压疮相关知识

压疮相关知识郴州市三医院骨科 李桃英v 1.2007NPUAP压疮的新定义v 2.2007NPUAP压疮的新分期v 3.压疮的好发部位v 4.正确填写病人压疮危险评估单、压疮情况报告表 申报难免 压疮 的条件名称的演变v之所以更名为压疮，是因为压疮不仅只局限于卧床的病人，坐位或使用整形外科装置的病人都会因压迫皮肤而能发生，所以称为压疮更科学一些。2007NPUAP压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Panelv由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。v 2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于 压力 ，或复合有 剪切力 或 /和 摩擦力 作用而发生在 骨隆突处 的 局限性 损伤。压疮概况v有文献报道 ,一般医院压疮的发生率为 2.5% 8.8%,高达 11.6%。脊髓损伤患者的发生率在 25% 85% ,且 8%与死亡有关。v老年住院患者 ,发生率为 10% 25%。v一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。压疮的分期v NPUAP1998压疮分期v NPUAP2007压疮分期NPUAP1998压疮分期（分四期） 期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。 期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。 期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。 期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）NPUAP2007压疮分期v可疑的深部组织损伤 （ Subspected Deep Tissue Injury）v 期 （ Stage ）v 期 （ Stage ）v 期 （ Stage ）v 期 （ Stage ）v不明确分期 Unstageable可疑的深部组织损伤（ Suspected deep tissue injury)v 皮下软组织受到压力或剪切力的损害， 局部皮肤完整 但可出现 颜色改变 如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。v 与周围组织比较 ，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）v 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。v 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。v 足跟部是常见的部位。v 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤患者照片阶段 (Stage )v 在骨隆突处的 皮肤完整 伴有 压之不褪色的 局限性红斑。v 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：v 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。v 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。v 可表明 “处于危险状态 ”。 期压疮剖面图和模型阶段 (Stage ) v 真皮部分缺失v 表现为一个浅的开放性溃疡v 伴有粉红色的伤口床（创面）v 无腐肉v 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：v 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡v 无腐肉或瘀伤（ bruising)v 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱v 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 期压疮组织剖面图和患者照片阶段 (Stage ) v 全层皮肤组织缺失v 可见 皮下脂肪暴露 ，但骨头、肌腱、肌肉未外露v 有腐肉 存在v 但组织缺失的深度不明确v 可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：v 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同v 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡v 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡v 骨头或肌腱不可触及或无外露 期压疮的组织剖面图和患者照片阶段 (Stage )v 全层组织缺失v 伴有 骨、肌腱或肌肉外露v 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂v 常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：v 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异v 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡v 可能扩展到肌肉和 /或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）v 有可能造成骨髓炎v 可以直接看见或触及骨头 /肌腱 期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期 (Unstageable)v 全层组织缺失v 溃疡底部 有腐肉覆盖 （黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：v 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期v 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除不明确分期的患者照片好发部位哪些病人需要评估v 病情危重、意识不清、瘫痪、大小便失禁v 强迫体位者入院、长时间处于一种体位者v 水肿、痴呆、营养不良、高龄老人及时动态的评估压疮的局部评估v 1.压疮的大小、潜行v 2.分期v 3.形状v 4.部位v 5.渗出液的量v 6. 感染？v 7.疼痛？难免压疮申报条件 v 强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身v大小便失禁、高度水肿、极度消瘦 3项中的1项或几项可申报难免压疮v病人压疮危险评估单，留科室保管v难免性压疮申请表及督导记录， 24小时上报护理部，护理部指定专人核实、指导、追踪，必要时组织护理会诊v压疮情况报告表一式两份，一份交护理部，一份科室保管临 床科室姓名 年 龄 /性 别 诊 断 入院 时间 压疮 面 积 分期 主要治 疗护 理措施 见诊时间转归外一 许 小兵 男 /37岁 椎 间盘 突出2011-3-11 左右臀部13*8CM左足跟、右外踝 3*2CM 期 期翻身 Q2H，双氧水清洗 ,保持 压疮处 清 洁 干燥3-143-16无 变 化2011-3-16出院外一 刘礼忠 男 /32岁 胸椎骨折脱位术 后并截瘫2011-4-15 骶尾部3.5*4CM期翻身 Q2H，禁平卧， 垫 气 垫 床双氧水清洗后予以凡士林 纱 布及无菌 纱 布覆盖 .， 红 外 线 灯照射4-154-19无 变 化 2011-4-19出院ICU 李杰香 女 /54岁 脑 出血，高血 压极高危，肺部感染2011-1-9 右臀部3*2CM右脚跟外 侧2*1.5CM 期 局部 换药 后用 纱 布或安普 贴 覆盖，及 时 翻身，禁右 侧 卧位，及 时 更 换 衣物，保持床 单 位整齐1-91-10痊愈外一 谭凤娇 女 /72岁 中 风后 遗症并全身多处 褥疮2011-4-18 骶尾 处4.5*7CM左