威凡病例讨论ppt精品医学课件VIP

是此是彼 非此非彼病例分享临床佳境：非此即彼，非彼即此临床常景：是此是彼，非此非彼临床诊断与治疗方案北京大学第一医院急诊科主任 陈旭岩主诉： 反复咳嗽，咳痰，气喘 10余年，加重伴发热 2月现病史：l10余年前，反复出现出现咳嗽、咳痰、气喘症状。l痰量较多，为黄色浓痰，常伴有发热。l多次诊断为慢性阻塞性肺病急性加重期、支气管扩张。l每次发作后均抗感染，止咳化痰治疗后症状好转。l近两个月来，因劳累（情绪受累）并着凉后咳嗽加重，痰量增多，为黄色脓痰，动则气喘，伴发热，体温38 左右。病史介绍患者 男性 60岁 口唇发绀 桶状胸 双肺叩诊呈过轻音 两肺呼吸音粗，可及湿罗音及哮鸣音 HR80次 /分，律齐， P2A2 腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿。 病史介绍 血常规： WBC 18.00109/L N91.2109/L. ESR:70mm/h 。 血气分析： PH7.41，PaCO251mm/Hg， PaO283mm/Hg， AB32.3mmol/L， SB 29.6 mmol/L. 肿瘤指标均正常。 痰找结核杆菌：阴性 痰培养： 肺炎克雷伯杆菌 血培养：阴性病史介绍胸部 CT：两肺支气管扩张，伴肺组织实变，右肺上叶空洞，伴真菌感染待排，肺气肿肺大泡 。慢性阻塞性肺病急性加重期支气管扩张合并感染慢性肺源性心脏病 型呼吸衰竭诊 断是细菌感染 非真菌感染？痰培养：肺炎克雷伯杆菌WBC18.00109/L.N 91.2109/L.病原菌临床常景：是此是彼，非此非彼11.美洛西林舒巴坦3.75 Bid+头孢吡肟 2.0 Bid抗感染治疗。2.氨茶碱 0.25 iv gtt qd解痉治疗。2咳嗽咳痰症状逐渐好转，体温逐渐降至正常，偶有升高， 38 左右，自服对乙酰氨基酚。3在治疗第 11天，体温重新升高至38.3 ， 气喘加重，精神欠佳。复查血常规： WBC： 18.00109/L， N 91.2%. CRP 54.36mg/LESR： 90mm/h。治疗过程是细菌感染吗 ?是肺炎克雷伯吗？是耐药菌感染？是混合菌感染？是真菌？曲霉？治疗后反思lWBC、 CRP未降 (GM不查、 PCT不准 )l咳嗽、咳黄痰l回顾以往 CT片 曲霉球？回顾以往 CT片肺曲霉菌病过敏性支气管肺曲霉病（ ABPA）曲霉球（ Aspergilloma)侵袭性肺曲霉菌病 (Acute invasive pulmonary aspergillosis)看看文献是怎么说的曲霉球： 肺部曲霉球的患者一般推荐不使用抗真菌药物。指南建议只有在怀疑同时存在半侵袭性疾病可能的患者中使用抗真菌药物。在使用免疫抑制剂的情况下曲霉球可能发展为慢性坏死性（ “半侵袭性 ”）肺病。曲霉球患者合并大量咯血时，推荐急诊支气管动脉栓塞。在一些有大量咯血的肺曲霉球患者，建议必要时行手术切除局部病灶并控制大咯血。 侵袭性曲霉菌病的初始治疗：静脉 伏立康唑 （首日 6mg/kg q12h，随后4mg/kg q12h）直到临床好转，随后口服伏立康唑（ 200mg q12h）或口服伊曲康唑（ 400 600mg/d） 直到所有临床和影像学表现消失或稳定慢性坏死性肺曲霉菌病：对于轻度至中度慢性坏死性肺曲霉菌病患者，指南建议使用伏立康唑 （ 200mg q12h）或伊曲康唑（ 400600mg/d）直到所有临床及影像学表现均消失或稳定。如果临床表现严重，则 初始治疗参照侵袭性疾病，选择两性霉素 B脂质体或静脉伏立康唑。根据疾病严重程度、病灶相关的局部结构及对抗菌治疗的反应来决定后果是否手术切除。1美罗培南 0.5 Iv gtt q6h用 药 三 天后，患者出现纳差，夜间焦虑，心悸不适等神经系统症状2此期间患者间断发热时，临时口服对乙酰氨基酚或静推激素，体温能够暂时恢复正常3WBC24.0310 9/L.N 89.1%.CRP 50.82mg/L，ESR:90mm/h治疗过程？ ？ ？抗感染治疗后的 CT片l是真菌感染 非细菌感染 临床常景：是此是彼，非此非彼1伏立康唑 200mg iv gtt q12h2体温未再升高，炎症指标基本正常 。体温逐渐降至正常。3口服抗真菌药伏立康唑 200mg po bid，予以出院出院后继续服用伏立康唑 1月余，随访，体温一直在正常范围。治疗过程 患者的临床效果与病原的判断有直接的关系。 第一阶段有效后，由于患者病程长，肺结构变化严重，很快合并成二重感染，而混合细菌和非耐药菌感染。 第三阶段改用了伏力康唑后，患者体温逐渐恢复正常，临床诊断患者发热的原因为合并真菌感染（曲霉的可能性大）。治疗后再次反思毛主席教导：我们要允许人犯错误，也要允许人改正错误约翰 -惠勒更是直言不讳：“我们所要做的一切，就是尽可能地快点犯完错误。 ”一个人最失败的不是犯错误，而是犯同样的错误。宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学 确诊 临床诊断 拟诊 注：原发性者可无宿主因素， 肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）诊断 IPFI的三个级别 复习相关知识胸部 CT表现的演变Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9侵入性肺曲霉病（ IPA）的特征晕轮征晕轮征 实变实变 新月征新月征D 10 - 20D 5 - 10D 0 - 5曲霉菌 : 高危患者免疫抑制患者血液系统恶性肿瘤患者骨髓移植受者实体器官移植受者HIV阳性个体长期不合理用药HIV=human immunodeficiency virus.Andriole VT. J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162; Groll AH et al. Adv Pharmacol 1998;44:343-500; Denning DW. Clin Infect Dis 1998;26:781-805; Andriole VT. Curr Clin Top Infect Dis 1998;18:19-36.曲霉菌 : 日益严重的问题真菌感染的发病率显著升高 免疫抑制患者的发病率显著升高侵袭方式增多曲霉菌 是继 念珠菌 之 后的第二常见真菌病原体虽然经过治疗，免疫抑制患者的死亡率仍达 90%曲霉菌 : 目前的治疗方法两性霉素 B 是疗效的 “金标准 ”，但是安全性和耐受性不佳 肾毒性导致：住院时间延长，费用增加肾功能衰竭增加死亡率氮唑类的耐受性相对较好，但是仅极少数药物具备抗 曲霉菌 的可靠的临床疗效伏立康唑具备抗 曲霉菌 的临床疗效 氟康唑不具备有临床意义的抗 曲霉菌 活性伊曲康唑不具有一线抗 曲霉菌 的适应症肺真菌病早期经验性治疗基础疾病+诱发因素+感染证据合理抗细菌治疗一度好转再恶化高度疑真菌感染经验性治疗多部位真菌移生繁殖合理抗细菌治疗一度好转再恶化合理抗细菌治疗无效一度好转再恶化关注问题不同真菌感染的的影像学特点？如何理解 G实验、GM实验在