常用抗菌药物的特征ppt课件

常用抗菌药物的特征与应用注意事项1抗菌药物应用现状n 抗菌药物的临床地位：n 感染的治疗与预防n 涉及临床各个科室n 消耗量大n 不合应用现象普遍存在2不合理用药的结果n 不合理用药现象的普遍存在，导致 :n ADRs (1/3)n 医药资源的浪费和医药费用的增加n 真菌感染发生率增加n 耐药菌分离率不断增高u 不合理用药 - -是细菌耐药性产生的重要因素。3抗菌药物与耐药菌株选择的相关性MDR 铜绿假单胞菌PDR不动杆菌产 ESBLs菌株难辨梭状芽孢杆菌MRSAVRE喹 诺酮三代头孢四代头孢菌素（头孢吡肟）碳青霉烯类（亚胺培南 /美罗培南）嗜麦芽窄食单胞菌4抗感染面临的挑战n 革兰阳性菌：n MRSA， MRSEn VREn PRSPn 革兰阴性菌：n 产 ESBL和 AmpC的肠杆菌科细菌n 多药耐药 (MDR)铜绿假单胞菌n 泛耐药 (PDR）鲍曼不动杆菌n KPC 产碳青霉烯酶的肺克n CRE 碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌面对上百种抗菌药物?5n 全球性的问题n 使发病率、死亡率、医疗成本增加n 医院和社区均可发生n 2011年 4.7号世界卫生日n No action today, no cure tomorrow.摘自 Infectious Diseases Society of American (IDSA). 由 /pa/IDSA_Paper4_final_web.pdf 提供 访问 于 2005年 7月 ; Cosgrove SE et al Arch Intern Med 2002;162:185190; Ben-David D, Rubenstein E Curr Opin Infect Dis 2002;15:151156; Colodner R et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163167.细菌耐药现状6n 如何合理使用抗菌药物 ？n 掌握抗菌药物的作用特征n 如何避免或减少 ADRs?n 掌握类抗菌药物应注意事项7Contents注意事项作用特征品种分布常用抗菌药物8抗菌药物的分类与相关概念n 来源： 抗生素、合成抗菌药物n 抗菌效果： 抑 菌剂 & 杀菌剂 (体外 )n PK/PD分类 : 时间依赖、浓度依赖n 管理分类： 非限制使用、限制使用、特殊使用n 作用机制：n 化学结构 : 9抗菌药物 化学结构分类、抗生素 、 合成抗菌药物 1. 内酰胺类 青霉素等； 2. 氨基糖苷类 庆大霉素等；3. 大环内酯类 红霉素等；4. 四环素类 四环素等；5. 多肽类 万古霉素等；6. 林可霉素类 林可霉素等；7.呋西地酸1. 喹诺酮类 吡哌酸等；2. 磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；3. 硝基咪唑类 甲硝唑等；4.硝基呋喃类 呋喃唑酮等。5. 恶唑烷酮类 利奈唑胺10枣庄市立医院抗菌药物临床应用分级管理目录（ 201209）分 类 非限制使用级 限制使用级 特殊使用级广谱青霉素 阿莫西林 阿洛西林 美洛西林 磺 苄西林 对青霉素酶不稳定的青霉素类 青霉素 苄星青霉素 对青霉素酶稳定的青霉素类 氟 氯西林 青霉素类复方制剂（ - 内酰胺酶抑制剂）阿莫西林 /克拉维酸 哌 拉西林 /他唑巴坦 哌 拉西林 /舒巴坦 青霉素类复方制剂（ - 内酰胺酶抑制剂）替 卡西林 /克拉维酸 阿莫西林 /舒巴坦 美洛西林 /舒巴坦 13第一代头孢菌素类 头孢氨苄 头 孢硫脒 （五水）头孢唑林 第二代头孢菌素类 头孢呋辛（酯） 头孢克洛 头 孢替安 第三代头孢菌素类 头孢曲松 头 孢泊肟酯 头 孢他啶 头 孢唑肟 头 孢哌酮 /舒巴坦 其他 内酰胺类 头 孢米诺 氨曲南拉 氧头孢 法罗培南 （口服） 碳青霉烯类 美罗培南亚胺培南 /西司他丁氨基糖苷类 庆大霉素 依 替米星 大环内酯类 阿奇霉素（口服） 阿 奇霉素（注射） 罗红霉素 克拉霉素 糖肽类 万古霉素林可酰胺类 克林霉素 四环素类 多西环素 其它： 夫西地 酸 40 11、 抗生素（ Antibiotics）1、 -内酰胺类（ -Lactams）12青霉素类品种分布n 窄谱（天然） ： 青霉素 G、 苄星青霉素 、青霉素 V。的G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体n 耐酶青霉素 ： 甲氧西林、 苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、 氟氯西林 （骨组织 C高）；替莫西林 n 广谱青霉素类： 氨苄西林、 阿莫西林n 对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：n 羧苄西林、 替卡西林 、 磺苄西林 、 哌拉西林 、呋苄西林n 美洛西林、 阿洛西林 （胆 C血 C)- 内酰胺类 - 内酰胺类 13药物名称 对 G+菌 敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌不产青霉素酶金葡菌产青霉素酶金葡菌表皮葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌李斯特菌青霉素 G + + + - - + + +青霉素 V + + + - - + + -甲氧西林 + + + + + - - -奈夫西林 + + + + + - - -苯唑西林 + + + + + - - -氯唑西林 + + + + + - - -双氯西林 + + + + + - - -氨苄西林 + + + - - + + +阿莫西林 + + + - - + + +替卡西林 + + + - - + + +哌拉西林 + + + - - + + +注： “+”表示 临 床有效或敏感菌 60%， “+”表示 临 床敏感 /耐 药 不确定或敏感菌30%-60%， “-”表示 临 床无效或敏感菌 30%，空白表示 资 料欠缺。14药物名称 对 G-菌 敏感性大肠埃希菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌普通变形杆菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌青霉素 G - - - - - - + -青霉素 V - - - - - - - -甲氧西林 - - - - - - - -奈夫西林 - - - - - - - -苯唑西林 - - - - - - - -氯唑西林 - - - - - - - -双氯西林 - - - - - - - -氨苄西林 + - + - - - + +阿莫西林 + - + - - - + +替卡西林 + - + + + - + +哌拉西林 + + + + + + + +注： “+”表示 临 床有效或敏感菌 60%， “+”表示 临 床敏感 /耐 药 不确定或敏感菌 30%-60%，“-”表示 临 床无效或敏感菌 30%，空白表示 资 料欠缺。 15头孢菌素类n 头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代：n G+ G- 酶 绿脓 厌氧菌 肾毒性n 代： + + 不稳定 无效 - +n 代： + + 稳定 无效 + +n 代： + + 稳定 有效 + n 代： + + 稳定 有效 + n 代： 对包括 MRSA在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强大的抗菌活性。- 内酰胺类 内酰胺类R1 抗菌活性 药代特征 R2抗菌活性 药代特征 对酶稳定性16头孢菌素类品种分布 n 代头孢 （抗 G+菌）n 代头孢 （ 1962 1970） n 品种 :头孢氨苄 、 头孢唑林 、 头孢拉定 、头孢罗齐 头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢雷特、 头孢匹林、氯碳头孢、 头孢硫脒n 头孢唑林（ Cefazolin） ： G+，预防切口感染n 头孢拉定（ Cefradine） ： G+，预防切口感染n 头孢硫脒（ Cefathiamidine） ： G+，肠球菌有效n 代缺点 ： 对酶不稳定 ，有一定肾毒性。不能透过血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。- 内酰胺类 内酰胺类17 代：对 G+、 G-有效n 头孢孟多 ： 代中对 G+菌作用最强（同 代），对酶不稳；n 头孢呋辛 ：可通过血脑屏障， 毒性低；口服制剂血药浓度是静脉的 1/10,单纯尿路感染与中耳炎围手术期预防用药头孢克洛 ： 药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、生物利用度均优于前者），对 流感嗜血杆菌 作用强。n 头孢替安： 分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较高 ,难以透过血脑屏障， 口服吸收迅速。头孢丙烯 :（ 施复捷） 用于社区获得性呼吸道感染。头孢呋辛18n 代：应用不当，诱导 ESBLS (1979 1988）抗 G-菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效n 头孢他啶 ： 抗绿脓 ，对酶稳定，诱导产生 ESBLs作用强；对 MRSA、 肠球菌、 厌氧菌的作用差；n 头孢哌酮 ： 抗绿脓仅次于头孢他啶 ，对酶不稳，对链球菌、肺炎球菌有作用 ，胆汁中浓度高；肝肾双途经排泄。n 头孢曲松 ：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦有良好作用。对酶稳定， t1/2=8, 可以 OD 给药 。肝肾双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、 MRSA、 肠球菌、厌氧菌、 阴沟肠杆菌、不动杆菌属 不敏感。n 头孢噻肟： 抗 G-与头孢三嗪相似，但 t1/2=0.5-1h, 需 q6-8h给药。肾排，在胆囊不形成淤积。n 头孢地嗪 ： 有免疫调节作用。n 头孢唑肟 ： （益左欣） 对本品及其它头孢过敏者禁用 .n 头孢匹胺 ：（斯壮） 在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易出 现乳白色结晶。 内酰胺类 19第三代头孢菌素比较头孢 他 啶CAZ头孢 曲松CTRX头孢噻肟CTX头孢哌酮CPZ静注 1g后血 药 高峰 浓度（ mg/L） 102 150 102 153半衰期（ hr） 1.7 8 2 1.7蛋白 结 合率（ % ） 10-17 95 35-45 90抗 肠 杆菌科 + + + + +抗 铜绿 假 单 胞菌 + + + +抗 G+菌 + + + +厌 氧菌 + + +排泄 肾 肝、胆 体内代 谢 和肾 肝、胆组织浓 度高部位 骨、腹腔、皮肤、 CSF皮肤、 CSF、肝、胆、腹水 骨、 CSF肝、胆、子 宫、副鼻 窦出血 倾 向 + +对 -内 酰 胺 酶 稳 定性 耐 耐 耐 不耐 20 代口服头孢菌素n 头孢地尼： 定位：社区获得性感染 (CAP)抗 G+球菌作用优于头孢克洛 ,耐酶 ：对由于产酶而耐青 G的菌敏感，对由于 PBP改变而耐青 G的菌无效。含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前 2h使用本品。n 头孢布烯： 对肠杆菌科菌活性强。 对绿脓、金葡 、 肠球菌、不动杆菌、厌氧菌 无效 。头孢克肟（康哌）： 抗菌谱包括链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等， 但对葡萄球菌无效。 n 酯型前体药 ： 头孢特仑酯（ 美爱克） 、 头孢他美酯（ 珍良） 、头孢泊肟酯21 代头孢： 头孢吡肟（ Cefepime） 、头孢噻利 （ Cefoselis） 、头孢匹罗（ Cefpiome） n 更易透过 G- 外膜，菌体内浓度高，并与 PBP亲和力更强，作用快，抗绿脓作用强。 n 对 G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSA作用仍不理想 ；n 对 - 内酰胺酶较三代稳定，但对 ESBLs仍不稳定。n 产 AmpC 酶菌感染：可用四代头孢， 三代无效n 老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛- 内酰胺类 头孢吡肟（ Cefepime）22常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较 药物名称 对 G+菌 敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌表皮葡萄球菌甲氧西林敏感金葡菌耐甲氧西林金葡菌粪肠球菌头孢唑林 + + + + + - -头孢羟氨苄 + + + + + - -头孢氨苄 + + + + + - -头孢呋辛 + + + + + - -头孢替坦 + + + + + - -头孢丙烯 + + - + + - -氯碳头孢 + + + + + - -头孢克肟 + + + - - - -头孢布烯 + + - - - - -头孢噻肟 + + + + + - -头孢唑肟 + + + + + - -头孢曲松 + + + + + - -头孢他啶 + + + + + - -头孢地尼 + + + + + - -头孢吡肟 + + + + + - -头孢吡普 + + + + + + +头孢洛林 + + + + + + +注： “+”表示 临 床有效或敏感菌 60%， “+”表示 临 床敏感 /耐 药 不确定或敏感菌 30%-60%， “-”表示 临 床无效或敏感菌 30%，空白表示 资 料欠缺。 23药物名称 对 G-菌 敏感性大肠埃希菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌普通变形杆菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌头孢唑林 + + + - - + - +头孢羟氨苄 + + + - - - -头孢氨苄 + + + - - - - -头孢呋辛 + + + - - + + +头孢替坦 + + + + - + + +头孢丙烯 + + + - - + + +氯碳头孢 + + + - - + + +头孢克肟 + + + + - + + +头孢布烯 + + + + - + + +头孢噻肟 + + + + + + + +头孢唑肟 + + + + + + + +头孢曲松 + + + + + + + +头孢他啶 + + + + + + + +头孢地尼 + + + - +头孢吡肟 + + + + + + + +头孢吡普 + + + + + + + +头孢洛林 + + + + + + + + 24非典型 - 内酰胺类 -碳青霉烯类n 特点：n 抗菌谱广，对 G 、 G 菌、厌氧菌作用显著；两性离子，组织穿透力强。n 对 内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。n 品种分布：n 类 ： 厄他培南 :对绿脓杆菌无效。n 类： 亚胺培南 +西司他丁钠 泰能；高剂量引起癫痫，特别是肾功能不者应用时要注意。美洛培南 对 肾脱氢肽酶 稳定，提高了抗菌活性，又降低了其对肾及中枢的毒性。帕尼培南 +倍他丰隆 卡尔倍宁多利培南： 抗绿脓活性最强比阿培南： 中枢毒性低 类： 抗 G 、 G 菌，包括耐药菌。n 临床应用： 适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括 ESBL或 AmpC菌n 局限性 ：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、 MRSA、 PRSP、难辩梭状芽孢杆菌。- 内酰胺类 内酰胺类2526碳青霉烯类 肾脱氢肽酶抑制剂 制剂名称 *亚胺培南imipenem 西司他丁cilastatin 泰能tienem *帕尼培南panipemem 倍他米隆bectamipron 克倍宁carbenin *美洛培南meropenem 不需与肾肽酶抑制剂同用 美平，倍能merrem *比阿培南Biapenem不需与肾肽酶抑制剂同用安信*厄他培南Ertapenem 不需与肾肽酶抑制剂同用 Invanz 怡万之临床应用的碳青霉烯类抗生素n 非典型的 - 内酰胺类抗生素，与其它的 - 内酰胺类抗生素包括碳青霉烯类相比，其结构明显不同。n 法罗培南是第一个开发上市的青霉烯类抗生素 ,n 广谱 ,对 - 内酰胺酶的高度稳定性，对需氧及厌氧革兰阳性菌、革兰阴性菌均显示出广谱的抗菌活性 ,尤其对需氧革兰阳性菌： 葡萄球菌、肠球菌及拟杆菌等厌氧菌 的抗菌活性明显优于其它 - 内酰胺类。对铜绿假单胞菌作用弱。n 适应症： 泌尿系统感染：肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、睾丸炎；n 呼吸系统感染：咽喉炎、扁桃体炎、急慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿n 子宫附件炎、子宫内感染、前庭大腺炎；n 浅表性皮肤感染症、深层皮肤感染症，痤疮（伴有化脓性炎症）n 淋巴管炎、淋巴结炎、乳腺炎、肛周脓肿、外伤、烫伤和手术创伤等n 泪囊炎、麦粒肿、睑板腺炎、角膜炎（含角膜溃疡）n 外耳炎、中耳炎、鼻窦炎；n