呼吸生理临床应用3

文献报道典型病例（ 1） 女性， 54岁 休假时晨起主诉乏力 1小时后丈夫发现其昏迷 急诊后发现紫绀、低通气而紧急气管插管 心肺功能及全身状态评价无阳性发现1月后拔管出院 诊断？呼吸生理的临床应用 呼吸困难解释 病例（ 1） 患者男性， 42岁。建筑工程管理人员。 因胸闷、憋气发作 2小时于 2004年 3月急诊入院。 胸部压迫感明显，轻度胸痛，自述难以吸进空气， 伴随全身出汗，心悸，手抖，四肢麻木感明显，发作时视物模糊，偶有头晕。 上述症状白天较轻，夜间较重，无明确诱因，与运动无明显关系。 无咳嗽、咳痰及喘息临床表现 入院后每日夜间出现胸闷、憋醒现象，坐起后数分钟内缓解，每夜发生约 2-3次。 有时胸闷时含服硝酸甘油和消心痛治疗有效。 近来又出现进食哽咽现象，特别是喝水、喝牛奶时哽咽尤为明显，只能小口缓慢饮用，进食干食时哽咽较轻。发病经过 自 2002年 6月出现胸闷、憋气症状，无任何诱因，当时症状轻，未就医 吸烟指数为 20年 40支 无高血压、冠心病和糖尿病病史 曾多次因胸闷、憋气发作入我院心血管内科治疗，诊断为 “心脏神经官能症 ”给镇静药物、维生素类药物治疗好转后出院，出院后长期口服抗焦虑药物已经近 1年（百忧解 20mg/d）体格检查 心脏检查阴性 肺脏检查阴性 腹部检查阴性 神经系统检查阴性辅助检查 心电图正常 动态心电图正常 胸片正常 心脏、腹部超声检查正常 肺通气和弥散功能正常 心肌酶谱正常 拍胸片正常 胸部 CT增强扫描正常 血常规、血生化正常 甲状腺功能检查正常 PH7.537， FiO20.21,PaO2116.2mmHg， PaCO2 28.8mmH,BE3.3mmol/L,SaO298.9% 失代偿性呼吸性碱中毒初步诊断 胸闷原因待查冠心病？不典型性哮喘？植物神经功能紊乱？心脏神经官能症？近两年来就诊和治疗情况 2002年 9月就诊于某综合医院，查心电图正常，动态心电图检查示窦性心动过速，诊断为可疑冠心病； 2002年 11月，就诊于某心血管病专科医院，做心脏超声、平板运动试验，诊断为可疑冠心病，口服扩冠药物治疗，效果不佳； 2002年 12月再次急诊就诊于某综合医院，诊断为心脏神经官能症，建议行冠状动脉造影、心脏核素扫描检查； 2003年 1月中旬因胸闷气短发作在我院心血管科住院，诊断心脏神经官能症，开始口服抗焦虑药物治疗，动脉血气分析示 ： PH7.493， FiO20.21,PaO2119.9mmHg，PaCO2 27.8mmH,HCO3-20.7mmol/L,SaO298.9%,显示呼吸性碱中毒。血 D-二聚体正常 。 2003年 1月底又因症状加重再次住院治疗；近两年来就诊和治疗情况 2003年 5月再次到某一综合医院住院治疗，做肺功能检查正常，心电图正常，甲状腺功能正常，无明确诊断。 PH7.517， FiO20.21, PaO2134.2mmHg， PaCO2 26.2mmH,HCO3-21.4mmol/L,SaO299.2%， 仍为失代偿性呼吸性碱中毒； 2003年 7月至 2004年 3月多次到我院及外院内分泌、神经科、呼吸科门诊就诊，行气管镜检查，未发现声门及气管内异常；肺通气功能和弥散功能正常；心脏超声估测肺动脉压力正常，怀疑肺栓塞，行胸部 CT增强扫描和肺同位素灌注扫描均未发现异常。 夜间睡眠呼吸监测：呼吸暂停指数（ AHI） 为 6.3，低通气指数为 3.9，呼吸紊乱指数为 10.2，夜间最低氧饱和度为 92% 于 2004年 3月再次入院。肺 灌注扫描此次入院后进一步检查情况 运动心肺功能检查采用功率自行车进行运动试验 Nijmegen症状问卷 过度通气激发试验运动心肺功能结果运动心肺功能结果 运动心肺功能检查结果提示：该患者运动心功能和呼吸储备功能正常，心肺功能运动能力综合评价基本正常，胜任日常工作和生活 基本排除心源性和肺源性呼吸困难运动心肺功能试验结论运动心肺功能检查结果项目 实测值 正常（预计）值 结果判定最大摄氧量 （ VO2max/pred） 78.7%， 84% 轻度降低代谢当量（ METs） 7.5 7.0 正常公斤耗氧量（ VO2/kg） 26.1ml/min/kg 15.01 ml/min/kg 正常无氧阈（ AT/max） 48.0% 40% 正常心率储备 17% 56% 30% 正常通气当量（无氧域时） VE/VO2为 26 22-27 正常VE/VCO2为 29 26-30 正常VD/VT 0.27-0.17 0.35-0.25 正常P(a-ET)CO2 -0.4 3-0 正常P(A-a)O2 -17 21 正常最终诊断 综合上述临床资料，该患者可以排除器质性心肺疾患，符合高通气综合征的诊断标准 最终确诊为高通气综合征治疗经过 病人教育。详细向患者讲述所有症状与呼吸异常的关系，打消患者的顾虑，使患者了解呼吸训练对治疗的重要性，以便积极配合呼吸训练治疗 继续服用抗焦虑药物 住院治疗期间，每日静息时带自制面罩进行重复呼吸，每次 1小时，每日 3次 反复训练病人控制呼吸节奏和深度，首先通过示范教会患者体会胸式呼吸和腹式呼吸的区别，进一步用呼吸肌功能锻炼仪（一种专门用于训练慢性支气管炎、肺气肿患者呼吸肌功能的康复仪器）训练进行腹式呼吸训练。然后每日训练患者进行控制性 “浅而慢”的腹式呼吸，每次 30分钟至 1小时左右 1周后患者所有症状均明显好转，进食哽咽消失。出院后继续坚持呼吸训练，随访 4周无症状出现讨 论定义和特点 高通气综合征是由于通气过度超过生理代谢所需要而引起的一组症状 呼吸、心血管、神经系统、消化系统和精神方面 特点是各种临床症状可以由过度通气激发试验诱发出来 躯体和精神症状多，客观检查阳性发现少 症状和呼吸调节（高通气）异常存在因果关系是该病的主要特征 发生率约 10%左右，女性多于男性。高通气综合征病理生理病理生理 PaCO2降低， PH升高 氧离曲线左移，组织缺氧，血清游离钙降低 心血管系统症状、神经系统症状、全身非特异症状呼吸道症状特征 呼吸困难或憋气是高通气综合征最常见的症状 呼吸困难具有下述某些特征，可以与多种器质性疾病导致的呼吸困难相鉴别： 没有引起呼吸困难的心、肺疾病 呼吸困难呈发作性， “吸不进空气 ”为常见主诉，呼吸困难程度与体力活动无明显关系，多伴随头晕、肢体麻木、视物模糊、濒死感等精神症状 呼吸形式异常，呼吸频率忽快忽慢，节律不匀、叹息样呼吸、胸式呼吸显著，腹式呼吸减弱或消失等。 有时伴有胸痛容易误诊的疾病 神经官能症、癔症、焦虑症、末梢神经炎、肌病等 冠心病、心绞痛等 哮喘、慢性咽炎、肺栓塞 消化性溃疡、胃肠肿瘤、肠道动力性疾病等 装病鉴别诊断的重点 器质性疾病与非器质性疾病 高通气综合征与焦虑症 正确、客观评价动脉血气、症状问卷及运动诱发试验高通气综合征的诊断标准 有典型的临床症状， Nijmegen症状学问卷总积分达到或超过 23 过度通气激发试验阳性 发病前有精神创伤史或过度劳累、精神紧张或应激等心因性诱因 前两条对诊断价值大。如果符合第三条，仅部分地满足前两条，诊断为可疑高通气综合征 腹式呼吸训练 病人教育，解释症状与过度通气的之间的关系，解除病人精神负担，消除恐惧心理。 抗焦虑药物 焦虑症状突出，而躯体症状不明显 呼吸训练为主，效果良好，复发率低治疗措施病例（ 2） 女性， 58岁。 活动后胸闷、憋气 2年，加重伴活动后严重紫绀半年。 体力显著下降，轻微活动口唇和四肢末端严重紫绀。 口腔及眼部干燥，唾液分泌少。 外院多次肺功能检查示：通气功能正常，弥散功能重度下降。 胸片和胸部 CT正常。 体格检查示口唇及面颊严重紫绀。 既往曾在传染病专科医院确诊为自身免疫性肝硬化 5年余。平日经常复查肝功能均正常。 辅助检查 血常规：白细胞 1.0109/L， 嗜中性粒细胞 50%，淋巴细胞 40%，血小板 40109/L， 血红蛋白 105g/L， 血沉（ ESR） 74mm/h。 肝功能： AST52U/L， ALT11U/L， SB18.9umol/L， DB7.3umol/L。 凝血三项 APTT44秒，纤维蛋白原 1.229g/L。 动脉血气： PH7.437， PCO224.9mmHg， PO262.2mmHg， P（ A-a）O261mmHg。 站立时血气分析： PH7.398， PCO223.7mmHg，PO259.9mmHg， P（ A