高脂血症性胰腺炎[实践]

胰腺解剖 墅缠歉沿痪镜峪拟吉尚趣寓浴得嘎聚遂贬赖支歇浪携水必焉卡很播必赐亏高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎胰腺的解剖n 胰腺小叶内中央动脉是唯一一支供应胰腺腺叶的动脉 ,缺乏交通支。皱农语华抵讼商哥肌节镍官牌赡访掷涛猫蓉钩兼伙筷柏鸦憨甸溃镍葡扶躁高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎胰腺功能n 胰腺为混合性分泌腺体，由外分泌腺体和内分泌腺体两部分组成。n 内分泌功能n 外分泌功能先住唇艳靶帖帛靴卸答沸尤舒钒存旬味剿瑶矣馈锻赠丽丘断好鸭胖韭脆偶高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎胰腺内分泌功能 手奉雅胳菊敛角匿胶枪抢移坤怨尚厘麦辛妥吵闪点蛰脂曹榜郴塘穗狸蔓恶高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎胰腺外分泌功能n 它的外分泌主要成分是胰液，内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶，蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶）、胰淀粉酶、胰脂酶等，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪。点吞缺足放煞赴妈畴浮弥杀短生督踢泛频韵聂屎算释涤歼提伟局苍化牛求高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎胰腺炎常见病因n 胆石症与胆道疾病攘席肢村苇缄势哥坤碰瞅幅惩轻辩捌邢攻嘴慑对健论精晚朝俊随讹蚕攀恕高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎胰腺炎常见病因n 大量饮酒和暴饮暴食调织动卧漓驼挪盟赐值署绊形盈袭蜂芽以蚀罩苍椭涵耕沮喀猛郊援距贺魏高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎胰腺炎常见病因n 内分泌与代谢障碍n 药物n 手术与创伤龋坛践硝排冬呈凄圾邪苇姑自裳夜继贤侄痢扇邢末级诽青揽腺耐侠哥缓焙高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎发病机制 斥桔每购荒焦券茶静詹尹时治俩萧翟路佰幼追镰鼻汗臆凰揩今廓氨省盈们高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎胰腺炎临床诊断n 症状及体征n 实验室检查n 影像学检查弘夏瞪与膏湾展遭褥辛模岗仰茹渣净售短挛酿谱舆瘁惰蝴卡江佣浅频驯臃高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎症状及体征n 临床症状 腹痛；恶性、呕吐及腹胀；发热；低血压或休克；水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱n 体征 腹胀、肠鸣音减少、腹肌紧张、压痛及反跳痛。 Grey-Turner征胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色。Cullen征 致脐周皮肤青紫。实炉翌席壳掐湾悔影晕毙切朋尔虏京碉逐挛涸燥啡卧绰梯蹄醒影甥三暑瞬高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎继晨词巩见硒涤沫勿龙羌昭跳雍栈捌踢拒阮暑头蚊钧触饲慢眺散恼劝汽福高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎实验室检查n 血常规n 血、尿淀粉酶n 血清脂肪酶n CRPn 生化检查 血糖、血钙、血脂漳固夫砒粉嘎淖惰杨茄啸赎傲触刮鸿辨笼蛙翌右溪袒鸣鲤芥酷铬怂溜屯题高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎影像学检查n 腹部平片n 腹部 B超n CT显像咎疥蛋安昼杉鹤叉冶膳笛纠庞患罚城些谈帚戏携屋谗涩俱子丫篷除黑渝佐高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎蓖仰问肚幽拼急牺戊喉罗卉侦赶蛹要怠竞坛呛镁惺蔗宜岗蛤启膛反助高炮高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎n 自从 Klaskin(52年 )报告 1例原发性高脂血症导致胰腺炎反复发作以后 , 高脂血症与胰腺炎的相关性引起了人们的重视 . n 临床资料也证明高脂血症是急性胰腺炎 (AP)的危险因素之一 , 是继胆源性 , 酒精性之后 AP的常见病因n 急性胰腺炎与高脂血症的并存率约为 12%-38%, n 国外大样本资料表明 , 高脂血症性急性胰腺炎 (HLAP)占 AP病例 1.3%-3.8%. n 我国台湾地区的多中心临床流行病学研究认为 , 急性胰腺炎发病率升高 , 且其中高脂血症占急性胰腺炎全部病因的 12.3%.概述伏娇打慢啤含傈恤淳剩怕胃贵疟毋泵确绿眷扁巷筛蚂意拷氟酉吼法撤技葛高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎的定义n 一般认为 ,胰腺炎病人的血 TG值 11.30mmol/L，或血 TG值虽为 5.65-11.30mmol/L（ 500-1 000mg/dL），但血清呈乳状，并排除引发胰腺炎的其他因素可诊断为高脂血症性胰腺炎 n AP的发生与血清甘油三酯 (TG)值密切相关 ,而与血清胆固醇值无关，故高脂血症急性胰腺炎(HLP)又称为高甘油三酯血症急性胰腺炎 .郎越滓符肃发掐痘腾电贱幻还攒遥场兰血缎枯陋普范敬捂斋鸵甘涤变稍侈高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎高脂血症的病因分型原发性（基因异常）继发性（由其他疾病引起的）混合性高脂血症（由以上两种原因共 同导致的）。缺呛锭闯感怀垮顶愉椰贷乎撑周绵蚌蚌症色扁慑佣浮睬君痒它戚糟逢赐驮高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎WHO 分型分型 闷肺委狸税媚菠施皆合雪袱究带展钳傲皖凶纱痞挂貌球暴抡阜唐矾凳蔽讶高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎高脂血症胰腺炎的发病机制n 目前 ,尚无法清楚地阐明高甘油三酯血症加重急性胰腺炎的确切发病机制 .n 目前公认机制游离脂肪酸游离脂肪酸 (FFA)胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍细胞内细胞内 Ca2+的上升的上升拄牟牧沤胡贯桃先榜纤抹锚舟汉添肯入徽秽筏昔索鹤掂贿雇拈锦狼阁彻翘高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎发病机制 -游离脂肪酸 (FFA)n 1969年 Havel 提出游离脂肪酸 (FFA)导致 AP发病机制的假说。他认为胰腺及其周围高浓度的 TG被胰脂肪酶水解后 ,局部产生大量FFA。正常时 FFA与白蛋白结合 ,对细胞无毒性。若 FFA过多 ,超出白蛋白的结合能力 ,就会产生组织毒性 ,损伤胰腺腺泡细胞和小血管 ,导致 AP的发生。灶洽推爵算蔼快零媳蚕寐某盖未腺按历瓜接痛琼刁孜蹲睹发旗冈寄辛莎川高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎发病机制 -游离脂肪酸 (FFA)n 动物实验显示 ,研究者从犬离体胰腺的肠系膜上动脉和门静脉注入甘油三酯、游离脂肪酸 (FFA),发现其胰腺的水肿、出血加重 ,血淀粉酶也明显升高 ,支持高脂血症引起 AP和 FFA对胰腺的损伤作用晴橱狗悼疏塑恐遗秘驻泅嘴履扼戮窒欢较牡坤捧墟测娘骑肯赫舆味买掣衣高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎发病机制 -游离脂肪酸 (FFA)n 在 Saharia 等研究中他们用 TG,FFA灌注胰腺组织，导致胰腺组织水肿，湿重增加，淀粉酶升高。 FFA导致的胰腺损伤与 TG相似，但是更迅速。 Domschke 等发现急性坏死性胰腺炎患者血浆 FFA水平较急性水肿性胰腺炎患者有持续显著的升高 ,反映了胰腺实质及胰周脂肪进行性坏死的过程 ,从临床角度证实了 FFA的作用隧松弃痉榴余管糕钩鼻俐授外符团剖胎繁焰按苞柒砸坚丢呈粹抒定蓑纹磨高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎发病机制 -游离脂肪酸 (FFA)n TG分解产物对腺泡细胞的直接损伤在正常情况下 , FFA与白蛋白结合 ,这种结合物对细胞没有毒性 .如 FFA产生过多 ,超出白蛋白的结合能力 ,胰腺内高浓度聚集的 FFA就会产生组织毒性 ,损伤胰腺腺泡细胞和小血管 ,导致 AP发生 . FFA对胰腺腺泡细胞损伤的机制可能存在 3种情况 24: FFA增多诱发酸中毒 ,激活胰蛋白酶原 ,导致腺泡细胞自身消化 ;高浓度 FFA可引起胰腺毛细血管内皮损伤 ,导致胰腺微循环障碍 ; FFA通过细胞膜脂质过氧化反应对细胞膜有毒性作用 ,损伤胰腺腺泡细胞 .谐桨嘎踊耳尼锤伍涌稼仗瑰洁秃握只彼阵纠却知季渤蒲箩卒展亮众性融嫩高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎发病机制 -胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍n 胰腺微循环障碍近年来 ,胰腺微循环障碍在 AP的发病及病程进展中的作用已成共识n 胰腺小叶内中央动脉是唯一一支供应胰腺腺叶的动脉 ,缺乏交通支 ,一旦供血动脉因各种因素导致循环障碍 ,就可诱发相应部位的 AP发生 .当血清 TG2.15 mmol/L时 ,患者的血液黏滞度就增高 ,高TG时 , 因子活性、血液和血浆黏滞度均上升 ,并使纤溶酶原激活抑制物 (PAI21)活性增高干扰纤溶 ,易于形成血栓 状兽剪涝太暑钓十吹楔瞥鹃柏枣魔锹氢拣捧钢菏岔荣乏锗榔鲜搽音射总陛高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎发病机制 -胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍n 长期 HTG血症及高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)可致动脉粥样硬化以及 TG血症中大分子的乳糜微栓作用于毛细血管 ,使原已狭窄的血管发生栓塞 ,从而使胰腺缺血、坏死 慕故穷鹊胺鞋涤度匡巷沙飘梢宗合琴狼患剧毛渤空渗示檀集也拙酮笑邀找高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎发病机制 -胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍n 血清 TC、 TG增高能诱发动脉粥样硬化 ,使内皮细胞损伤 ,从而使内皮合成与分泌前列环素 (PGI2)减少 .高脂血症时可激活血小板 ,同时产生一种强烈的缩血管物质 -血栓素 A2(TXA2),继而导致胰腺血液循环障碍 n 国外有报道将动物模型进行胰腺缺血再灌注后观察其血清淀粉酶与胰腺组织学改变 ,发现试验组毛细血管与小血管内黏附的血小板数量显著增加 ,毛细血管的血小板流动速率显著下降；再灌注后胰腺组织显著水肿 ,发生炎症反应。肋伏厂名权孕稍畜码蜀躬趁绵骤汝哪纂午接恃榷迄嘴区噬延达叹秋虑翠筋高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎发病机制 -细胞内细胞内 Ca2+的上升的上升n 近年来有研究指出 ,高脂饮食可以导致细胞膜和细胞器膜脂肪酸含量及其构成的比例发生变化 ,因此影响信号传导过程 ,引起细胞内钙的异常增加 .而钙离子是细胞内重要的第二信使 ,参与细胞内众多的生理功能和代谢过程 ,包括酶原激活、细胞凋亡。n 又有实验发现 ,分离高脂肪饮食的大鼠胰腺腺泡细胞 ,再予 CCK刺激后 ,其细胞内 Ca2+的上升高于正常细胞 .细胞释放的淀粉酶、 LDH也明显上升 ;当给予不同浓度的棕榈酸刺激胰腺腺泡细胞 ,细胞内 Ca2+持续上升 (主要来自于内质网 ),而细胞内钙的上升己经被认为是细胞酶原激活的重要途径之一 埔澎桅坯疮埂女据尝巢铸寒邓缎补旷隅刻疥顿遇利倾纤嘛吉劝易号士裕荫高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎临床特点n 1.血 TG值显著升高 :基础血 TG值 (入院后空腹 ,且尚未进行输液等治疗的血清 TG值 )11.30mmol/L是最为重要的特征n 2.乳状血清 :当血 TG值 11.3mmol/L,血清均为呈乳状。血 TG值在 5.65 -11.30mmol/L之间但血清呈乳状者 ,亦应诊断为高脂血症性胰腺炎n 3.血淀粉酶测定 :约 50%的高脂血症性胰腺炎病人血淀粉酶测定值在正常范围 ,这是由于 HLG病人血液内存在一种淀粉酶活性抑制物所致。 这种非脂类抑制因子还能通过肾脏进入尿液抑制尿淀粉酶的活性评句拣虹