保障 CPR的有效性是复苏成功的关键，专家们更加强调不间断的心脏按压，因此间断按压 (hand - off)和通气时未按压显得尤为重要。这里显然涉及两个问题 :一是按压 /通气比例 ;二是电除颤中分析心律与电击所占的按压时间。 指南 2000中制定 :心脏按压频率应为 100次 /min，无论单人或双人 CPR，按压 /通气比例均为 15 : 20。 2005会议上提出 :用于人工通气 (2次用 16s)时间太长，实际操作中很难完成按压频率达 100次 /min的规定目标。新建议将按压 /通气比例定为 30 : 2，并认为其优于通气 /按压比例 2 : 30的顺序。事实上，按压 /通气方式或通气 /按压方式顺序的不同确实存在按压频率上的差别，如果将其看作连续的过程，首尾相继，差别意义不大，不会引起对下面 BLS操作流程的误解。从研究的角度来看，每次通气占去 4s时间，按压频率为 100次 /min，不同按压 /通气顺序分析情况见表 1。17 2. 3 CPR辅助器械 :阻力闷 (ITD)和主动加压 /负压 (ACD)装王应用于复苏中可明显改善血流动力学指标，两种器械使用可增加负压期的回心血流，增加相继加压时重要器官的血液供应。 4项适宜的人类研究 (证据水平 1-2级，质童优秀 )及动物研究认为， ACD+ITD的 CPR较标准 CPR可增加脉搏幅度，其自主循环恢复 (ROSC)、入院存活率以及 1h和 24 h存活率均优于徒手 CPR(I类 )。表 1 2005会议 1 min内不同顺序 CPR比较 通气 /按压 =2:30 按压 /通气 =30:22B 8s 30cc 18s30cc 18s 2B 8s2B 8s 30cc 18s30cc 18s 2B 8s2B 8s 13cc 8s注 :B为呼吸， cc为连续按压 183.电除颇的意义与进展 3.1电除颧的意义 :成人发生心室纤颤 (室颤 )配合 CPR行电除如可增加 ROSC和出院存活率 ( a类，证据水平 2,3,6)0应该在 5 min内完成除颤。基于一个优秀等级，证据水平 1和多个不同证据水平的临床研究，自动休外除颤 (AED)可改善院前心脏碎死患者近期或远期的预后，而由于 80%的患者难以在家中行公众实施的除如 (PAD)方案，使其有效性受到了限制。 3.2电除勤的效率 :1992年美国心脏协会 (A HA)曾制定 :在两次CPR间应连续 3次电击，但这明显是基于单相波除颤，由于双相波应用而改变了除如的效率。 Schneider等所进行的一项多中心、随机对照院前心搏骤停复苏患者 150 J双相波与200360 J单相波除颇比较的研究，共入选 115例患者，室如发生至首次除如时间 9 min，见表 2. Higgins等所进行的一项前瞻、随机、双盲、设对照的临床研究，比较了单相波和双相波的效果，见表 3. van Alem等所进行的一项前晗、随机、双盲院前心搏骤停患者单相波和双相波除颤的比较研究，见表 419例数(例 )除 颤 成功率 ROSC 存活率1次 3次 入院 出院单 相波 67 44 (66) 49 (73) 35 (52) 31 (46) 18 (27)双相波 48 44 (92) 46 (96) 39 (81) 33 (49) 16 (33)P值 0.001 0.002 0.001 0.002 0.45表 2 Schneider等单相波和双相波除颐效率例 (%)除 颤 能量 例数(例 )1次除 颤成功率200J单 相波68 61(90)130J双相波 47 39(83)200J双相波 39 39(100)1次除 颇成功率ROSC 人院存活出院存活单 相波 31(45) 45(65) 33(48) 13(19)双相波 35(69) 31(61) 20(40) 7(14)P值 0.01 0.62 0.35 0.46表 3 Higgins等不同能量单、双相波除颇效率 例 (%)表 4 van Alem等单相波和双相波除颤效率例 (%)204.新推荐的 BLS操作流程 国际复苏联合会 (OLCOR)在 2005复苏指南会议上推荐了新的 BLS操作流程 (图 1),供专家们讨论。 患者无反应 开放气道检查生命指征 CPR 2:30直到电击或监测 需除颤电击 1次 再连续做 5组 2:30 CPR图 1 BLS的人员操作流程图21进一步生命支持 :复苏后的治疗22 通常人们习惯称基本生命支持 (BLS)后为高级生命支持 (ACLS)。习惯可以作为延用最强有力的理由 ,究其实际意义 ,何为 ACLS?在完成BLS,即初级 A、 B、 C、 D(开放气道、人工通气、心脏按压、电击除颤 )的基础上 ,相继需要进行 ACLS,也就是进一步的生命支持以及处理复苏后的问题。 BLS成功的标志是自主循环恢复 (ROSC),这方面遇到的问题林林总总 ,最终的结论未必使人完全满意 ,还需要更多的临床研究结果为其提供循证依据。 231 .复苏药物的评价 （ 1） 肾上腺素 :肾上腺素已广泛用于心肺复苏 (CPR),虽然尚未有人类安慰剂的对比研究 ,却仍被认为对各类心律失常致心搏骤停是有效的。 1992年美国心脏协会 (AHA)的 CPR指南推荐首次静脉推注 (静注 )肾上腺素标准剂量为 1mg,且提出两次应用肾上腺素的时间间隔为 35min;如 1mg肾上腺素无效 ,使用更大剂量肾上腺素可能会有效 ,应逐渐增加剂量 (1、 3、5mg),直接使用中等剂量 (每次 5mg,而非原来的 1mg),也可根据体重增加剂量 (0.1mgkg)。大剂量使用肾上腺素是基于其可增加冠状动脉 (冠脉 )血流量 ,增强血管紧张度以利于促使ROSC。但有 8个随机临床研究 (9000多例心搏骤停患者入选试验 )结果表明 ,与标准剂量组相比 ,初始大剂量组对患者出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用 ,故是否需要使用大剂量肾上腺素至今尚难定论。其不利因素是可增加心功能不全的发生 ,并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态。肾上腺素仍作为复苏的一线选择用药 ,如果需要气管内给药时初始剂量至少应为 2.02.5mg或 0.3mgkg。 24 （ 2 ）血管加压素 :由于血管加压素可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、心室纤颤 (室颤 )幅度和频率及大脑供氧 ,可以在标准心脏按压、人工通气、除颤和注射肾上腺素无效时提高 ROSC,因而被认为是与肾上腺素相比在心搏骤停时可能同样有效的一线选择药物。在 1mg肾上腺素对 ROSC无效时常可考虑应用 40U的血管加压素。有研究发现 ,室颤或无脉性室性心动过速 (室速 )心搏骤停患者使用血管加压素组的入院存活率较肾上腺素组要高 40%。并认为 ,心搏骤停患者 CPR时潜在的缺血程度复杂 ,优先选择血管加压素要比使用肾上腺素效果好。但血管加压素和肾上腺素有交互作用 ,特别是在长时间缺血情况下 ,两者联合使用的效果是单用肾上腺素或血管加压素的 3倍。一项 19992002 年涉及 1219例院前心搏骤停患者的大规模、多中心、随机临床研究中进行了随机分组研究。两组临床特征基本相同 ,主要终点为入院存活率 ,次要终点为出院存活率。 589例用血管加压素40U,597例给予肾上腺素 1mg。血管加压素组和肾上腺素组室颤患者入院存活率分别是 46.2%和 43.0%(P=0.48);两组无脉搏电活动患者的入院存活率分别是33.7%和 30.5%(P=0.65)。而对于心搏骤停的患者 ,血管加压素组的入院存活率显著高于肾上腺素组 (29.0%比 20.3%,P=0.02),出院存活率亦然 (4.7%比 1.5%, P= 0.04)。在试验用药后尚无 ROSC的 732例患者中 ,加用肾上腺素可使血管加压素组的入院存活率 (25.7%比 16.4%,P=0.002)和出院存活率 (6.2%比 1.7%, P=0.002)均显著增加 ,而单用肾上腺素组入院和出院存活率均无增加 ;两组患者大脑功能恢复状态大致相似。血管加压素能否替代肾上腺素的结论悬而未决 ,起码二者同时使用要比单独使用对改善预后更加有益。若二者均使用后无效 ,再考虑使用其他药物。 25 （ 3） 去甲肾上腺素 :去甲肾上腺素对心排血量的增加或降低取决于血管阻力、左心功能和机体反射。 SBP70mmHg (1mmHg=0.133kPa)的严重低血压和周围血管低阻力应是其适应证 ,相对适应证为低血容量。由于去甲肾上腺素可造成心肌耗氧量的增加 ,故应慎用于缺血性心脏病患者。顽固性休克患者需要去甲肾上腺素的剂量为 830g /min 。需要注意的是 ,给药时不能在同一输液管道内给予碱性液体 ,后者可使去甲肾上腺素失活。如果发生药物渗漏 ,应尽快给予含 510mg酚妥拉明的生理盐水 1015ml,以免发生坏死和组织脱落。 （ 4） 多巴胺 :多巴胺作为去甲肾上腺素的前体 ,有 A受体、 B受体和多巴胺受体的激动作用。在复苏过程中 ,由于心动过缓和 ROSC后的低血压状态 ,通常选用多巴胺来治疗。使用时多与其他药物 (包括多巴酚丁胺 )合用作为复苏后休克治疗的一种方案 ,可以纠正和维持体循环灌注和氧的供给。多巴胺推荐剂量为 520gkg- 1min-1 ,超过 10gkg-1 min-1可导致体循环和内脏血管的收缩 ,大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足。曾以 24 gkg-1 min-1用药剂量治疗急性肾功能衰竭少尿期 ,尽管偶尔可见尿量增加 ,但并不代表肾小球滤过率的改善 ,已不建议用小剂量多巴胺治疗急性肾功能衰竭。 262. 抗心律失常药 (1)利多卡因 :荟萃分析表明 ,利多卡因可使原发性室颤的发生率减少 1/3,可使近 50%的患者不再出现严重室性心律失常 ,但却未能使其总病死率降低。一项数据分析显示 ,利多卡因虽能降低室颤发生率 ,却同时有使病死率增加的趋势 ,这可能与心脏收缩力减弱有关。因其中毒剂量与治疗剂量接近 ,已不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因。另两项研究提示 ,利多卡因对终止血流动力学稳定的持续性室速无效 ,同时在治疗室速时 ,静脉注射普鲁卡因酰胺和索他洛尔较利多卡因效果更好。故认为 ,利多卡因对治疗血流动力学稳定的单形或多形室速有效 ,主要为以下 4种情况 : 心功能正常 ; 心功能异常 ,但为单形室速 ; QT间期正常 ; Q-T间期延长。而利多卡因并非为首选药物。 27 (2)胺碘酮 :胺碘酮可作用于钠、钾和钙离子通道 ,对 A受体和 B受体也有阻滞作用 ,可用于房性和室性心律失常。 对快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者 ,使用洋地黄无效时 ,胺碘酮可控制心室率。 对心搏骤停患者 ,如持续性室颤或室速 ,在除颤和应用肾上腺素无效后 ,建议使用胺碘酮