在屏方式的qt间期测量法

在屏方式的 QT间期测量法Fabio Badilini, PhDAMPS LLCNew York, NY施根灵 译1背景数字化 ECG的新推动 FDA从 2001年起开始启用的数字化 ECG是为审批新药而准备的 ,数字化 ECG必须符合权威的 QT间期研究，并且 QT间期的测量须在 ECG上反映出精确的起点和终点的细节注释。 大多数近期的指南 (ICH E14)推荐 “无论是否借助于计算机 ”的手工方法应该在中心实验室使用（ 1）。 结果 ,数字化 ECG的描图器和在屏测径器系统代替了纸制 ECG，在临床试验中强化 QT间期测量时数字化作为获得 ECG结果和 QT间期测量的首选工具（ 2， 3）。 2回顾旧式纸张心电图的生成环节利用心律波形在纸张心电图上手工测量完成纸张心电图将纸张心电图邮寄到核心实验室获得纸张心电图纸张心电图纸张心电图纸张心电图实验分析递交结果SAS 数据库407 ms435 ms456 ms结果By courtesy of Mortara Instruments 3新式数字化心电图的生成环节获得数字化心电图 实验分析递交结果SAS 数据库407 ms435 ms456 ms数字化心电图数字化心电图利用心律波形或典型的心搏手工或半自动化测量在屏心电图数字化心电图结果核心实验室的心电图处理服务 心电图库回顾心电图注释心电图By courtesy of Mortara Instruments 4背景在药物发展过程中的 ECG测量方法 数字化时代以前，唯一一个被广泛接受的关于心电图间期测量法的建议是 1997年由欧洲医药品协会（ CPMP）出版的，是基于注释三个连续窦性心律波群，可能来自于 II导联（ 4）。 那时，观察药物对心脏复极化方面的影响大多只能依赖纸张心电图，而且有相当高的变异度及测量误差（ 5）。 5背景在药物发展过程中的 ECG测量方法 基于数字化 ECG的在屏方法学的引进已经完全改变了心电图的测量环境。例如，大家意识到了实现数字化规则的潜在益处。 结果，现代的制药赞助商普遍使用半自动化的方法测量心电图间期，对此一个训练有素的分析者决定是否该根据计算机屏幕上的可见的注释波形对自动化规则下产生的心电图间期做出调整。6从纸张到数字化：提示总结 忘记规则和放大镜 . 更多数据可处理 在所有导联中典型的 10秒可被应用 , 具有代表性的心搏 (中位数或其他 )。 一个新的测量环境，带来新的挑战（手工的，自动的 . ）。 一个关于怎样评估质量的全新前景应该强烈依赖数字化心电图的特征。 7在屏方法 :该测量哪种波形 ? 节律脱落 (原始数据 ) 从实际记录到的信号测量 每个导联可提供 X秒的信号 典型的为 10秒 具代表性的心搏 测量数字来源的、代表了一个导联的典型形态的波形（如中位数） 从每次心搏中每个导联上可提供一组单一波群 (P-QRS-T) 典型的为 1.2秒8屏显方法 : 哪个导联该测量 ? 单导联方式 某个特殊的导联用来测量 (如 II导联 ) 需要在方案中预先指定备用导联 全导联方式 用来测量全部导联 典型的应该应用叠加法9总结 : 基本导联 全导联(典型叠加法 )原始数据 如：从 II导联中取 3个 QT间期 如 : 从 10秒钟的心电图中取 3个 QT间期具代表性的心率(如中位数 )如 : 具代表性的心搏在 II导联取一个 QT间期 如 : 从所有的具代表性的心搏中取 全部 QT间期导联波形10单导联的心律数据在药物试验中的长期不足 !Lead IILead I 虽然事情有所改善 11全导联的心律资料非常罕见 !12具有代表性的心搏的单导联Lead IILead III导联的一个具代表性的心搏的 QT间期13具有代表性的心搏的全导联可能这就是将来 但是如何确定 ?一组全导联 T波的终点是所有导联的特征 这里有一组这样的全导联 QT间期14具有代表性的心搏的全导联极快地垂直导联能帮助阅读者更好地判断 T波的终点部位15具有代表性的心搏的全导联 存在一个关键性的问题 : 全导联的 T波终点应该如何确定 ? 应该是 12个导联中最长的那个吗 (最后的那个终点 )? 应该是 12个导联中最短的那个吗 (最早的那个终点 )? 应该是 12个导联中平均的或中位的那个吗 ? 应该是从 12个单独的具有代表性的心搏的综合波形中测到的单个 T波终点（例如向量的大小）?至今这还是一个悬而未决的问题 有趋势可能是最后一条，但是这与成为指南的距离还很遥远 16 通过 CalECG2 (AMPS-LLC)半自动分析 由一个阅图者在至少 3周内分 4次用 4种不同的方式测量 QT 以随机的顺序盲测 26个正常的项目，每项做 4个心电图 口服 160mg索他洛尔前、口服后 1、 2、 3小时比较不同的方法第一种测试 (6)Badilini et al. J Electrocardiol 2006; 39:S152-156.17 有节律的 II导联中的 3个 QT/RR (M1) 具有代表性的心搏中的整体 QT/RR(M2) II导联具有代表性的心搏中的一个 QT/RR (M3) 有节律的导联中的整体 QT/RR (M4) 整体的 QT间期是 12个独立 QT间期的中位数 比较不同的方法第一种测试Badilini et al. (6)18比较不同的方法第一种测试QTcF (msec)p = 0.034 p 0.01p 0.01 p = 0.023p 0.01 p = 0.042p = 0.035 p = 0.027p = 0.033Sotalol 160 mgBadilini et al. (6)19QTcF (msec)不同方法间的比较 : NS心得怡 160 mgBadilini et al. (6)比较不同的方法第一种测试20 不同的方法可带来不同的结果。 然而，所有的方法都一致检测到了 索他洛尔 的延长作用。比较不同的方法第一种的总结21 通过比利时的 Cardionics 进行半自动分析。 所有的测量均基于具有代表性的心搏。 整体 QTc和 II、 V2、 V3导联的 QTc比较 (用相切法和基线法 )。 患病和未患病的， 50例。 整体 QT是从最早的起点到最末的终点。Kligfield et al. A.N.E. 2007; 12(2):145-152 .比较不同的方法第二种测试(7)22比较不同的方法第二种测试Mean and SE of Bazett-corrected QTcKligfield et al. (7)整体 QTc系统地大于任何其他单独计算的心搏的 QTc23 手工法 全自动法 半自动法在屏方法 :如何测量 ?24半自动 IDM两个领域中最好的 ?By courtesy of Dr. M. Malik (8) 机械的太短 机械的太长25在屏方法 : 如何测量 ?考虑应用手工法和半自动法的关键在于阅图者可能在哪里编辑（旋转）电测径器 屏幕大小 使用 14寸或 21寸的屏幕是否一样 ? 屏幕分辨率 使用 800x600, 1024x768 或 1400x1050的分辨率是否一样 ? 显示组织 该使用哪种宽 /高比 (电压比时间 ) ? 像素和样本显示的心电图的量依赖于提供的屏幕像素（只依赖于屏幕分辨率）与被显示的数字化样本有关（只跟心电图的样本率有关） ? 样本间的选择 阅图者是否该将电测径器置于数字化样本间 ?上述种种没有指南可循 26控制像素和样本 分辨率的概念在在屏显示系统经常是不明确的。这是因为包括了两种类型或分辨率 : 心电图分辨率 是数字化心电图的内在本质（无法对计算机屏幕作任何改变）并且唯有心电图的样本率可决定 (例如 500赫兹就意味着数字化 样本 是 2毫秒一桢）。 屏幕分辨率 是计算机屏幕的内在本质（无法对一幅心电图作任何改变），这就告诉我们这个屏幕提供的是多少 像素 （例如1024x768 的分辨率表示有 1024水平向和768垂直向的像素）。 当一幅数字化心电图显示在计算机屏幕上时这两个概念就会混淆在一起，我们需要阐明的是像素和样本是多么地相关。 许多例子可以证明 27控制像素和样本在我的电脑上 (1400x1050 屏幕 ),屏幕上绘图区的像素是 1255 像素如果我想显示 1秒的数据我需要显示 250个样本我的像素 /样本比是 1255/250 = 5.02,也就是说我的像素比我所需要的大。我的像素 -像素分辨率是 0.8 ms250 Hz ECG, (4 ms ECG 分辨率 )没有遗失心电图信息 !所有的心电图样本都被显示在屏幕上 !28同样的电脑屏幕 (1400x1050), 绘画区还是 1255像素如果我现在想显示等于 10秒的资料我需要显示 2500个样本我的像素 /样本比是 1255/2500 = 0.502, 也就是说