脓毒症的诊治指南ppt课件

脓毒症的诊治指南脓毒症的诊治指南1流行病学资料流行病学资料n美国每年有美国每年有 750,000 病人出现病人出现 Severe sepsis ，死亡率达，死亡率达 30 -50%n在中国估计每年在中国估计每年 400-500万人发生万人发生Severe Sepsis ，死亡率，死亡率 40 -5023456指指 南南n Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for managementof severe sepsis and septic shock: 2008Intensive Care Med (2008) 34:1760DOI 10.1007/s00134-007-0934-2严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南中华医学会重症医学分会（草案）7概概 念念全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（ systemic inflammatory response syndrome SIRS）：）：指任何致病因素作用于机体所引起的全身指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应。炎症反应。具备以下具备以下 2项或项或 2项以上项以上 :1) T38 或或 90/分分 3) RR20次次 /分或分或 PaCO212000或或 10%8脓毒症（脓毒症（ Sepsis）：）：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑病灶，其诊断标准同菌存在或有高度可疑病灶，其诊断标准同 SIRS。感染Sepsis全身炎症反应综合征 创伤烧伤胰腺炎其他菌血症真菌血症病毒血症其他9严重脓毒症（严重脓毒症（ severe Sepsis）：）：伴有感染的急性器官系统功能失调。脓伴有感染的急性器官系统功能失调。脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。毒、少尿或急性意识状态改变。10脓毒性休克（脓毒性休克（ Septic shock）：）：指严重脓毒症患者在给予足量液体复指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态（包括乳酸酸中毒、少尿或急低灌注状态（包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等）或器官功能障碍。所性意识状态改变等）或器官功能障碍。所谓脓毒症引起的低血压是指收缩压谓脓毒症引起的低血压是指收缩压90mmHg；或在无明确造成低血压原因（如；或在无明确造成低血压原因（如心源性休克、失血性休克）等情况下，血心源性休克、失血性休克）等情况下，血压下降超过压下降超过 40mmHg11多器官功能障碍综合症（多器官功能障碍综合症（ MODS ） 指机体遭受严重创伤、休克、感染及外指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害科大手术等急性损害 24h后，同时或序贯出现后，同时或序贯出现2或或 2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。内环境稳定的临床综合征。12器官功能不全通常包括：器官功能不全通常包括：肾肾 即使在液体复苏后，尿量仍持续少于即使在液体复苏后，尿量仍持续少于 0.5 mL/kg/h 呼吸系统呼吸系统 PaO2/FiO2 小于小于 250血液系统血液系统 血小板计数小于血小板计数小于 80,000/mm3或或 72小时下小时下 降降 50% 以上以上 ;代谢性酸中毒代谢性酸中毒 pH 7.30， BE-5 mmol/L 伴有血乳伴有血乳 酸水平酸水平 1.5倍于正常值上限倍于正常值上限休克或血管活性药使用休克或血管活性药使用 收缩压低于收缩压低于 90mmHg 或需要或需要 血管活性药维持血压于正常值血管活性药维持血压于正常值13Sepsis和和 MODS的病理机制的病理机制组织细胞损伤多器官功能障碍综合症（ MODS）感染因素 非感染因素内毒素单核 /巨噬细胞炎症介质激活中性粒细胞，损伤内皮细胞释放氧自由基、脂质代 谢产物、溶酶体酶等Sepsis微循环障碍凝血机制紊乱 细胞凋亡14新的脓毒症定义及诊断标准新的脓毒症定义及诊断标准（ 2001年华盛顿国际脓毒症定义会议标准）年华盛顿国际脓毒症定义会议标准）n 由感染所导致的破坏性的全身炎症反应由感染所导致的破坏性的全身炎症反应SIRS（全身炎症反应综合症）（全身炎症反应综合症）+确切或可疑的感染确切或可疑的感染+某些器官损害表现某些器官损害表现15脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准一般资料：一般资料：n 已证明或疑似的感染（为一个由微生物所引起的病已证明或疑似的感染（为一个由微生物所引起的病理学过程），同时含有下列某些征象：理学过程），同时含有下列某些征象：n 发热（中心体温发热（中心体温 38.3 ）n 低温（中心体温低温（中心体温 36.0 ）n 心率心率 90bpm或大于不同年龄的正常的或大于不同年龄的正常的 2个标准差个标准差n 气促气促 30bpmn 意识状态改变意识状态改变n 明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡 20ml/kg超过超过 24小时小时n 高糖血症（血糖高糖血症（血糖 110mg/dl或或 7.7mM/L）而无糖尿病）而无糖尿病史史16炎症参数：炎症参数：n 白细胞增多症（白细胞计数白细胞增多症（白细胞计数 12109/L）n 白细胞减少症（白细胞计数白细胞减少症（白细胞计数 4109/L）n 白细胞计数正常，但不成熟白细胞白细胞计数正常，但不成熟白细胞 10%n C反应蛋白反应蛋白 正常正常 2个标准差个标准差n 前降钙素前降钙素 正常正常 2个标准差个标准差17血流动力学参数：血流动力学参数：n 低血压（收缩压低血压（收缩压 40mmHg，或按年龄下降，或按年龄下降 2标准标准差）差）n 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 70% b n 心排出指数心排出指数 3.5L/min/m2 c,dn ： c:在儿童在儿童 ,3.5-5.5是正常的。因此是正常的。因此 ,在新生儿和儿童不应被视为脓毒症在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。的征象。n d：在婴幼儿，脓毒症的诊断标准是炎症反应的体征和症状再加上感染，并：在婴幼儿，脓毒症的诊断标准是炎症反应的体征和症状再加上感染，并且伴有发热或低热（直肠温度且伴有发热或低热（直肠温度 38.5 或或 0.70,必要时给必要时给予输血或多巴酚丁胺（予输血或多巴酚丁胺（ B级）。级）。n 2.对脓毒症休克复苏给予晶体或胶体都有效，对脓毒症休克复苏给予晶体或胶体都有效，没有证据支持哪一种液体更好，但晶体复苏没有证据支持哪一种液体更好，但晶体复苏需要更多的液体，并因此会出现更严重的水需要更多的液体，并因此会出现更严重的水肿（肿（ C级）。级）。24n 3.在已经满足前负荷的前提下，对血压仍低者在已经满足前负荷的前提下，对血压仍低者可使用血管加压剂（可使用血管加压剂（ E级）；并首选去甲肾上级）；并首选去甲肾上腺素和多巴胺（腺素和多巴胺（ D级）；不应使用低剂量多级）；不应使用低剂量多巴胺保护肾脏（巴胺保护肾脏（ B级）。级）。n 4.不推荐把心排出量提高到一个预设的水平（不推荐把心排出量提高到一个预设的水平（A级）。级）。n 5.推荐对脓毒症休克静脉使用小剂量氢化可的推荐对脓毒症休克静脉使用小剂量氢化可的松松 50mg， 6h1次，连续次，连续 7天（天（ C级）；可以同时级）；可以同时每日给予氟氢可的松每日给予氟氢可的松 50g，鼻饲（，鼻饲（ E级）；避级）；避免氢化可的松免氢化可的松 300mg/d（ A级）。级）。25n 6.维持血红蛋白维持血红蛋白 70-90g/L，血细胞比容，血细胞比容 0.30（ B级）。级）。n 7.除非合并肾衰竭，不推荐将红细胞生成素用除非合并肾衰竭，不推荐将红细胞生成素用于脓毒症的贫血治疗（于脓毒症的贫血治疗（ B级）级） .n 8.推荐在较严重的病例，当其急性生理学与慢推荐在较严重的病例，当其急性生理学与慢性健康状况评分系统性健康状况评分系统 2（ APACHE2） 25分时分时使用人体活化蛋白使用人体活化蛋白 C治疗，并以治疗，并以 24g/kg/h的的剂量连续剂量连续 96h泵入，但应警惕出血风险，不能泵入，但应警惕出血风险，不能用于有绝对禁忌用于有绝对禁忌 出血的患者（出血的患者（ B级）。级）。26n 9.不推荐抗凝血酶用于严重脓毒症和脓毒症不推荐抗凝血酶用于严重脓毒症和脓毒症休克的治疗（休克的治疗（ B级）。级）。n 10.严格控制危重患者血糖在生理范围内（严格控制危重患者血糖在生理范围内（ D级）。级）。n 12.机械通气患者如果需要使用镇静剂，应机械通气患者如果需要使用镇静剂，应有程序做指导，程序中要包括用标准和客观有程序做指导，程序中要包括用标准和客观的尺度来确定使用镇静剂的目标（的尺度来确定使用镇静剂的目标（ B级）；级）；为此，可以间断或重新滴定给药（为此，可以间断或重新滴定给药（ B级）；级）；避免使用神经肌肉阻滞剂（避免使用神经肌肉阻滞剂（ E级）。级）。n 13.试图撤机的患者必须满足基本的撤机条试图撤机的患者必须满足基本的撤机条件，并且主动呼吸实验获得成功（件，并且主动呼吸实验获得成功（ A级）。级）。27n 11.对需要进行机械通气的急性呼吸窘迫综合征（对需要进行机械通气的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肺损伤（）和急性肺损伤（ ALI）患者推荐使用）患者推荐使用 6ml/kg的小潮气量进行通气，气道压力控制在的小潮气量进行通气，气道压力控制在 30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）以下（）以下（ B级）；由此导致的高碳级）；由此导致的高碳酸血症应该是允许的酸血症应该是允许的【 注：指南中没有提供注：指南中没有提供 “可允许性高碳酸血症可允许性高碳酸血症 ”的数值的数值，但一般认为最高可达到，但一般认为最高可达到 60-70mmHg（1mmHg=0.133kPa） 】 ，但合并代谢性酸中毒和颅内高压则应禁止（但合并代谢性酸中毒和颅内高压则应禁止（ C级）；级）；行机械通气的患者应采取半卧位（行机械通气的患者应采取半卧位（ C级）级）28n 14.在血液动力学稳定的肾衰竭患者，间断在血液动力学稳定的肾衰竭患者，间断血液透析和连续血液滤过同样有效，但连血液透析和连续血液滤过同样有效，但连续血液滤过更适合于血液动力学不稳定的续血液滤过更适合于血液动力学不稳定的患者，迄今没有证据支持无肾衰竭的脓毒患者，迄今没有证据支持无肾衰竭的脓毒症患者有进行连续性肾替代治疗（症患者有进行连续性肾替代治疗（ CRRT）的必要（的必要（ B级）。级）。n 15.对于因低灌注导致的高乳酸血症和酸中对于因低灌注导致的高乳酸血症和酸中毒，不推荐为改善血流动力学和增加加压毒，不推荐为改善血流动力学和增加加压药物的敏感性而使用碳酸氢钠，除非动脉药物的敏感性而使用碳酸氢钠，除非动脉血血 pH值（值（ pHa） 7.15（ C级）。级）。29n 16.严重脓毒症患者应使用普通肝素或低分子严重脓毒症患者应使用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓；如果伴有抗凝禁忌证肝素预防深静脉血栓；如果伴有抗凝禁忌证，则应考虑使用机械性的预防设备，如间歇，则应