抗血小板治疗进展PPT课件

卒中 /TIA抗血小板治疗的最新进展目录2014年 5月 1日，AHA/ASA新版卒中 /TIA二级预防指南颁布2006年AHA/ASA卒中二级预防指南 12008年AHA/ASA卒中二级预防指南更新 22011年AHA/ASA卒中二级预防指南 32014年AHA/ASA卒中二级预防指南 42003年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南 51.Stroke. 2006;37:577-617; 2. Stroke. 2008;39:1647-1652; 3. Stroke. 2011;42:227-276; 4. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 5. Stroke. 2003;34:1056 1083; 6. Stroke. 2005;36:916-921; 7. Stroke. 2007;38:1655-1711; 8.Stroke.2013Mar;44(3):870-947 2005年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南更新 62013年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南 82007年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南 7一直以来， 抗血小板治疗 都是 AHA/ASA卒中 /TIA二级预防 和 早期治疗指南 中不可或缺的一部分2014年 AHA/ASA二级预防指南： 首次 对卒中 /TIA急性期抗血小板治疗进行推荐，体现对 全程二级预防 的重视急性期急性期 长期长期早期治疗早期治疗指南指南 5,6,7,8二级预防二级预防指南指南 1,2,3缺血性卒中 /TIA患者急性期急性期 长期长期2014年二级预防年二级预防指南指南 4缺血性卒中 /TIA患者首次在一部指南中同时给出 对卒中 /TIA患者 急性期和长期 二级预防的抗血小板治疗建议1.Stroke. 2006;37:577-617; 2. Stroke. 2008;39:1647-1652; 3. Stroke. 2011;42:227-276; 4. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 5. Stroke. 2003;34:1056 1083; 6. Stroke. 2005;36:916-921; 7. Stroke. 2007;38:1655-1711; 8.Stroke.2013Mar;44(3):870-947 2014年 AHA/ASA指南抗血小板治疗意见主要针对两类人群进行推荐更新急性期轻型卒中/TIA 患者合并重度颅内动脉狭窄（ ICAS）的卒中患者2014 AHA/ASA 卒中 /TIA 二级预防指南 Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024目录l 卒中 /TIA患者全程抗血小板治疗推荐意见更新（急性期 /长期）l 症状性颅内动脉狭窄（ sICAS）患者抗血小板治疗推荐意见更新卒中 /TIA患者全程抗血小板治疗推荐意见更新7AHA/ASA指南 推荐 不推荐 不确定2003/2005早期治疗指南 1,2阿司匹林（ A级）l 作为 24h内溶栓的辅助治疗（ A级）l 代替卒中其他急性干预措施，包括静脉rtPA（ A级）其他抗血小板药物（ C级）2007 早期治疗指南 3阿司匹林，起始剂量 325mg（ 类， A级）l 同 2003/2005指南l 糖蛋白 IIb / IIIa受体拮抗剂（ 类， B级）l 氯吡格雷 阿司匹林（ 类， C级）2013 早期治疗指南 4阿司匹林，起始剂量 325mg（ 类， A级）l 同 2003/2005指南（推荐级别有变化）l 糖蛋白 IIb / IIIa受体拮抗剂（ 类， B级）氯吡格雷（ b 类， C级 ）轻型缺血性卒中 /TIA患者在发病 24h内即可启动阿司匹林 + 氯吡格雷双联抗血小板治疗 ，并持续 90天 （ b类， B级）AHA/ASA 指南对于急性期抗血小板治疗的推荐变迁2014 二级预防指南 51. Stroke. 2003;34:1056 1083; 2. Stroke. 2005;36:916-921; 3. Stroke. 2007;38:1655-1711; 4.Stroke.2013Mar;44(3):870-9475. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 在 2014年 AHA/ASA卒中 /TIA二级预防指南中 ，为什么轻型缺血性卒中 /TIA患者 急性期抗血小板治疗用 氯吡格雷 +阿司匹林 代替了 阿司匹林？指南的推荐意见是基于 循证研究证据 的推荐MATCH研究 1 SPS3研究 4FASTER研究 3 CHANCE研究 51. Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 4. N Engl J Med 2012;367:817-25； 5. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. 20072004 2012 2013CHARISMA研究 2l 长期二级预防研究l 急性期研究2014 AHA/ASA 卒中 /TIA 二级预防指南引用的双抗临床研究 MATCH 、 CHARISMA和 SPS3研究均提示：主要终点无差异，双抗治疗组出血风险显著更高纳入人群 对比药物 主要终点 出血风险MATCH研究 13个月内 发生缺血性卒中 /TIA的高危患者阿司匹林 +氯吡格雷 vs.氯吡格雷 NS双抗组大出血风险 显著更高CHARISMA研究 25年内 发生心肌梗死、缺血性卒中 /TIA或有症状的外周动脉疾病患者阿司匹林 +氯吡格雷 vs.阿司匹林 NS双抗组中等程度出血风险 显著更高SPS3研究 3 180天内 症状性腔梗患者 阿司匹林 +氯吡格雷 vs.阿司匹林 NS 双抗组大出血风险 显著更高1.Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. N Engl J Med 2012;367:817-25主要终点事件：l MATCH 缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院l CHARISMA研究 心梗，卒中或心血管死亡事件l SPS3研究 再发卒中然而， MATCH研究发现起病 7天内双联抗血小板治疗 趋向获益0.6 0.8 1.0 1.2有利于阿司匹林 +氯吡格雷有利于安慰剂 +氯吡格雷HR(95%CI)合格事件随机分组前的合格事件年龄（岁）性别ISTIA 7天7天至 1个月 1个月（ 31天） 6565女性男性59941605144137542404306245372821477816.014.715.615.316.313.017.414.816.217.015.618.716.715.715.317.715.017.7事件发生率（ %）n 阿司匹林和 氯吡格雷 安慰剂和氯吡格雷Lancet 2004; 364: 331337 一项随机、双盲、安慰剂对照试验，总计纳入 7599例接受过阿司匹林 75mg/天治疗且近期发生缺血性卒中 /TIA的高危患者，平均随访 18个月。研究结果：阿司匹林 +氯吡格雷 vs. 氯吡格雷单药治疗缺血性卒中 /TIA患者主要终点事件（缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院）无显著性差异，但大出血风险显著增加。CHARISMA研究也提示：在缺血性事件发生 30天内双联抗血小板治疗 有获益趋势0.6 0.8 1.0 1.20.4有利于阿司匹林 +氯吡格雷有利于安慰剂 +阿司匹林随机分组前的缺血性事件发生时间 30天30-300天阿司匹林+氯吡格雷8.2%6.7%阿司匹林+安慰剂10.5%8.0%一项随机、双盲、安慰剂对照注册试验，总计纳入 15603例既往有心肌梗死、缺血性卒中 /TIA（ 5年内）或有症状的外周动脉疾病患者，平均随访 28个月。研究结果：阿司匹林 +氯吡格雷 vs.阿司匹林主要终点事件（心梗，卒中或心血管死亡事件）发生率相当；卒中亚组分析提示，与阿司匹林单药治疗组相比，双抗组主要终点事件发生率无显著降低，但出血风险显著增加。J Am Coll Cardiol 2007;49:19828Lancet Neurol 2007;6:961969FASTER研究：提示轻型卒中 /TIA患者在症状发生24h内 接受 氯吡格雷 +阿司匹林 治疗可能获益3.8%90天卒中再发风险一项共纳入 392例 TIA/轻型卒中患者的随机对照、多因素分析研究，在患者卒中发生 24h内分别给予氯吡格雷（起始负荷剂量 300mg+之后 75mg） +阿司匹林或单用阿司匹林；给予辛伐他汀或安慰剂，随访 90天。P=0.19FASTER研究因入组过于缓慢而提前终止，但提示 对于轻型卒中 /TIA患者双抗治疗较单药治疗可能获益，且出血风险不高。CHANCE研究：为氯吡格雷联合阿司匹林急性期干预轻型卒中 /TIA提供了新的循证证据迄今全球最大规模针对轻型卒中 /TIA的随机对照临床研究N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.CHANCE研究设计N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.Day 1 Day 2-21 Day 22-90阿司匹林 +氯吡格雷组阿司匹林 75-300mg +氯吡格雷 300mg阿司匹林 75mg +氯吡格雷 75mg氯吡格雷 75mg +安慰剂阿司匹林组阿司匹林 75-300mg +安慰剂阿司匹林 75mg +安慰剂阿司匹林 75mg +安慰剂CHANCE研究的给药方案l 该研究为多中心（中国的 114家中心）、随机、双盲、安慰剂对照试验l 5170例轻型卒中或 TIA患者在发病后的 24小时内随机分配到氯吡格雷 -阿司匹林联用组和安慰剂 -阿司匹林对照组l 主要研究重点为 90天卒中事件（缺血或出血性）主要终点：轻型卒中 /TIA患者 早期、短期 氯吡格雷 +阿司匹林 vs.单用阿司匹林 显著降低 3个月卒中复发风险达 32%N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.主要 终点 : 3个月新发卒中 (缺血性 /出血性 )风险氯吡格雷 +阿司匹林 vs. 阿司匹林无卒中复发生存率95%85%0%90%100%0 30 60 90 单位：天氯吡格雷 +阿司匹林阿司匹林发生率 氯吡格雷 +阿司匹林 阿司匹林 HR（ 95%CI） P值3个月新发卒中 8.2% 11.7% 0.68（ 0.57-0.81） 0.001次要终点：轻型卒中 /TIA患者 早期、短期 氯吡格雷 +阿司匹林 vs. 单用阿司匹林 显著降低 3个月新发血管事件 31%N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.新发临床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡次要 终点 : 3个月新发血管事件发生风险氯吡格雷 +阿司匹林 vs. 阿司匹林3个月发生率P0.001CHANCE研究提示：轻型卒中 /TIA症状发生后 尽早开始 双抗治疗可能获益更大N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.l 缺血性事件发生率在症状出现后的最初数小时内最高 ；l 无卒中 复发 生存曲线在最初数天内特别陡峭，在这个期间，不同治疗组的曲线存在显著偏离单位：天1.00.200 30 60 90HR， 0.68（ 95%Cl， 0.57-0.81）P 0.0011.000.950.900.850 0 30 60 90氯吡格雷 +阿司匹林阿司匹林卒中发生后 48h 内 卒中再发风险最高Neurology. 2005;64(5):817-20患者比例天4项队列研究，共纳入 2416例缺血性卒中患者， 23%的卒中患者有 TIA病史超过半数卒中复发再 48h内，旨在评价缺血性卒中延误治疗的潜在后果。CHANCE研究：轻型卒中 /TIA患者早期服用短期氯吡格雷 +阿司匹林并未增加出血风险N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.安全性终点 ASA(n=2586)氯吡格雷+ASA(n=2584)风险比(95%CI) P值出血 *重度 4(0.2%) 4(0.2%) 0.94(0.24-3.79) 0.94中度 4(0.2%) 3(0.1%) 0.73(0.16-3.26) 0.68轻度 19(0.7%) 30(1.2%) 1.57(0.88-2.79) 0.12任何出血 41(1.6%) 60(2.3%) 1.41(0.95-2.10) 0.09*GUSTO定义的出血CHANCE研究的双抗治疗组 事件发生率更低，且未增加出血风险 ；MARCH、 CHARISMA和 SPS 3研究中双抗治疗组 主要终点事件无差异 ， 出血风险却显著增加 ？Why?MATCH、 CHARISMA和 SPS 3研究中双抗治疗未能获得阳性结果可能原因的分析研究名称 入组患者 双抗用药时间MATCH1 3个月内 发生缺血性卒中/TIA的高危患者 18个月CHARISMA2 5年内 发生心肌梗死、缺血性卒中 /TIA或有症状的外周动脉疾病患者28个月SPS33 180天内 症状性腔梗患者 3.4年FASTER4 24h内轻型卒中 /TIA患者 3个月CHANCE5 24h内轻型卒中 /TIA患者 21天l MATCH、 CHARISMA和 SPS3研究中入组患者均 非卒中急性期入组 ，且双抗用药时间都 超过 1年l 这与 FASTER研究和 CHANCE研究 差异较大（均急性期入组，且双抗治疗时间不长）l 这可能是 MARCH、 CHARISMA和 SPS3研究与 FASTER和 CHANCE研究结果不同的原因1. Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. N Engl J Med 2012;367:817-25 4. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 5. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. CHANCE研究是 2014 AHA/ASA 指南中引用唯一双抗治疗取得阳性结果的研究MATCH研究 1 SPS3研究 4FASTER研究 3 CHACNCE研究 51. Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 2. 4. N Engl J Med 2012;367:817-25； 5. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. 20072004 2012 2013CHARISMA研究 2l 长期二级预防研究l 急性期研究阴性结果阴性结果阴性结果阳性结果2014 AHA/ASA 卒中 /TIA 二级预防指南引用的双抗临床研究 提前终止 *：趋向阳性的结果所以， CHANCE研究是 2014 AHA/ASA对轻型卒中/TIA患者急性期治疗推荐更新的重要依据/xinwen/2014-05/15/content_2679924.htm卒中 /TIA患者全程抗血小板治疗推荐意见更新26AHA/ASA 指南对于 长期抗血小板治疗 的推荐变迁指南 非心源性卒中 /TIA患者的初始抗血小板治疗推荐意见2006 二级预防指南 1 阿司匹林 50-325mg/d、阿司匹林 25mg+缓释双嘧达莫 200mg Bid、氯吡格雷 75mg均可 *2008 二级预防指南22011 二级预防指南 3l 阿司匹林 50-325mg/d（ I 类； A级）、阿司匹林 25mg+缓释双嘧达莫 200mg Bid（ I 类； B级）l 氯吡格雷 75mg/d 是卒中二级预防替代阿司匹林或阿司匹林 +缓释双嘧达莫的合理选择（ a类； B级）2014 二级预防指南 4首次 对氯吡格雷用于卒中 /TIA初始抗血小板治疗进行了 单独的推荐* ： 2006、 2008年的二级预防指南对阿司匹林 +缓释双嘧达莫及氯吡格雷无剂量推荐； 2006、 2008、 2010对各药物的推荐级别略有不同。1.Stroke. 2006;37:577-617; 2. Stroke. 2008;39:1647-1652; 3. Stroke. 2011;42:227-276; 4. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024同样，指南对于氯吡格雷的推荐也是 基于循证研究证据的CAPRIE研究 120041996 2008 2010CARPIE高危亚组研究 2PRoFESS研究 3 PRoFESS亚组研究 42014 AHA/ASA 卒中 /TIA 二级预防指南引用的氯吡格雷单药治疗临床研究 1. Lancet.1996;