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病史介绍初期护理诊断及护理措施二次护理诊断及护理措施010203目录PART01病史介绍请点击录入本章节的概括性描述文字或者复制粘贴，请添加说明文字，图像描述及总结。在此录入本章节的综合描述说明。入院体 查 ： T38 ， P99次 /分， R42次 /分Bp170/86mmHg，神志呈浅昏迷状，双 侧 瞳孔等大等 圆 ，直径 约 3mm， 对 光反射 迟钝 ，口唇 发绀 ，呼吸急促，双下肺呼吸音粗，可 闻 及散在痰 鸣 音及极少量干性 罗 音，双下肢稍浮 肿 。患者，余良云，男性， 76岁 ，退休，因发热 、咳嗽、咳痰、神志障碍 10余天，再 发 加重伴气促 4天入院。“”骶尾部有一 23cm2 不明 压疮 ， 辅 助 资 料：我院CT示肺部改 变 ，考 虑 肺部感染，胆囊 结 石， 头颅 CT示皮 层 下 动 脉硬化型 脑 病。病史介绍：“ ”75% 27% 91% 50%脑梗塞后遗症期高血压病（ 3级）极高危组2型糖尿病肺部感染We have many PowerPoint templates that has been specifically designed.We have many PowerPoint templates that has been specifically designed.We have many PowerPoint templates that has been specifically designed.We have many PowerPoint templates that has been specifically designed.低钾高钠血症We have many PowerPoint templates that has been specifically designed.91%病史介绍：诊疗计划：1 完善三大常 规 ，肝 肾 功能，血气，痰培养 +药 敏等相关 检查 。2应 用 哌 拉西林抗感染，予以氨茶碱、地塞米松解 痉 平喘、 盐 酸溴已新化痰，沐舒坦 雾 化吸入化痰，雷米替丁（ 6月 22号停止） 护 胃于 补 液等 对 症 处 理。3告病危， 监测 生命体征 Q1H， 记 24小 时 出入量4胰 岛 素 6U皮下注射于早、中、晚餐前， KCL20ml注入 Q4 h.4予以留置胃管 (于 24号拔出）尿管5请 心内科、神 经 内科会 诊 。病史介绍：PART02初期护理诊断与措施请点击录入本章节的概括性描述文字或者复制粘贴，请添加说明文字，图像描述及总结。在此录入本章节的综合描述说明。初期护理诊断与措施输入标题输入标题 输入标题6月 21日入院当天 :检查结 果回 报 ：WBC16.82g/L N 90.7%、 L5.4%，提示感染；血气分析示 PH 7.595， Pco2 31.7mmHg P02 36mmHg HCO3-30.5mmol/l BE-8.9mmol/l ，SO2 77.7%，提示代 谢 性碱中毒、 型呼吸衰竭；凝血功能正常；肝功能示： TB（ 总 胆 红 素）27.1mmol/l DB（直接胆 红 素） 14umol/l稍偏高，考 虑 感染可能性大 ；初期护理诊断与措施标题1 标题2标题4标题3体温升高潜在并发症与感染有关糖尿病 酮 症酸中毒与患者意 识 障碍导 致咳嗽无效，不能咳嗽有关清理呼吸道无效潜在并发症感染性休克初期护理诊断与措施相关因素：与患者意 识 障碍 导 致咳嗽无效，不能咳嗽有关清理呼吸道无效评价：患者神志清楚，能回答问题，但吐词不清，无明显气喘、咳嗽、咳痰 1）环境：维持合适的室温（ 18-20 ）和湿度（ 50 -60 ）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水 1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。预期目标：患者意识改变，能咳出痰液3）雾化吸入和胸部叩击4）机械吸痰：每次吸引的时间少于 15s两次抽吸的时间大于 3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染5）用药的护理 :遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。初期护理诊断与措施体温升高相关因素：与感染有关预期目标：患者的体温维持在正常范围降温：可采用物理降温或药物降温的方法。休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日 2500 3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。保持清洁与舒适： 加强口腔护理，应保持口腔清洁： 加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。 体温升高相关因素：与感染有关初期护理诊断与措施预 期目 标 ：患者感染得到有效控制，未出 现 休克1.病情 监测 :a生命体征，有无心率加快、脉搏 细数、血 压 下降、脉 压变 小、体温不升或高 热 ，呼吸困 难 等。 B体位：病人取中凹位，抬高 头 胸部 20。抬高下肢 约 30。 有利于呼吸和静脉血回流。2.吸氧 :给 予高流量吸氧 维 持 PO2 60mmhg，改善缺氧状况3.补 充血容量：建立两条静脉通道， 给 予右旋糖 酐 或平衡液以 维 持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血管内凝血。4.用 药 的 护 理： 给 予多巴胺、可拉明等血管活性 药物5.控制感染6.纠 正水、 电 解 质 、酸碱平衡紊乱。评 价： 7月 2号呼吸尚平 稳 ，双下肺呼吸音稍粗，未闻 及明 显 干湿性 啰 音 潜在并发症相关因素：感染性休克初期护理诊断与措施潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷定期监测血糖，合理用药，不要随意减量或停用药物 ;保证充足的水分摄入。预防措施密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷的征象，严密观察和记录病人的生命体征、神志、 24h液体出入量等的变化，遵医嘱定时监测血糖变化，及时准确做好各种检验标本的采集和送检。病情监测 急救配合与护理立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，病人绝对卧床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加强生活护理，注意皮肤、口腔护理 。PART03二次护理诊断与措施请点击录入本章节的概括性描述文字或者复制粘贴，请添加说明文字，图像描述及总结。在此录入本章节的综合描述说明。二次护理诊断与措施完成情况 6月 22日 SPO284%-94%,神志呈嗜睡，体 查 ：双肺呼吸音粗，可 闻及散在痰 鸣 音及极少量哮 鸣 音，心率 90次 /分，低 热 37.3。 C腹平软 ， 剑 突下 压 痛、无反跳痛，双下肢浮 肿 。完成情况治 疗 上 监测 血糖 变 化，及 时 控制血糖，防止糖尿病 酮 症酸中毒及糖尿病高渗性昏迷的 发 生。4患者 剑 突下 压 痛明 显 予以急 查 淀粉 酶 、脂肪 酶 、胰淀粉 酶 ，密切 观 察腹部 压 痛情况，用洛 赛 克制酸、 护 胃，硫糖 铝 保 护 胃黏膜； 5复 查电 解 质 、 肾 功能、血气分析二次护理诊断与措施思考成绩6月 22日 20:00检查结 果回 报 ：乙肝、丙肝免疫示乙肝核心抗体阳性，提示既往可能感染乙肝病毒；糖尿病 监测 示 Glu6.87mol/l 电 解 质 示K+3.13mol/l,Na+148.7mol/l提示低 钾 高 钠 血症，淀粉 酶 、脂肪 酶 、胰淀粉 酶 未 见 异常； 肾 功能示点击输入标题文字Cr215.6umol/l,BUN20.46mol/l,UA472.5umol/l,B2-MG5.83mg/l GFR（ 肾 小球率 过滤 ） 51.07ml/min,肾 功能不全 较 前有所加重；血气分析示 PH 7.499Pco2 P02 54mmHg HCO3- 30.3mmol/l SO2 90.3%提示 型呼吸衰竭及代碱， 较 前有所好转 。点击输入标题文字二次护理诊断与措施添加标题6月 23日患者仍 处 于嗜睡状 态 ，呼之可 睁 眼，偶能言 语 ，但言 语 混乱，吐词 不清楚，血糖波 动 在 8.0-15.7mmol/l治 疗 ：予以至灵胶囊 1gtid、尿毒清 颗粒 5gtid护肾 治 疗 ；患者肺部听 诊 无 啰音，停用地塞米松，但是晚餐前血糖高，加大晚餐前胰 岛 素用量至 8U，血压 波 动 在 120-160/85-100mmHg之 间，予以尼群地平片 10mgBID。添加标题6月 24日心内科会 诊 考 虑 ： 1高血 压 病， 2低 钾 血症，治 疗 上：停病危改病重，； 2.患者上腹仍有 压 痛，需完善腹部彩超，以明确 诊 断； 3. 治 疗继 予抗感染、 护肾 、降糖、降 压 、解 痉 、平喘、化痰、 护 胃， 补 液等支持及 对症 处 理。二次护理诊断与措施6月 24日 检查结 果回 报 ：腹部彩超示胆囊 结 石，其中一个声 宽 13mm，前列腺增生，前列腺内 强 光斑，考 虑结 石或 钙 化。消化内科会 诊 ： 1.完善 肿 瘤 标 志物、血淀粉 酶 、腹部 CT扫 描； 2. 予抗感染及 “洛 赛 克 ”40mg 静推 Qd，防止 应 激性 溃疡 。二次护理诊断与措施6月 28日患者神志嗜睡状，有咳嗽、气喘，无明显 咳痰， 检查结 果回 报：血气 PH 7.530， PCO2 25.2mmHg， PO2 83mmHg， HCO3-21.1mmol/L，仍提示呼碱，但 较 前稍好 转 ；血常 规 示WBC15.91*109/L， N89.7； 肾 功能示 BUN15.61 mmol/l， 2-MG3.49mg/l， GFR60.78ml/min， 肾 功能 较 前有所好 转 ； 电 解质 示 钾 3.18mmol/l， 钠153.2mmol/l， 氯117.2mmol/l，渗透 压332.93mOsm/kg，提示低钾 高 钠 高 氯 ；肝胆脾 CT扫 描示胆囊 结 石，双下肺炎症，左 侧 少量胸水。内分科会 诊 ，分析患者电 解 质 紊乱原因考 虑为进 食及 饮 水 过 少所致，治 疗 上： 1.积 极 补 水、补 液， 24h内 钠摄 入量控制在 4g以内；2.监测 血糖、 羟 丁酸及血乳酸，注意能量 补 充，防止 酮 症酸中毒。普外科会 诊 ， 诊 断考 虑 腹痛 查 因，建 议 ： 1.完善腹部立位片及胰 酶 等 检查， 2.予以抗炎、解 痉对 症支持治 疗 。泌尿外科会诊 ，建 议 加 强 会阴部 护理。二次护理诊断与措施护理诊断：焦 虑 ：与担心疾病 预 后有关活 动 无耐力：与氧的供需失 调 有关清理呼吸道无效 气体交 换 受 损 ： 与气道内痰液 积聚、肺部感染有关与痰液 积 聚有关二次护理诊断与措施清理呼吸道无效相关因素：与痰液积聚有关观察病情变化；注意休息；生理和心理；