2016年新型农村合作医疗工作实施方案

2016 年新型农村合作医疗工作实施方案xx 市 2016 年新型农村合作医疗工作实施方案为进一步巩固完善新型农村合作医疗制度，提高参合农民的受益水平， 保证新型农村合作医疗安全平稳运行，根据四川省卫生和计划生育委员会、财政厅关于做好2016 年新型农村合作医疗筹资工作的通知 （川卫办发 2015296 号）精神，结合我市新型农村合作医疗运行实际情况，制定本方案。一、目标任务和工作原则（一）目标任务进一步加强新型农村合作医疗制度建设 ，切实减轻农民医疗负担 ，解决农民因病致贫、因病返贫问题，提高农民健康水平。在 2015 年 12 月 20 日前结束 2016 年筹资工作，使我市农民参合率达到 99%以上；在 2015 年 12 月 30 日前，完成参合人员信息微机录入。（二）工作原则1.政府组织，积极引导。各乡镇认真履行领导、组织、协调职责 ，建立领导小组，广泛宣传新型农村合作医疗的目的和意义，增强农民互助共济和抗风险意识；将完善新型农村合作医疗制度纳入乡镇政府工作目标，责任分解落实到人，确保按时完成工作任务。2.自愿参加，多方筹资。在广泛宣传新型农村合作医疗制度优越性的基础上 ，坚持尊重农民群众意愿 、自愿参加的原则，凡缴纳农村合作医疗费的农村居民均可获得本方案相规定的补偿。同时鼓励乡镇 、村、企业、社会团体和个人捐助合作医疗基金。3.以收定支，保障适度。坚持以收定支、收支平衡、略有节余、滚存 使用的原则，依据实际筹 资数确定适宜的补偿报销比例。既要使参合农民能及时获得一定的医疗费用补偿，又要控制医疗费用补偿额度，做到收支平衡 。同时应按照 结存资金多少，适时调节补偿额度 ，确保基金的安全使用。二、组织管理（一）市级常设管理组织和机构1.新型农村合作医疗管理委员会(以下简称合管委)。主要职责是： 负责组织、协调、实施全市 新型农村合作医疗工作；负责督促、指导各乡镇建立新型农村合作医疗管理机构；督促相关部门和乡镇按期完成新型农村合作医疗各项工 作，对部门 、乡镇工作开展情况进行年度考核；制订、完善相关管理制度、办法和细则 ，并组织实施；定期召开工作会、协调会，及时研究实施过程中出现的新问 题。2.新型农村合作医疗服务中心(以下简称新合服务中心)。新合服务 中心是全市新型农村合作医疗的办事机构。主要职责是：在合管委领导下，负责处理具体的日常事务，起草相关文件；负责指导、协调全市新型农村合作医疗工作；代表合管委行使监管权；对合作医疗定点机构进行审批、管理、检查、考核，督促各定点医疗机构为合作医疗参加者提供优质服务；负责相关人员的培训 、管理和考 核，对违反相关管理规定的定点医疗机构和人员进行处理；管理和使用合作医疗基金，定期向合管委汇报基金收支使用情况，定期向社会公布合作医疗基金的具体收 支情况；负责全市合作医疗资金补偿结算、现金转账等财务工作；收集 、整理相关信息，为合管委决策提供依据。3.新型农村合作医疗监督委员会。由监察、财政、审计等部门和农民 代表组成，是该项工作的监督机构。主要职责是：定期收集合作医疗基金的具体收支、使用情况，定期向社会公布合作医疗基金的收支、使用情况，受理参合农民的 投诉和举报，保证参合农民的参与权、知情权和监督权；审计部门每年对基金的收支、使用情况进行一次审计。（二）乡镇新型农村合作医疗管理领导小组1.各乡镇成立以乡镇长任组长 ，分管负责人和卫生院院长任副组长的新型农村合作医疗管理领导小组，负责本乡镇新型农村合作医疗的组织、协调、实施工作。2.各乡镇设立合作医疗管理站（以下简称合管站），合管站设在乡镇 卫生院内，从乡镇卫 生院调配 12 名工作人员组成，负责本乡镇新型农村合作医疗工作的日常管理和结算工作。市新合服务中心以及各乡镇合管站的人员经费和工 作经 费列入市财政预算予以保 障，不得从合作医疗基金中提取。三、参合对象及办理程序（一）参合对象。凡我市农村户口的居民（现役军人、大中专院校在读人员暂时不计入户内人口中），均可在其户籍所在乡镇参加合作医疗，享受合作医疗的权利 ，履行合作医疗的义务。（二）办理程序。凡自愿参加合作医疗的农民，以户为单位参加，人数 以户口簿为准，全家人口全部参加。高中及以下农村居民籍学生要遵照新农合整户参合原则缴费参合。选择参加新农合、城镇职工或城镇居民基本医疗保险的， 不得重复参加，不得重复享受待遇 。2016 年续保农民家庭只需在续保单上签名，并缴纳合作医疗基金即可；新参合的农民家庭，需在户口所在地乡镇按照户口簿 人数如实填写参合人员登记表，并缴纳合作医疗基金，领取合作医疗证，即可享受新型农村合作医疗的相关权利和待遇。四、资金的筹集与管理（一）筹集标准1.凡参加合作医疗的农民，以家庭为单位 ，2016 年度每人缴费 120 元。2.中央财政和地方财政根据 2016 年相关政策按实际参合的农业人口数，每人按国家标准补助。（二）资金筹集1.参合农民的个人筹资部分由各乡镇新型农村合作医疗管理领导小组负责，以户为单位核实人口数，登记造册，乡镇财管所统一代收，并出具专用票据，同时负责及时将个人筹资费交市财政新型农村合作医疗基金专户，专账管理。2.各乡镇“五保户”“低保户 ”“优抚对象”“残疾人 ”个人应缴纳的合作医疗费，由市政府资助。各乡镇根据参合情况于 2015 年 12 月 5 日前将四类人群名单报市民政局和市残联审核，市财政局按市民政局和市残联汇总表金额拨付到新型农村合作医疗基金专户。3.市财政局要及时将中央及各级地方政府配套的合作医疗补助经费划入 xx 市合作医疗基金专用账户。农民个人缴纳的合作医疗费用 ，在农民个人缴费结束后划入 xx 市合作医疗基金专用账户。（三）基金使用分配按照以收定支 、收支平衡的原则，将基金划分为风险基金、门诊统筹基金、大病医疗保险基金、住院基金四部分。1.风险基金：规模保持在统筹基金总额的 10。用于弥补不可预计医疗超支的支出。2.门诊统筹基金：按当年筹集基金总额扣除上缴风险基金后的 25%标准提取。用于参合农民患者在本市定点医疗机构发生的普通门诊费用、慢性病、一般诊疗费和县级公立医院实施取消药品加成改革后政策性补偿。3.大病医疗保险基金：按照四川省发改委等部门关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）（川发改社会2013302 号）要求，提取一定额度的统筹基金用于购买大病保险。4.住院基金：总基金中扣除门诊基金、大病医疗保险基金和风险基金后的余额为住院基金，用于合作医疗参合农民住院费用的个人补偿费用。（四）基金管理1.新型农村合作医疗基金实行乡（镇）筹市管制度，由市财政统一管理 ，实行收支分离、筹用分离、用拔分离制度。2.所有合作医疗基金全部存入基金专户，实行专账管理，专款专用、封闭运行，严禁挪作他用。3.合作医疗基金的使用实行凭据承付、定期核算、按月结算、按季公布、按年审计制度，账目公开，接受监督。五、门诊统筹基金和住院基金的使用及补偿标准（一）门诊统筹基金使用参合农民在门诊定点医疗机构就诊 ，全年个人最高补偿80 元，家庭成 员不可共用 。补偿时，不设起付线，每次村站门诊费用按 70%予以补偿，乡镇卫生院门诊费用按 65%予以补偿，市级医疗机构门诊费用按 60%予以补偿。每次 封顶额村卫生站为 10 元，乡镇卫生院和市级医疗机构为 30元。原家庭账户余额可用于门诊医药费用的自付部分。（二）住院基金使用及补偿标准住院基金用于合作医疗参合农民患病在新农合医疗定点医院住院产生的医疗费用的补偿和专项补助。住院补偿标准按照医院地域不同分别设立起付标准、报销标准，具体计算公式如下：1.乡镇卫生院：住院总费用起付线（100 元）自付费用90%个人补偿费用；2.xx 市中医医院：住院总费用起付线（300 元）自付费用85%个人补偿费用；3.xx 市二甲医院：住院总费用起付线（400 元 ）自付费用75%个人补偿费用；4.xx 市三级医院：住院总费用起付线（600 元）自付费用75%个人补偿费用；5.其他市级医疗机构：住院总费用起付线（300 元）自付费用75%个人补偿费用；6.统筹地以外省内市级定点医疗机构（参照德阳市卫生计生委确定新农合市级定点医疗机构名单）：（1）德阳市市级三级定点医疗机构：住院总费用起付线（800 元）自付费用60%个人补偿费用；（2）德阳市市级二级定点医疗机构：住院总费用起付线（600 元）自付费用60%个人补偿费用；7.省级及省外定点医疗机构（参照四川省卫生计生委确定的新农合省级定点医疗机构名单）：住院总费用起付线（1000 元）自付费用50%个人补偿费用；8.市外非定点医院：住院总费用起付线（1200 元）自付费用40%个人补偿费用；9.中医适宜技术、中药费：费用按 110纳入可报销金额；10.在本市非定点医疗机构住院治疗的参合人员：所发生的医疗费用不予补偿。德阳市内定点医疗机构实行同等级互认，凡经县级及以上卫生计生行政部门审核认可的新农合定点医疗机构，按照 xx 市同等级新农合定点医疗机构起付线上浮 200 元，报销比例下调 10%。参加新型合作医疗的农民省外务工期间，在异地医院发生的住院医药费用（省外定点医疗机构除外），按照市外非定点医院的补偿标准予以结算。全年累计个人补偿金额最高不得超过 16 万元。（三）专项补助1.孕产妇住院分娩：在 xx 市定点医疗机构及德阳市内定点医疗机构住院分娩定额补助 400 元（包括剖宫产），不再报销其他医药费用。2. 白内障复明手术：接受白内障复明手术的参合农民，每例（只）定额补偿 600 元。3. 体外冲击波碎石：市内定点医疗机构接受治疗，每次定额补偿 500 元，每人每年不超过 2 次。4. 颈腰椎病等康复理疗类疾病：（1）住院非手术治疗：按住院单病种费用包干补偿600 元（住院天数不少于 15 天） ，每人每年不超过 2 次；（2）住院手术治疗（含腔镜下或者 c 臂下的微创手术）：按普通疾病住院治疗补偿标准报销。5.结核疾病：参合农民严格按照归口管理要求，全市结核病指定在 xx 市疾控中心治疗，年度内门诊医疗费用凭门诊发票按 70%予以补偿，个人全年结核病门诊治疗费用补偿限额 2100 元。6.精神病门诊补偿：对患有狂躁型精神分裂症未住院的病员指定在 xx 市精神病院进行门诊治疗，免费开取精神病治疗药品，全年每人药品费累计不超过 800 元。7.肾功能衰竭需血透患者：归口于我市定点医疗机构，每透析一次补助 200 元，要求每透析一次一张门诊医药费用发票，每月最高补偿金额 2000 元。市外透析按癌症疾病办法报销 。8. 癌症疾病：患癌症疾病参合农民年度内门诊医疗（放化疗）费用累计超过 1000 元以上的，超过部分按门诊发票的 40%予以补偿，年度最高补偿金额累计不超过 4 万元，住院期间不享受门诊补偿。9.四种慢性非传染性疾病补助：四种慢性非传染性疾病是指慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、肝硬化失代偿 、系统性红斑狼疮，全年累计补偿每人 300 元，每年凭专病用药处方及发票到所在乡镇卫生院报销 。10. 高血压（二级高危以上）、糖尿病管理：在我市全面开展高血压（二级高危以上）、糖尿病两种慢性病种规范化管理。我市参合农民患高血压、糖尿病，统一归口于 户籍所在的乡镇卫生院规范化治疗。严格按照原 xx 市卫生局xx 市农村地区慢性病患者健康管理实施方案（广市卫2011121 号）要求执行，全年高 血压补偿 600 元/人，糖尿病补偿 1000 元/ 人。11.儿童先天性心脏病和白血病：按照德阳市民政局、德阳市财政 局 、德阳市人力资源和社会 保障局、原德阳市卫生局关于开展儿童先天性心脏病救治工作的实施方案 （德市民2012203 号）和原德阳市卫生局、德阳 市人力资源和社会保障局、德阳市财政局、德阳市民政局关于印发德阳市儿童白血病救治工作实施方案的通知（德市卫办发2012389 号）要求 ， 参加新型农村合作医疗的 014 周岁（含 14 周岁）先天性心脏病患儿和白血病患儿（具体指儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导 管未闭、儿童肺动脉瓣狭窄的儿童先天性心脏病和儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病 ），属于农村贫困家庭的患儿，其符合政策范围内的医疗费 用在新型农村合作医疗体制内全额报销；对其他家庭的患儿，其符合政策范围内的医疗费用在新型农村合作医疗体制内报销 85%，其余部分由患儿家庭自行承担。12.重大疾病：按照原省卫生厅、省财政厅、省民政厅、省发改委 关于印发四川省提高农村 居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）的通知（川卫办发20137 号）和省卫生计生委、省财政厅、省发改委关于 将儿童苯丙酮尿症纳入新农合提高重 大疾病医疗保障水平范围的通知（川卫办发2014167 号）工作要求执行，分级救治，病种定（限）额支付。13.母（父）婴共享补偿：新农合年度缴费结束后出生的婴儿，其出生当年患病可凭母（父）亲身份证明、参合证以及患者出生医学证明和户口证明，享受统筹地新农合补偿政策。14.二次特补：累计统筹资金结余超过当年筹资总额的25%时，可以适当进行二次特补。六、医疗费用报销与结算参合农民持合作医疗证 、身份证或户口簿等有效证件，可在任何定点村卫生站门诊就诊，乡镇卫生院、市级医院门诊就诊或住院，实行“一证通”，方便农民就医。（一）门诊费用报销与结算参合农民发生的门诊补偿费用由村医生或就诊医院合作医疗结算处在合 作医疗证上如实填写下账，同时须参合农民在报销凭证上签字盖指印后予以垫付报销。村卫生站定期持合作医疗参加者在本站看病的处方和病员及医生签字的报销凭 证到所在乡镇卫生院合管站审核、报销其为参合农民垫付的资金 。各乡镇合管站和各定点医院定期持相关手续到市新合服务中心审核，新合服务中心向市财政出具拨 款证明，经市财政审核后从合作医疗基金账户中划拨给各定点医院相应的报销金。（二）住院费用报销与结算1.参合农民在定点医院住院发生的医疗费用，先自行垫付 ，待病愈出院时，凭个人有效合作医疗证、身份证 、户口簿和收费票据等，在就诊医院合作医疗结算处于 30 日内办理报销手续，逾期视为自行放弃。2.因病情需要转入上级定点医疗机构住院治疗的病人，由 xx 市市级医疗机构出具转院证明（应在 5 个工作日内到新合服务中心报批备案）。（1 ）转入医院开通异地就医即时结算的，病人出院后持转诊单、出院 证明、医药费发票、合作医疗证 、身份证、户口簿、每日费用清单，在转入医院新农合结算窗口直接办理补偿报销。因转入医院的原因造成病人未报销的，凭医院提 供的未报销证明于 30 日内回转出医院，按符合转诊程序的标准报销，逾期视为自行放弃。（2）转入医院未开通异地就医即时结算的，病人出院后持转诊单、出院证明、医药费发票、合作医疗证、身份证、户口簿、每日费用清单，于 30 日内回转出医院办理报销手续，逾期视为自行放弃。3.凡放弃在转入医院办理即时结报，回转出医院办理报销手续的病人，报销比例按照同级别医疗机构报销比例减半报销。4.外出务工、探亲等人员患病，应在基层首诊，并自入院次日起 5 个工作日内向户口所在乡镇卫生院报告，办理登记备案手续。在实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院，出院后在医院窗口办 理补偿报销。在未实 现新农合异地就医即时结算的定点医院住院，出院后 90 日内凭务工证明（工作单位出具）或探亲证明（亲属居住地社区居委会或村委会出 具）、住院结算发票、住院费用明 细、出院证明和住院病历复印件（复印件需加盖就诊医院医务部门公章）、参合证、身份证、户口簿回户口所在乡镇卫生院办理新 农合补偿；县级以上医院住院参合患者需提供基层首诊医疗机构住院相关资料。5.病人若需要住院发票复印件的，于办理报销前自行复印。（三）专项补助报销与结算1.住院分娩：在 xx 市定点医疗机构及德阳市内定点医疗机构定点医疗机构住院生产，出院时持准生证、合作医疗证、身份证和户口薄在住院医疗机构结算处予以报销。2.大病医疗保险补偿：按照原德阳市卫生局大病医疗保险执行标准与补偿流程执行。3.四种慢性非传染性疾病补助：经市新合服务中心确认为四种慢性非传染性疾病患者 ，每年持xx 市新型农村合作医疗慢病卡、合作医疗证、身份证，发票及处方，回户口所在地乡镇卫生院报销。4.癌症门诊费用报销：在市外仅限于放、化疗病人的门诊报销，参合农民凭门诊放、化疗发票及相关手续回所在乡镇卫生院报销。患癌症必须由市级以上医疗机构出具诊断证明（仅限于放疗、化疗）。癌症门诊治疗费用报销需提交的材料：（1）户口簿；（2）合作医疗证；（3）疾病诊断书；（4）门诊病历；（5）门诊有效发票、门诊处方（村卫生站处方和收据无效）。5. 血透病人补助：患者持病情证明、门诊发票、合作医疗证、户口簿和身份证，市内就诊，回就诊医院合作医疗结算处报销；市外就诊，回户口所在地乡镇卫生院报销。6.狂躁型精神分裂症门诊费用补助：由 xx 市精神病医院鉴定确认后，发放药品领取登记簿，并附病员照片。领取药品应如实填写，精神病院留底，年底新合服务中心与精神病院结算。（四）基金使用情况的审核1.结算审核。市新合服务中心根据定点医院每月实际发生的总费用和住院人次，每月与定点医院结算一次 ，具体办法是：定点医院将上月出院病人结算明细账目、票据送市新合服务中心审核，市新合服务中心审核后报市财政局复核 。市财政局按上月出院病人实际报销费用划拨给定点医院。2.考核监督 。市新合服务中心对定点医院进行综合考核和监督检查,在检查中发现违规金额的，全额追回新合基金专户，并按照有关协议约定追究责任，涉及违反国家法律法规的，依法处理。七、不予报销范围新农合基金只能用于参合群众的医疗费用补偿和购买大病医疗保险支出。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：（一 ）属于公共卫生服务范畴的；（二）应当由第三方承担的（含应由工伤保险支付的）；（三）因犯罪、酗酒、吸毒、自杀 、自残、斗殴等造成的；（四）在境外就医的；（五）超出国家和四川省基本药物目录、四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的；（六）各种科研、临床验证、医疗鉴定和劳动鉴定的相关费用；（七）原德阳市卫生局、财政局关于印发 2015 年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知 （德市卫办发2014196 号）规定不予报销的医疗费用。八、住院与转院管理（一）住院凡参合农民均可在 xx 市内任意选择定点医院住院治疗。在办理住院手续时，须持有效的合作医疗证、个人身份证和户口簿，经就诊医院合作医疗结算处审核后，方可办理住院手续。（二）转院确需转往省、市新农合定点医疗机构或 xx 市没有的专科医院治疗的病人，必须经二级以上（含二 级）市级医院转院，市级以下定点医院不能直接向市外转病人。转院时 ，由市级医院首诊医生提出转院理由、医院专家小组会诊、医院合作医疗科审核、院分管领导 审批并报市新合服务中心备案后方可转院。急诊病人如需转市外定点医院，应在转院后 5 个工作日内（周末除外）完善上述转院手续。未按规定向市新型农村合作医 疗服务中心备案和执行逐级转诊的患者所发生的医疗费用新农合按原报销比例减半补偿。九、定点医疗机构管理（一）对新型农村合作医疗服务机构实行定点、动态管理由市新合服务中心组织相关专家对申请定点的医疗机构进行考核 ，选择设施较好、设备配套、医疗服务质量好、能有效控制医疗费用，达到市卫生计生局、市食药监局制定的xx 市规范药房标准的医疗机构确定为本市新型农村合作医疗定点医疗机构。（二）对定点医疗机构实行定期和不定期检查、考核和评价对乱检查、大处方、分解收费、弄虚作假、农民满意