癌痛的护理(专科护士培训)

癌症疼痛的护理癌症疼痛的护理广西区肿瘤医院广西区肿瘤医院雷奕雷奕内容提要内容提要n 基本概念回顾基本概念回顾n 疼痛的评估疼痛的评估n 按照按照 WHO三阶梯原则治疗癌痛三阶梯原则治疗癌痛n 癌痛患者在癌痛治疗中的常见误区癌痛患者在癌痛治疗中的常见误区n 护士在癌痛治疗中的作用护士在癌痛治疗中的作用国际疼痛学会对疼痛的定义国际疼痛学会对疼痛的定义n 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤n 疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答，是躯体和心理的共同体验应答，是躯体和心理的共同体验 .摘自： International Association for the study of pain疼痛的分类疼痛的分类 -1n 依疼痛持续时间分类依疼痛持续时间分类n 急性疼痛急性疼痛n 短期存在，少于短期存在，少于 2个月个月n 多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等伤后疼痛等n 是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助疗帮助n 慢性疼痛慢性疼痛n 持续持续 3个月或以上个月或以上n 多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）n 目前被认为是一种疾病目前被认为是一种疾病疼痛的分类疼痛的分类 -2n 依疼痛发生部位分类依疼痛发生部位分类n 内脏性疼痛内脏性疼痛n 钝性、绞榨样疼痛，定位不准确钝性、绞榨样疼痛，定位不准确n 躯体性疼痛躯体性疼痛n 定位明确，刀割样、针刺样疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛n 常见骨痛和软组织疼痛常见骨痛和软组织疼痛n 神经病理性疼痛神经病理性疼痛n 自发的、烧灼样、触电样疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛/pain/types.shtml癌痛是慢性疼痛癌痛是慢性疼痛n 癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量n 癌痛多为慢性疼痛癌痛多为慢性疼痛n 癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响n 除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关相关疼痛的评估疼痛的评估 癌痛控制的基础癌痛控制的基础疼痛的评估原则疼痛的评估原则n 以患者的主诉为依据，并如实记录以患者的主诉为依据，并如实记录n 不能依赖我们医护人员自己的主观判断不能依赖我们医护人员自己的主观判断n 根据患者的行为表情和生命体征的改变来判断疼痛强度仅根据患者的行为表情和生命体征的改变来判断疼痛强度仅适用于急性疼痛的评估适用于急性疼痛的评估n 通过体检：呼吸、心率加快，血压升高等改变来判断癌痛通过体检：呼吸、心率加快，血压升高等改变来判断癌痛是错误的，因为许多慢性疼痛的患者，如无并发症生命体是错误的，因为许多慢性疼痛的患者，如无并发症生命体征并无明显改变征并无明显改变疼痛评估的内容疼痛评估的内容 -1n 癌症疼痛的一般情况：癌症疼痛的一般情况：包括：疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、包括：疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、持续时间、疼痛加重及缓解的因素持续时间、疼痛加重及缓解的因素n 目前疼痛治疗对疼痛的缓解程度目前疼痛治疗对疼痛的缓解程度n 评估疼痛引起的心理情绪变化评估疼痛引起的心理情绪变化n 评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度n 评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作用，提供相应的信息和护理技术指导用，提供相应的信息和护理技术指导疼痛评估的内容疼痛评估的内容 -2n 评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度患者报告疼痛情况 患者遵医嘱用止痛药情况疼痛评估的内容疼痛评估的内容 -3n 评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作用评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作用n 家属及亲友在癌症患者的疼痛控制中起着重要作用：家属及亲友在癌症患者的疼痛控制中起着重要作用：n 提醒患者按时服止痛药，记录患者疼痛变化和缓解情提醒患者按时服止痛药，记录患者疼痛变化和缓解情况，提供情感支持，向医护人员提供有帮助的信息况，提供情感支持，向医护人员提供有帮助的信息n 护士应评估患者家属及亲友对疼痛治疗的知识、态度以护士应评估患者家属及亲友对疼痛治疗的知识、态度以及在治疗中的作用，了解他们的态度和困难，提供相应及在治疗中的作用，了解他们的态度和困难，提供相应信息和技术指导，充分调动家属在疼痛控制中的作用信息和技术指导，充分调动家属在疼痛控制中的作用疼痛评估的方法疼痛评估的方法n 数字分级法（数字分级法（ NRS）n 视觉模拟法（视觉模拟法（ VAS）n 主诉疼痛程度分级法（主诉疼痛程度分级法（ VRS）轻度轻度 :疼痛可以忍受，睡眠不受干扰疼痛可以忍受，睡眠不受干扰中度中度 :疼痛明显，要求服用止痛剂疼痛明显，要求服用止痛剂重度重度 :疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位紊乱或被动体位无痛 疼痛影响睡眠无法入睡 剧痛轻度 中度 重度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10NRS癌痛的分级7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估痛评估0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志 2000无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛选择评估工具选择评估工具n 数字疼痛评估法（数字疼痛评估法（ NRS法）：目前广泛用于临床法）：目前广泛用于临床n 因为：它直观简便，不受文化程度、性别、年龄的限因为：它直观简便，不受文化程度、性别、年龄的限制，容易被医护人员、患者及家属理解和使用制，容易被医护人员、患者及家属理解和使用n 视觉模拟法（视觉模拟法（ VAS法）：临床上也较常使用法）：临床上也较常使用n 脸部表情量表脸部表情量表 (Wong-Baker Faces)：适用于儿童和：适用于儿童和有智障的患者有智障的患者n 护士应根据患者的病情、神志、年龄、理解能力护士应根据患者的病情、神志、年龄、理解能力不同，选择不同的评估工具不同，选择不同的评估工具按照按照 WHO癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛原则治疗癌痛原则治疗癌痛WHO癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则 口服给药口服给药 按阶梯给药按阶梯给药 按时给药按时给药 个体化给药个体化给药 注意具体细节注意具体细节口服给药口服给药n 是主要的给药途径是主要的给药途径n 简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受n 稳定的血药浓度稳定的血药浓度n 与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效n 更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性n 不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药口服给药治疗癌痛的优势口服给药治疗癌痛的优势n 简单，经济，方便简单，经济，方便n 药物吸收规律，医生易于控制剂量药物吸收规律，医生易于控制剂量n 疗效确切，安全性高疗效确切，安全性高n 易于剂量调整易于剂量调整n 患者依从性高，利于长期服药患者依从性高，利于长期服药三阶梯镇痛方案三阶梯镇痛方案非阿片类药物 辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度常用非阿片类止痛药常用非阿片类止痛药 药品 半衰期（ h） 常用剂量（ mg/4-6h） 用药途径 主要不良反应 最大剂量（ mg/d）阿司匹林 * 2 3 250 1000 口服 过敏、胃肠反应、血小板功能障碍 4000扑热息痛 2 3 500 1000 口服 肝肾毒性 4000布洛芬 2 200-400 口服 胃肠反应、血小板减小 1600消炎痛 2 3 25 50 口服 消化道反应、头痛、头晕 200直肠 粒细胞、血小板减少、过敏 100萘普生 12 14 250 500（ bid） 口服 胃肠反应 加合百服宁 2 1 2片 口服 肝肾毒性 8片意施丁 = 25 75/12h 口服 胃肠道反应 200萘丁美酮 V 24 1000/24h（睡前） 口服 与阿司匹林交叉过敏、轻度胃肠反应 2000氯诺昔康 V（可塞风） 3 5 8mg bid-qid 口服 轻度胃肠反应 16 32双氯芬酸钠 1 2 50mg tid 口服 胃肠反应 （钾） 25mg qd-bid 直肠 头昏、头痛、过敏 美洛昔康 V 20 7.5-15mg/d 口服 轻度胃肠反应 15塞来昔布 V 8 12 200mg/24h 口服 轻度胃肠反应 400非甾体类抗炎镇痛药物特点及不良反应非甾体类抗炎镇痛药物特点及不良反应1. 该类药物有剂量极限性（天花板效应）该类药物有剂量极限性（天花板效应）2. 该类药物为非处方药物该类药物为非处方药物3. 该类药物不产生耐药性及生理或心理依赖该类药物不产生耐药性及生理或心理依赖性性4. 对血液系统的影响对血液系统的影响5. 对胃肠道的影响对胃肠道的影响6. 对肾脏的影响对肾脏的影响7. 对肝的影响对肝的影响常用弱阿片类止痛药常用弱阿片类止痛药 分 类 常用有效剂量 (mg/4-6h) 给药途径 主要副作用 可待因 30起 口服 轻度恶心、便秘、呕吐30 肌注 头痛、头晕氨芬待因（扑热息痛 500mg+可待因 8.4mg） 1-2片 口服 轻度胃肠道刺激、肝功异常氨芬待因 号（扑热息痛 300mg+可待因 15mg） 1-2片 口服 轻度胃肠道刺激、肝功异常双氢可待因 * 30-60 口服 偶见恶心呕吐、便秘、头晕路盖克（扑热息痛 500mg+双氢可待因 10mg） 1-2片 口服 轻度胃肠道刺激、肝功异常强痛定 30-60 口服 偶见恶心50-100 肌注 眩晕、困倦曲马多 50-100 口服 头晕、恶心、呕吐、多汗、嗜睡、排尿困难肌注 少见皮疹，血压下降泰勒宁（扑热息痛 500mg+羟考酮5mg） 1片 口服 常用强阿片类止痛药常用强阿片类止痛药 分 类 常用有效剂量 给药途径 主要副作用 盐酸吗啡 5-30mg/q4h-q6h 口服 便秘、呕吐、恶心10mg/q4h-q6h 肌注、皮下 嗜睡、排尿困难、呼吸抑制硫酸吗啡控释片 10-30mg q12h 口服 同上盐酸吗啡控释片 10-30mg q12h 口服 同上芬太尼透皮贴剂 25-75ug/h 透皮给药，贴剂 与吗啡相似，但程度轻美沙酮 10-20mg/次 口服 与吗啡相似盐酸羟考酮控释片 10mg q12h 口服 与吗啡相似阿片类镇痛药物特点阿片类镇痛药物特点n 阿片类镇痛药物常用的完全激动剂无天花阿片类镇痛药物常用的完全激动剂无天花板效应，可应个体止痛之需而增加剂量，板效应，可应个体止痛之需而增加剂量，价格低，剂量范围大，对重度疼痛有肯定价格低，剂量范围大，对重度疼痛有肯定疗效。疗效。何谓阿片类药物的何谓阿片类药物的 “无天花板效无天花板效应应 ”n 人体内阿片受体的容量是非常大的，并人体内阿片受体的容量是非常大的，并且可以上调，即受体被结合后又受到刺激且可以上调，即受体被结合后又受到刺激，会产生更多的阿片受体，从临床角度来，会产生更多的阿片受体，从临床角度来讲，讲， 100占有阿片受体是不可能的，因为占有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿片类药物不可能用到几千、几临床上的阿片类药物不可能用到几千、几万毫克。所以说，在副反应耐受的情况下万毫克。所以说，在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制，即所谓疼痛得到充分的控制，即所谓 “无天花板效无天花板效应应 ”。个体化给药个体化给药 n 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量以阿片类药物并没有标准用量n 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量量就是最佳剂量注意具体细节注意具体细节n 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应其反应n 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量用最小，提高患者的生活质量癌痛患者对于疼痛治疗的常见误区癌痛患者对于疼痛治疗的常见误区n 有调查显示：有调查显示：n 只有只有 12.74%的患者会主动报告疼痛。因为大多数患者认的患者会主动报告疼痛。因为大多数患者认为为 “生病就是应该有痛生病就是应该有痛 ”； “医生主要任务是给我治疗癌医生主要任务是给我治疗癌症症 ”n 44.34%的患者认为用止痛药会的患者认为用止痛药会 “成瘾成瘾 ”，这也会影响他们，这也会影响他们主动报告疼痛主动报告疼痛n 30.6