舒张性心力衰竭PPT课件

简 介 钟明，山东大学齐鲁医院心内科教授，博士生导师，山东省医药卫生中青年重点科技人才， 2007.5-2008.5年作为访问学者赴加拿大多伦多大学 St. Michael医院学习。长期以来一直在临床第一线工作，擅长冠心病、心力衰竭和顽固性高血压等疾病的诊治，对多种心脏病的超声诊断有丰富的经验 作为项目负责人承担国家自然基金、 973、山东省等课题 10余项。作为第一承担者获山东省科技进步二等奖 1项；以第一作者 /通讯作者发表 SCI收录文章 12篇；参编著作 2部左室射血分数保留心力衰竭的诊疗进展山东大学齐鲁医院心内科钟 明2主要内容 左室射血分数保留心衰的流行病学 左室射血分数保留心衰的临床表现 左室射血分数保留心衰诊断的 1+1+1模式 左室射血分数保留心衰的治疗32016ESC心衰 -心衰分型4发病率高不同文献报道 HFNEF的发生率跨度较大，范围在 35%-71%，美国心肺血液病研究院 2006年公布的资料表明， HFNEF已占心衰总数的 55%5中国心衰患者注册登记研究（ China-HF）是正在进行的一项前瞻性、多中心、国内最大规模的住院心衰患者登记研究。本研究分析了截至 2014年底提交至数据中心的 88家医院的 8 516 例心衰患者的临床资料我国心衰患者中，左室射血分数（ LVEF） 40% 的患者占 37.5% ， LVEF介于 40 50% 的患者占 20.5% ， LVEF50% 的患者占 42% 。 这说明我国的 HFpEF并不少见我国的 HFpEF约占 42%6Owan TE et al. N Engl J Med. 2006, 355: 251-259患病率增高趋势明显升高7HFpEF患者再住院率再住院率 (%)Philbin 等 Malki 等 Smith 等 Dauterman 等HFpEF 44 26 46 58HFrEF 42 33 46 588HFpEF 1年死亡率 20%Owan TE et al. N Engl J Med. 2006, 355: 251-259HFpEF患者 1年死亡率 20%9主要内容 左室射血分数保留心衰的流行病学 左室射血分数保留心衰的临床表现 左室射血分数保留心衰诊断的 1+1+1模式 左室射血分数保留心衰的治疗10HFpEF发生机制 ： 左室压力 /容积机制n 高血 压 病、肥厚型心肌病、主 动 脉瓣狭窄的患者，心室舒 张 末 压 明 显升高，左室容量明 显缩 小，影响了心室充盈，使 压 力与容量曲 线 左移，形成向心性重构， 长 期存在 压 力负 荷 过 重而 发 生舒 张 性心衰n 慢性容量 负 荷 过 重或 扩张 型心肌病患者，左室容 积 明 显扩 大，心室 扩张 伴左室舒 张 末 压 一定程度的升高，但升高并不明 显 ，常伴 发 收 缩 性心衰11n 不 论 收 缩 性 还 是舒 张 性心衰，均有 LVEDP升高，只是两者引发 的原因截然不同。 换 言之，收缩 性心衰是因左室收 缩 功能障碍，不能有效射血而使舒 张压 升高，而舒 张 性心衰 则 是舒 张 功能障碍引起 LVEDP升高，后者升高的程度更 为 明 显n LVEDP的升高将引起左房 压 升高，左房衰竭， 进 而引起肺静脉压 升高，肺淤血、呼吸困 难 ，甚至心室衰竭， 这 种殊途同 归 的 过程可做 为 两种不同 类 型心衰引起相同 临 床表 现 的机制HFpEF发生机制收缩性心衰舒张性心衰12症状与体征：与收缩性心衰几乎相同13症状与体征： 心衰时的体征仔细观察不难发现，收缩性心衰与舒张性心衰的体征存在一定差别：n 舒 张 性心衰患者面色常呈暗 红 色、口唇暗紫，而收 缩 性心衰患者面色 苍白、口唇青紫n 呼吸困 难 的不同：舒 张 性心衰的早期，患者安静或 轻 度活 动时 无明 显 不适，外表如健康人，运 动时则 明 显 胸 闷 、气短、唇紫、下肢浮 肿 ，但颈 静脉充盈、怒 张 不明 显 。而收 缩 性心衰患者休息 时 就有乏力，活 动 后心悸、气短加 剧 ，乏力更明 显n S3和 S4奔 马 律：急性左心衰 时 ，听 诊 可 闻 及奔 马 律。收 缩 性心衰 时 心室（ S3）奔 马 律常 见 ，心房（ S4） 奔 马 律少 见 ，舒 张 性心衰 时 相反n 孤立性 “左房 扩 大 ”：当超声心 动图 或其他影像学 检查发现 患者，尤其是老年人，存在 “孤立性左房 扩 大 ”时 ， 应 当考 虑 是否存在舒 张 性心衰。对 于有 频发 呼吸困 难 ，体循 环 淤血而无肺部疾病患者，都考 虑 是否是舒张 性心衰引起的肺淤血及相关症状14主要内容 左室射血分数保留心衰的流行病学 左室射血分数保留心衰的临床表现 左室射血分数保留心衰诊断的 1+1+1模式 左室射血分数保留心衰的治疗15162016ESC-心衰诊断流程图1718如何定义正常或轻度收缩功能异常n 在心衰患者， LVEF呈 单 峰分布，确立正常界 值较 困 难 ！n NHLBI FHS采用 LVEF50%作 为 左室收 缩 功能正常或 轻 度异常的界 值n 各 临 床 试验 采用的 LVEF界 值 并不一致，多在 4050的范围 内n 2006年，美国心超 协 会和 ESC心腔 测 量推荐意 见 ： 4554%为轻 度异常n 本共 识 采用 45%为 左室收 缩 功能正常或 轻 度异常的界 值1920临床诊断：有创性检查和无创性检查n 应 用有 创 心腔内 压 力 测 定技 术时 ，当肺毛 细 血管楔 压(PCWP) 12mmHg或左室舒 张 末 压 (LVEDP)16mmHg时 ， 则实验 室 诊 断指 标满 1分，而 满 足了第三个 1的 标准，使 诊 断成立n 无 创 性 检查 积 1分的 项 目： 应 用 TDI技 术测 定的 E/E比 值 15 积 0.5分的 项 目： TDI技 术测 定的 8200 pg/ml或 NT-proBNP220 pg/ml、 E/A1、左房 扩 大、左室肥厚、存在房 颤 等21主要内容 左室射血分数保留心衰的流行病学 左室射血分数保留心衰的临床表现 左室射血分数保留心衰诊断的 1+1+1模式 左室射血分数保留心衰的治疗22RAS抑制剂是治疗收缩性心衰的基石HFpEF23Massie BM et al. N Engl J Med 2008; 359.Irbesartan in Heart failure with preserved EFYusuf S, et al. Lancet 2003, 362: 777-781一级终点：死亡和心衰住院24n 纳入年龄 70岁的 850例经超声心动图诊断为舒张功能障碍并接受利尿剂治疗的患者n 入选者随机分为口服培哚普利 4 mg/d或安慰剂，中位随访2.1年。主要终点为全因死亡率和与心衰有关的住院率n 结果：主要终点事件（死亡和心衰住院）率无差异， (HR=0.692, P=0.055)，因心衰住院率（ HR=0.682, P=0.033)降低，心功能分级（ P0.030）及 6分钟步行距离 ( P=0.011)改善Butler J, et al. ACC Heart Fail 2014, 2(2):97-112. ACEI: PEP-CHF研究25RAS抑制剂对 HFpEF患者死亡率的影响2012瑞典心力衰竭注册数据 库 前瞻性研究中 64家医院和 84家 临 床 诊 所注册的41,791例患者。其中 16,216例 HFpEF患者，接受 过 RAS拮抗 剂 治 疗 （ n = 12,543）或没有接受 过 RAS拮抗 剂 治 疗 （ n = 3673），旨在 检验 在 HFpEF的非 选择 人群中， RAS拮抗