“三好一满意活动”检查标准

万 载 县 卫 生 局万卫医发 2011193 号宜卫医字2011 480 号关于转发省卫生厅办公室关于印发2011 年江西省“三好一满意活动”检查标准的通知的通知县、乡镇（街道）各医疗卫生单位：现将省卫生厅办公室关于印发2011 年江西省“三好一满意活动” 检查标 准的通知 （赣卫办医政字 201173 号），请各单位认真组织学习并做好自查工作，10 月 18 日前将自查材料报我局医政股。附件：关于印发2011 年江西省“三好一满意活动” 检查标准的通知二一一年九月三十日二 0 一一年十月十四日主题词：医政 2011 年 三好一满意 检查标准 通知 万载县卫生局办公室 2011 年 10 月 14 日印发 共印 10 份附件：关于印发2011 年江西省“三好一满意活动”检查标准的通知赣卫办医政字201173 号各设区市卫生局、省直省管医院：为推动“服 务好、质 量好、医德好，群众满意” 活动（以下简称“三好一满 意” 活动）在我省医 疗卫生系 统的顺利开展，进一步细化“三好一满 意” 活动工作要求，保障 “三好一满意”活动取得实效，根据卫生部办公厅关于印发“三好一满意 ”活动 2011 年工作任务分解量化指标的通知（卫办医政发2011 103 号），结合我省实际，我厅组织制定了2011 年江西省“三好一 满意” 活动检查标准。现印发给你们，请各医疗卫生单位认真组织学习，并根据活动标准开展自查自纠，省厅将适时开展督导检查活动。二 O 一一年八月三十日2011 年江西省“三好一满意”活动检查标准重点要求 检查内容和检查方法普遍开展预约诊疗服务（30 分）设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录，上述各项每发现 1 项不合格，扣 5 分；能够向患者提供 2 种以上形式的门诊预约服务（例如：电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等），少于 2 种，扣 5 分；医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的 应急预案，确保预约门诊服务质量，没有预案，扣 5 分；城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到 20%，本地患者复诊预约率达到 50%，其中口腔科、产前检查、 术后病人复 查等复诊预约率达到 60%，每减少 10%，扣 5 分。医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。无措施、预案的，扣 6 分；有措施、 预案但未组织实施的，扣 3 分；挂号、划价、收 费、取 药等服务窗口等候时间10 分钟，不达标，扣 4 分。服务好(300分)优化医院门急诊环境和流程（50 分）制定推进“先 诊疗，后结算”服务的工作计划，初步建立“先诊疗，后 结算”服务工作的管理制度和工作机制。无工作计划扣 6 分；有工作计划但未建立有关管理制度和工作机制的，扣 3 分；“先诊疗，后 结算”模式患者数占就诊患者数 10%，不达标扣 3 分；通过多种形式进行宣传推广，门诊抽查 5 位复诊患者对医疗机构开展“ 先 诊疗，后结算”服务的知晓情况，每发现 1 名患者不了解，扣 2 分。医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣 4 分；超声自检查开始到出具结果时间30分钟，大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48 小时，血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30 分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6 小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4 天，术中冰冻病理自送检到出具结果时间30 分钟，每项不达标，扣 2 分。提供方便快捷的检查结果查询服务。除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、 电话、短信、网络四种查询方式中至少有 1 项查询方式，未开展，扣 6 分。广泛开展便民服务（ 20 分 )门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能 够合理规划患者流向，不符合要求的，扣 3 分；医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣 3 分；医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的，扣 3 分; 医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的，扣 3 分；患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求 1 项不符合扣 2 分；患者办理入、出院手续等候时间不超过 10分钟，不符合要求扣 2 分。有需求、具 备条件的医院 应当开展双休日及节假日门诊，未开展，扣 4 分。服务推广优质护理服务（100 分）医疗机构已启动优质护理服务活动，已制定优质护理服务工作计划，有明确具体的进度安排、切 实可行的工作措施，未启 动该项工作，扣 20 分。三级医院全部开展优质护理服务,三级医院优质护理服务覆盖 80%以上的病房，市属二级医院开展病房的比例不低于 30%，县属二级医院开展病房的比例不低于 20%，每降低 10%，扣 10 分。医院加大对优质护理服务的支持保障力度，明确医院各有关部门职责，并能够分工协作。无支持保障措施的，扣 20 分。临床一线护士占全院护士比例不低于 95%，病房实际护床比0.4:1，不达 标，扣 20 分。医疗机构在试点病房实施责任制分工方式，责任护士对其负责的患者实施全面、全程的护理服务。未实施，扣 10 分；病房每名责任护士平均负责患者数量不超过 8 个，护士每班书写时间不超过 30 分钟，不达标，扣 8 分；医院开展优质护理服务活动，在提升患者满意度、和谐医患关系、保障医疗安全等方面取得效果，未取得效果的扣 12 分。好(300分)同级医疗机构检查、检验结果互认（30 分）1.临床检验项目出具临床检验报告时必须注明检测方法学和参考值。互认项目至少要包括：（1）临床生化至少 12 项，包括：总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱 氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。（2）临床免疫至少 5 项，包括：甲状腺功能测定、 肿瘤标志物（AFP、CEA 定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）。（3）临床微生物：细菌分型。2.医学影像检查项目主要包括：（1）普通放射线检查，包括普通平片、CR、 DR，片质达到甲级。（2）使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，包括 PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA 等。每缺一项扣 5 分。开展“志愿服务在医院”活动（50分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。未开展的扣 20 分；医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作计划、管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。未开展的扣 20 分；医疗机构力争达到组织志愿者服务 2000 人次小时/年，不达标，扣 10 分。建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，执行首诉负责制（20 分）二级以上医院 100%设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制，二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率90%。核心制度知晓情况（20 分）抽查外科、内科系统各 2 个病房，病房负责人、主治医 师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度 1 项不了解或基本不掌握，每人每项扣 2 分，掌握不全或有明 显缺陷每人每项扣 1 分。质量好(400分)落实医疗质量和医疗安全的核心制度（120 分）首诊负责制（10 分）抽查急诊内科、外科各 1 位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣 1.5 分，概念不清、掌握不全每人扣 1 分；抽查急诊外科 2 名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣 1.5 分；抽查外科、内科系统各 2 个病房各 1 位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、 转院过程中医师审核程序; 对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣 2 分。查房制度（10 分）抽查外科、内科系统各 2 个病房，每个病房抽查 2 份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院 10 天左右病历)，检查查房制度落实情况：入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1 分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现 1 次扣 1 分；主治医师每周查房少于 2 次、主任医师每周查房少于 1 次的， 发现 1 次扣 1 分。疑难病例讨论制度（10 分）抽查外科、内科系统各 2 个病房疑难病例讨论本，检查 2010 年 4、5、6 月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣 2.5 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣 1 分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无 记录医师签名等），每例扣 1 分。危重患者抢救制度（10 分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣 2 分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣 2 分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣 2 分；各抽查 1 名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣 2 分。会诊制度（10 分）抽查内、外、妇科急会诊是否在 10 分钟内到场。抽 查外科、内科系统各 2 个病房，每病房各 2 份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在 10 分钟内到场的，每例扣 2 分；常规会诊未在 48 小时内完成的，每例扣 2 分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣 1 分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会 诊意见过于简单、字迹潦草不易辨 认、缺签名等）每项扣 0.5 分。术前讨论制度（10 分）抽查外科系统 2 个病房三级以上手术的术后运行病历各 2 份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣 2 分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣 0.5 分。死亡病例讨论制度（10 分）抽查 2011 年上半年死亡病例 2 份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣 2.5 分;抽查内、外科系统各 2 个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣 3 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无 记录医师签名等），每项扣 0.5 分。质量好(400分)落实医疗质量和医疗安全的核心制度（120 分）交接班制度（10 分）参加 1 个病房的早交班：早交班无科主任（病房主任）参加的，扣 2 分；内容简单、重点不突出的，每例扣 1 分；医护交班内容不符的，每例扣 1 分；抽查内、外科系 统各 1 个病房的交接班记录本和病历：无交接班本的，每例扣 3 分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣 2 分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣 1 分。三级医院必须达到：1.法定传染病报告率 100。2.医疗质量安全事件报告率90。3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查 、特殊治疗履行患者告知率 100。4.完成政府指令性任务比例 100。5.院内急会诊到位时间10 分钟。6.急诊留观时间48 小时。7.急救物品完好率 100。8.合格病历率90。9.平均住院日15 天。10.择期手术患者术前平均住院日3 天。11.病床使用率 8593%。12.病床周转次数19 次年。13.基础护理合格率90。14.危重患者护理合格率90。15.医疗器械消毒灭菌合格率 100。16.手术安全核查率 100%。17.术前讨论、死亡病例讨论、疑 难病例讨论率 100%。18.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60。以上项目每项不合格，扣 2 分。健全医疗质量管理与控制体系（30 分）医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合格，扣 5 分。常见 重点病种病例信息登记比例不低于 95%。不合格，扣 10 分。质严格规范诊疗服 临床路径管理（100 分） （1）临床路径管理覆盖范围。 临床路径数国家级、省级试点医院不少于 32 个，其他三级医院不少于 16 个，二级综合医院不少于 5 个。少一个病种，扣 10 分；建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的，扣 10 分。 （2）临床路径管理入组比例。各医院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于 50%，入组后完成率不低于 70%。每减少 10%，扣 5 分。（3）质量管理与控制。效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平。医疗质量与安全指标：临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常 见并发症发生率较前下降或持平；临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。以上每项不合格，扣 5 分。（4）卫生经济学指标。临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或持平。不合格，扣 10 分。量好(400分)务行为 ，推进合理检查 、合理用药、合理治疗(250 分)（5）门诊人次和住院人次增长率相对稳定合理。门诊和住院均次医药费用增长不高于我国 GDP 增长幅度，整体控制在 9%以内，不合格，扣 20 分。加强医疗技术和大型设备临床应用管理，建立严格的医疗技术准入和管理制度（60 分）（1）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全，扣 10 分；（2）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：未建目录扣 10 分，建立目录，未完成审核的扣 5 分；（3）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下 3 类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的，扣 10 分；（4）抽查部分临床科室开展人体器官移植、变性手术、 细胞治疗、心血管介入、基因诊断、放射性粒子植入、四级妇科内镜诊疗技术等第二、三 类医疗技术临床应用第三方技术审核的准备和申请工作，未进行技术审核申请擅自开展相关技术的，发现 1 例，扣 5 分；（5）临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的 20%。不达标，扣5 分；（6）冠心病介入治疗患者需置入支架数超过 3 个，需经本机构心脏外科会诊医师会诊同意后方可实施；医疗机构未设置心脏外科的，需经心血管内科专业 3 名及以上副主任医师会诊同意后方可实施。不合格，扣 5 分；（7）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手 术分级目录的，扣 10 分；（8）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣 10 分；（9）抽查 2011 年上半年的 3 个手术科室，每科室 1 名主治医师、1 名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣 3 分。（10）根据省级卫生行政部门提供的准予开展心血管介入诊疗技术的医疗机构和医务人员名单，未经省级卫生行政部门准入，医疗机构或医务人员不具备资质擅自开展相关诊疗活动的，扣 10 分。质量好(400分)严格规范诊疗服务行为 ，推进合理检查 、合理用药、合理治疗(250 分)落实 临 床技术操作规范、临床诊疗指南、 医疗机构药事管理规定、 处方管理办法、 抗菌药物临床应用指导原则等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，落实处方点评制度（80 分）（1）入出院诊断符合率95。（2）手术前后诊断符合率95。（3）临床主要诊断、病理诊断符合率 60。（4）CT 检查阳性率70。（5）MRI 检查阳性率70。（6）大型 X 光机检查阳性率70。（7）急危重症抢救成功率80。（8）治愈好转率90。（9）清洁手术切口甲级愈合率97。（10）清洁手术切口感染率1.5。（11）麻醉死亡率0.02。（12）处方合格率95。（13）医院感染现患率10。（14）医院感染现患调查实查率96。（15）临床化学室间质评全年平均及格（VIS120）。（16）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数 DI2）。（17）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。（18）细菌室间质评全年鉴定正确率80。（19）药品收入占医疗总收入比例45。（20）三级医院抗菌药物品种原则上不超过 50 种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过 35 种。（21）同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，处方组成类同的复方制剂 1-2 种。糖尿病患者所用胰岛素和儿童用药酌情增加。（22）医疗机构抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5 个品规，注射剂型不超过 8 个品 规，碳青霉 烯类抗菌药物注射 剂型不超过 3 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品种（“ 一品两规”）。（23）医疗机构抗菌药物供应目录调整周期不短于 1 年。二级以上医院抗菌药物目录每次调整后应当在全院公示（公示内容至少包括抗菌药物品种、 剂型和规格），并向省级卫生行政部门备案。（24）住院患者抗菌药物使用率不超过 60%。（25）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。（26）抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下。（27）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%。（28