肝硬化失代偿期护理查房

肝硬化失代偿期护理查房金凯凯 2013-3-11护理查房内容概要护理查房内容概要1.病例回顾，护理查体2.肝硬化的相关知识3.护理诊断和护理措施4.健康教育病史回顾病史回顾1.一般资料：1床，单文花，女，汉族， 50岁，已婚，农民。2.主诉：反复发力、下肢浮肿半年，腹胀 1周入院。病史回顾病史回顾3.病史：患者五年前因呕血、黑便，就医诊断为肝硬化，肝功能失代偿期，门脉高压，食管胃底静脉曲张，脾亢进。于 2007年在我院行食管静脉套扎术，术后恢复好，未再出现呕血、黑便； 2009年曾因腹水、双下肢浮肿入院治疗。五年来先后住院五次，近半月来再次出现腹胀、双下肢水肿，以双踝、胫前为主，门诊以肝硬化收住入院。4.既往史：否认结核病史，否认高血压，糖尿病，否认药物过敏史， 97年因子宫肌瘤行子宫全切术，有输血史。n 实验室及辅助检查病史回顾病史回顾2013-2-26 血常规 WBC： 2.3810*9 RBC：1.7410*12 HGB： 56g/l PLT:5010*9 PT：17.5s 总胆红素： 22.5umol/l 白蛋白： 20.8g ALT： 11u/l AST： 28u/l HBV-DNA 2.3810*4 肝胆脾 B超： 1、肝硬化，门脉高压，脾肿大，中量腹水。 2、胆囊壁增厚，胆囊萎缩2013-3-4 血常规： WBC： 2.1710*9 RBC：2.010*12 HGB： 63g/l PLT:6410*9 PT：17.5s 总胆红素： 18.4umol/l 白蛋白： 26.3g ALT： 12u/l AST： 26u/l HBV-DNA 1.810*3 入院诊断和相关治疗入院诊断和相关治疗1.入院诊断：肝炎后肝硬变2.相关治疗：一级护理，饮食；半流质饮食；给 促 肝细胞生长素、泰特、泮托拉唑、螺内酯、氢氯噻嗪，保肝护胃利尿治疗；自备拉米夫定联合阿德福韦酯抗病毒治疗；记 24h尿量。护理查体护理查体生命体征：T 36.8 ， RH 79次 /分， R 18次 /分， BP128/72 Hg 一般情况： 神志清楚，查体合作皮肤黏膜： 颈 ,胸 .颜面可见蜘蛛痣，无黄染视诊：腹部膨隆，腹壁静脉显露，下腹可见陈旧手术疤痕，双下肢胫前踝部水肿。触诊： 肝脏未触及，脾右肋下 5cm可及。叩诊： 鼓音，移动性浊音听诊： 肠鸣音 4-6次 /分护理查体护理查体肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（ 组织学改变 ）肝功能损害、门脉压增高为主要症状的（临床表现）慢性肝病一 (多 )种病因肝硬化的定义肝硬化的定义肝硬化的病因肝硬化的病因病毒性肝炎酒精中毒日本血吸虫病药物或化学毒物胆汁淤积循环障碍遗传和代谢疾病肝硬化的临床表现肝硬化的临床表现代偿期代偿期 症状轻、缺乏特异性症状： 乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛体征： 肝、脾轻度肿大失代偿期 症状显著1.肝功能减退肝功能减退全身症状： 消瘦、乏力、 肝病面容消化道症状： 食欲不振、 纳差、 黄疸贫血、出血倾向： 牙龈出血、鼻出血、 皮肤紫癜内分泌紊乱： 蜘蛛痣、肝掌 、男性乳房发育、皮肤色素沉着肝硬化的临床表现肝硬化的临床表现失代偿期 症状显著2.门静脉高压门静脉高压 （三个主要特征）（三个主要特征）脾大： 晚期可出现脾亢 WBC、 PLt 、红细胞计数侧枝循环的建立与开放： 食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。腹水、脐疝： 肝硬化最突出的表现肝硬化的临床表现肝硬化的临床表现门脉系统交通支肝性脑病功能性肾衰 体液失衡上消化道出血感染并发症肝硬化的并发症肝硬化的并发症肝硬化治疗的基本原则肝硬化治疗的基本原则代 偿 期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，抢救并发症肝硬化的护理诊断肝硬化的护理诊断体液过多 ：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关营养失调，低于机体需要量 ：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。活动无耐力 ：与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险 ：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。潜在并发症： 上消化道出血、肝性脑病。焦虑： 与担心预后和经济负担有关有体液不足的危险： 与使用利尿剂， 大量放腹水，出血，呕吐、厌食有关知识缺乏有感染的危险 自我形象紊乱 肝硬化的护理诊断肝硬化的护理诊断肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施 体液过多体液过多护理目标： 减轻病人腹胀、水肿症状，身体舒适感增加护理措施：1.嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在 1000ml/d4.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。5.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。6.用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。7.协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。 护理目标： 住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。 护理措施：1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。2.限制钠水的摄入，每日进水量限制在 1000ml左右；如有低钠血症，则限制在 500ml以内，3.肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养。5多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施 营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 护理目标： 病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加 护理措施：1.嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。2.协助病人日常基本生活。3.与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。 肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施 活动无耐力活动无耐力肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施 有有 皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 护理目标： 使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻或消失。护理措施 ：1.注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。2.协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。3.女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。4.长期卧床者要按时翻身，保持床单及衣服整洁。5.对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。6.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白 。肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施 潜在并发症潜在并发症护理目标 ：使病人意识清楚，防止出现肝性脑病；无出血现 象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常 。护理措施：1.评估病人意识状态。最好有专人陪伴，做好安全防范措施2.保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠）。遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。3.遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克，遵医嘱使用止血剂。4.遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施 焦虑焦虑护理目标： 使病人的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。 护理措施：1.加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。2.介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。3.指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。健康教育健康教育1.疾病知识指导2.休息指导3.饮食指导4.皮肤的保护5.用药指导6.照顾者的指导7.心理指导护理评价1.腹水、水肿及其引起的身体不适是否减轻 . 2.病人营养状况是否改善。3.能否按计划进行活动和休息，活动耐力和生活自理能力是否增加。4.有无皮肤破损和感染 5.是否发生并发症到此结束，