改革开放以来中国卫生投入及其绩效分析

报告二改革开放以来中国卫生投入及其绩效分析石光 贡森改革开放以来，包括国家、社会和个人投入在内的全国卫生总费用大幅增长。现有的一些研究（如王绍光，2003）初步表明，在中国的卫生总投入已较高的同时，卫生系统存在严重的效率和公平问题。但是，官方报告宣称，中国以较少的卫生资源，维护了较高的国民健康水平。本报告希望综合分析各方面的观点和已有的证据，在国际比较的基础上，全面准确地评价中国卫生投入的状况及其效果。本文包括五个部分，前两个部分分别讨论改革开放以来中国卫生投入的总量和结构变化情况，接下来的两个部分对中国卫生投入的绩效进行综合评价和原因分析，最后一个部分提出改善中国卫生投入绩效的政策建议。一、中国卫生投入的水平和趋势根据社会再生产和国民经济核算理论，全社会的卫生总投入必然等于卫生总支出或卫生总费用。在本报告中，这三个词组可以互换使用。（一）历史增长情况由表 1 可见，从 1978 年到 2002 年，中国卫生总费用从 110.2 亿元，增加到5684.63 亿元，增长了 51.6 倍，年均名义增长率为 17.86。同期，中国国内生产总值（GDP）增长了 28.9 倍，年均名义增长率为 15.05。可见，卫生总费用年均增速比GDP 快 2.8 个百分点，中国卫生总费用的收入弹性为 1.2。表 1：19782002 年中国卫生总费用变化情况年份 卫生总费用（当年价,亿元） GDP（当年价,亿元） 卫生总费用占 GDP比重（） 人均卫生总费用（当年价,元）1978 110.2 3624.1 3.04 11.451979 126.2 4038.2 3.12 12.941980 143.2 4517.8 3.17 14.511981 160.1 4862.4 3.29 16.001982 177.5 5294.7 3.35 17.461983 207.4 5934.5 3.50 20.141984 242.1 7171.0 3.38 23.201985 279.0 8964.4 3.11 26.361986 315.9 10202.2 3.10 29.381987 379.6 11962.5 3.17 34.731988 488.0 14928.3 3.27 43.961989 615.5 16909.2 3.64 54.611990 747.4 18547.9 4.03 65.371991 893.5 21617.8 4.13 77.141992 1096.9 26638.1 4.12 93.611993 1377.8 34634.4 3.98 116.251994 1761.2 46759.4 3.77 146.951995 2155.3 58478.1 3.69 177.931996 2709.4 67884.6 3.99 221.381997 3196.7 74462.6 4.29 258.581998 3678.7 78345.2 4.70 294.861999 4047.5 82067.5 4.93 321.782000 4586.6 89468.1 5.13 361.882001 5025.9 97314.8 5.16 393.802002 5684.63 104790.6 5.42 442.55资料来源：中国卫生总费用核算小组（2004） 。卫生总费用的增长快于 GDP 的结果是，前者占后者的份额由 1978 年的 3.04增加到 2002 年的 5.42，24 年间增加了 2.38 个百分点，平均每年增加 0.1 个百分点。具体来看，可以将改革开放以来中国卫生投入的增长划分为两个阶段：第一个阶段是从 1978 年至 1995 年的 17 年，卫生总费用平均增长速度为19.11，同期，GDP 的增长速度为 17.78，卫生总费用的收入弹性系数为 1.07。该时期卫生总费用占 GDP 的比重从 3.04增加到 3.69，17 年增加了 0.65 个百分点，每年平均增加 0.04 个百分点。第二个阶段是 19952002 年，卫生总费用年均增长 14.86，同期，GDP 年均增长 8.69，卫生费用的收入弹性系数跃升到 1.71。在这 7 年期间，卫生总费用占 GDP的份额年均增加 0.25 个百分点。如果保持这一增速，2005 年前后中国卫生总费用占GDP 的份额就将突破 6。由上分析可知，改革开放以来，中国国民经济持续快速增长，同时，全社会的卫生总投入以更快的速度攀升。特别是近 10 年来，卫生总费用增长的势头更为迅猛。预计，中国卫生总费用占 GDP 的份额很快就会超过 6。（二）国际横向比较大量的跨国比较研究（Folland, S., A. Goodman and M. Stano, 2001: 第17879 页）表明，卫生服务是一种奢侈品。一般来说，只有富国才能将很大一部分财富用于卫生服务，穷国只能拿出很少一部分资源用于卫生服务。因此，将收入差别过大的两个国家的卫生支出份额进行比较，是没有多大价值的。应在具有相似发展水平的国家之间进行比较。根据经济发展水平、国民教育和健康状况综合计算的人文发展指数，联合国开发计划署（UNDP）将世界 175 个国家分为高中低三组。其中，高等人文发展国家有 55 个，中等和低等分别有 86 和 34 个；中国位居第 104 位，是一个中等人文发展国家。下面本报告就将中国的卫生支出占 GDP 的比重与其他中等发展国家，特别是其中的人口大国，进行一个比较。表 2：近年来中等发展国家卫生总投入占 GDP 份额的变化国家 人文发展排位1997 1998 1999 2000 2001俄罗斯 8 5.8 5.8 5.4 5.3 5.4巴西 10 7.4 7.4 7.8 7.6 7.6中国 47 4.6 4.8 5.1 5.3 5.5印尼 55 2.4 2.5 2.6 2.7 2.4印度 70 5.3 5.0 5.2 5.1 5.1孟加拉 82 2.9 2.9 3.1 3.6 3.56 个中等发展中人口大国的平均值（各国卫生总费用之和/各国 GDP之和）5.083 个中等发展中国家的平均值（各国卫生总费用之和/各国 GDP 之和） 5.0注：各国的人文发展指数排序是指在 83 个中等发展中国家中的位置。资料来源：根据 WHO(2004)和 UNDP(2004)有关数据计算。按照人文发展指数排位，在有可比资料的 83 个中等发展国家 1中，中国位列第 47位，处于中等偏下的水平。但是，中国的卫生总投入占 GDP 的份额却高于各国的平均水平。另外，在 6 个人口过亿的发展中大国中，中国的卫生总费用所占份额低于位居第 10 位的巴西，但与位居第 8 位的俄罗斯相当，并高于其余三个位次较低的国家。而且，与其他人口大国相比，近年来中国的卫生总费用占 GDP 的份额是在较高的基数上快速增长。综上所述，由于改革开放 20 多年来中国的卫生总费用不断攀升，它在日益增长的国民收入中所占的份额不断增加；近年来，这一份额更是在较高的基数上高速增长，预计，2005 年前后中国卫生总费用占 GDP 的份额就会达到 6。与经济社会发展水平相当的国家相比，中国的卫生支出占 GDP 比重高于各国平均水平；并且，增速也是较快的。总之，历史和国际比较都表明，现在中国卫生总费用占国民收入的比重已经较高了，而且，大基数伴随着高增速。二、中国卫生投入的结构及其变化本部分讨论中国卫生总费用的来源结构和流向构成。（一）卫生投入的筹资结构在考察卫生总费用的来源构成时，国内的分类一般是将卫生总费用划分为政府预算投入、社会保险等社会性投入和个人现金投入三个部分。由表 3 计算可知，19782002 年中国卫生费用筹资结构的变化有三个特点： 表 3: 19782002 年中国卫生总费用的结构变化卫生总费用年份（亿元）政府预算卫生支出占 THE社会卫生支出占 THE个人卫生支出占 THE1978 110.21 32.16 47.41 20.431980 143.23 36.24 42.57 21.191985 279.00 38.58 32.95 28.461990 747.39 25.06 39.22 35.731 根据 UNDP (2003)的分组，中等发展国家应有 86 个。由于巴勒斯坦占领区等三国的资料不全，本报告只在其余 83 个国家的范围内进行比较分析。1995 2155.13 17.97 35.63 46.402000 4586.63 15.47 25.55 58.982002 5684.63 15.21 26.45 58.34数据来源：中国卫生总费用研究报告表 3。第一，政府卫生投入的绝对数逐年增加，但占卫生总费用的比重在不断下降：从1978 年 32.2下降到 2002 年的 15.2，24 年下降了 17 个百分点。具体来看，从1978 年到 1985 年，政府卫生投入占卫生总费用比重还在不断上升，7 年间增加了 6 个多百分点；但是，从 1985 年到 2002 年，政府投入的份额不断下降，17 年间减少了 23.4个百分点，每年降低近 1.4 个百分点，其中 20 世纪 80 年代后期和 90 年代前期下降速度最快。第二，医疗保险以及雇主支付的卫生费用的绝对数也呈上升趋势，但是，相对比重从 1978 年的 47.4下降到 2002 年的 26.5，24 年下降了 20.9 个百分点。医疗保险等社会性支出占卫生总费用的比重下降总幅度为 20.9 个百分点，超过了政府预算卫生支出下降的幅度，但其变化特点与政府投入份额变化特点略有不同。在 1980 年代后期和 1990 年代前期政府份额高速下降的同时，社会性投入的份额有所上升；1990 年代中期以来社会性投入份额持续下降，不过，近年来社会性支出比重似乎有上升的势头。第三，病人自费的绝对数额及其占卫生总费用的比重都在上升，从 1978 年的20.4增加到 2002 年的 58.3，24 年增加了近 38 个百分点，平均每年增加 1.6 个百分点。改革开放以来，个人自付比重基本上一直在增加，只是近年来个人自付比重上升势头似乎有所抑制。另外，根据世界卫生组织的分类，卫生总费用包括公共投入和私人投入两个部分。其中公共投入包括政府卫生投入、社会保障投入和国际援助；私人投入包括个人现金卫生投入、私人健康保险、私营企业卫生投入、乡村集体经济投入、私人开业(医)初始投资和医疗机构预算外基本建设投入。据中国卫生总费用研究报告 （第 17 页） ，在 19902002 期间，中国卫生总费用的公共投入所占比重由 59.64下降为32.58，降低了 27 个百分点；而私人投入所占份额则由 40.36上升到 67.42。在公共投入中，社会保障卫生投入在 63左右；在私人投入中，个人现金支出大约占90。又由表 3 可知，在降低的 27 个百分点中，政府投入减少近 10 个百分点；其余17 个百分点是由于社会保障投入的减少。无论是与发达国家（以 OECD 国家为代表）还是与中等发展国家（以人文发展指数为划分标准）相比，中国卫生总费用的公共投入部分都是比较低的。据 OECD 的卫生统计资料（OECD Health Data 2001） ，1990 年代 OECD 成员国公共投入占卫生总费用的比重平均在 70以上，其中只有 3 个国家的公共投入份额一直低于 50，它们是韩国（1990 年为 36.6和 1998 年为 46.2） 、墨西哥（40.8和 48.0）和美国（39.6和 44.8） 。可见，目前中国的公共投入份额远低于 OECD 的平均水平，不过，比较接近公共投入较低的三个成员国（即韩国、墨西哥和美国）1990 年代初的水平。再与中等发展国家相比，根据 WHO（2004）提供的数据计算（结果见表 4） ，2001年中国的公共投入份额为 37.2，而 83 个中等发展国家的简单平均值为 57.0，6 个人口大国的平均值为 39.0。显然，中国在卫生中的公共投入份额也低于社会经济发展水平相当的国家的平均数,不过，很接近 6 个人口大国的平均值。表 4：2001 年中等发展国家在卫生中的公共投入情况国家 人文发展排位 卫生总费用占GDP 的百分比公共投入占卫生总费用的百分比俄罗斯 8 5.4 68.2巴西 10 7.6 41.6中国 47 5.5 37.2印尼 55 2.4 25.1印度 70 5.1 17.9孟加拉 82 3.5 44.26 个中等发展中人口大国的平均值 5.0 39.083 个中等发展中国家的平均值 5.0 57.0注：各国的人文发展指数排序是指在 83 个中等发展中国家中的位置。资料来源：根据 WHO(2004)和 UNDP(2004)有关数据计算。（二）卫生投入的使用结构根据 OECD 卫生费用核算国际分类新标准，结合中国卫生服务体制特点，中国卫生总费用核算小组（2004）将中国卫生总费用按服务功能分为七大类：治疗保健服务、康复保健服务、卫生保健辅助服务、门诊病人医药用品、预防和公共卫生服务、卫生行政管理和卫生服务提供者资本形成。其中，治疗保健服务又细分为住院服务和门急诊服务，住院服务包括了住院药品服务。按照中国卫生总费用核算小组的划分和测算，中国卫生总费用主要用于治疗保健服务和药品。在 19902002 年期间，治疗保健服务占卫生总费用的比重呈上升趋势，从 39.89增加到 50.70，其中，住院服务上升明显，从 25.91增加到 33.60；门急诊服务从 13.98上升到 17.10。预防和公共卫生费用所占比重从 1990 年的7.97上升到 2002 年的 10.89，不过，变动趋势不稳定。门诊医药用品所占比重略有下降，从 35.60降到 31.07。但是，如果按照卫生部综合医院住院病人药费所占比重（见中国卫生统计年鉴-2003 ，表 4-14）将有关年份的住院药费包括在内，那么，1990 年和 2002 年总药费占卫生总费用的比重分别为 49.9和 46.0。据 OECD 的卫生统计资料（OECD Health Data 2001） ，在上个世纪末 23 个具有可比资料的 OECD 成员国中，门诊药费所占份额的平均值为 16.4，最高的国家是韩国，为 30.0，最低的是瑞士，只有 7.6。即使按照 2002 年较低的门诊药费份额，中国31.1的比重也高于在 OECD 成员国中门诊药费份额最高的韩国。需要指出的是，为了解决药费份额过高的问题，2000 年 7 月韩国开始实行医药分家的改革。综上所述，历史和国际比较显示，中国在卫生事业中的公共投入确实很低的，不过，与早期一些新型工业化国家（如 1990 年代的韩国和墨西哥）的实践以及目前社会经济发展水平相当的人口大国的情况相比，差距不是很大。从使用结构来看，中国卫生总费用主要流向药品和治疗服务，药费所占份额过高。三、对中国卫生系统的绩效评价卫生系统的绩效评价应该针对具体的系统目标。按照 WHO（2000）提出的评价卫生系统绩效的理想框架，卫生系统主要有三个目标：健康促进、对顾客的反应性和（降低）费用负担；针对每一个目标，都应该按照平均水平和人口分布状况进行二维的评价；将针对各个平均水平的评价进行综合，得到卫生系统的效率，将分布状况的评价结果进行综合，形成系统的公平性。由于资料的限制，这里的评价主要针对健康促进目标。（一）中国官方的评价根据国际上通用的两个健康指标，官方资料总是会很自豪地宣称，中国的平均寿命己从解放前的 35 岁上升到 2001 年的 71.8 岁，高于世界平均寿命（65 岁）和中等收入国家的平均寿命（69 岁） 。同时，中国的婴儿死亡率也从解放前的 200左右下降到目前的 32，而世界的平均水平是 44，中等收入的国家是 30。最近又指出， “我们用占世界 2的卫生资源，基本维护了占世界 22人口的健康” 。这一自我评价是存在问题的，下面对其进行详细分析。这一自我评价是将各国卫生总投入按照现行官方汇率换算成美元，比较而得出的结论。在美国，世界上最富有的人口大国，其人口和卫生总费用分别占全世界的4.67和 46.70。对比两国的数据可知，2001 年中国的人均卫生资源只有美国人的1。两国人均卫生投入的差距是事实，这种差距基本上是由两国间的经济差距以及卫生投入的收入弹性造成的，因此，如前文所述，对贫富悬殊的国家的卫生投入进行国际比较，没有什么实用的政策含义。只有发展水平接近的国家之间的比较，才具有实际意义。卫生部门的国际比较存在着两个严重的缺陷。其一，官方汇率不能准确反映各国货币的实际购买力，或者说，按照现行汇率换算的卫生费用的美元值不具有可比性。替代的办法是，按照购买力平价将各国的卫生支出进行换算。根据 2004 年世界卫生报告提供的按购买力平价换算的数据，可以计算得出，2001 年中国拥有世界人口的21，使用了世界卫生总费用的 7.5；而 83 个中等发展国家（含中国）的人口总数占全世界的 67，卫生总费用只有世界总和的 22。可见，2001 年中国的人均卫生投入高于中等发展国家的平均水平。具体来看，中国是人均 224 美元，中等发展国家是203 美元，前者比后者高 10左右。当然，按照现有的购买力平价数据对发展中国家的卫生费用进行折算，存在着不同程度的高估问题 2，但是，计算出的各国卫生支出的相对水平应该不会有太大的出入。上述官方评价更为严重的缺陷是错误地假定卫生是影响健康的唯一重要的因子。事实上，对于健康的影响，营养、教育、环境和社会文化等诸多因子至少是同等重要的。在中等发展国家中，中国的人均卫生投入较高，人均预期寿命也较高，有人可能由此认为，中国的卫生投入是很有效的。但是，这一结论下得过于仓促，因为只有在排除教育等多种健康投入的影响之后，才能得出卫生投入的具体效果。2000 年世界卫生组织在这方面进行了初步尝试。下面讨论有关国际组织对中国改革前后卫生系统的绩效的评价。（二）国际组织的评价在 1980 年代初和 1990 年代初，世界银行对中国卫生部门进行了专门考察，并提交了研究报告。两个报告得出了很不相同的结论和评价，前一个是赞誉，后一个是批评。1984 年，世界银行完成了对中国卫生部门的第一个考察报告中国卫生部门 ，它总结了中华人民共和国成立以来在卫生、人口、营养等方面取得的成就，盛赞中国通2 据估计（余芳东，2004） ，亚洲国家的折算数比实际数高 28，非洲国家平均高 44。过政府筹资、利用适宜的卫生人力和技术，致力于初级卫生保健的策略，使每个人获得基本医疗服务。在控制传染病死亡率等方面取得了巨大成就，大大超过了其他发展中国家。1992 年，世界银行完成了对中国卫生部门的第二个考察报告中国：卫生模式转变中的长期问题与对策 3，它明确指出了中国卫生系统存在的主要问题以及卫生政策中需要重视的问题。该报告认为，经过十几年改革，在中国的很多地区，某些疾病流行的下降速度是缓慢的，有的甚至是在上升。造成这种状况，并加剧其对穷人影响的因素是由于经济发展的不平衡，用于卫生保健的公共资金相对减少，以及大多数卫生保健服务的私有化。中央和省级的计划部门继续优先增加对医院的投资，卫生总费用的格局并没有完全支持“预防第一”和“人人健康”的全国性政策目标。并且指出，“对于 1020的人口，仍遭受病痛，急性呼吸道疾病、结核病、肺炎、痢疾、寄生虫病和微量元素缺乏症等发病率高到令人难以接受的程度。对于这部分人来说，完成第一次卫生革命的情况仍然是公共卫生任务的首要大事。 ”该报告还对中国今后 40年卫生模式转变带来的卫生问题进行了预测和分析，强调“中国人民未来的健康将主要取决于以经济上有效且平等的方式改善健康状况的公共政策” 。对于改革开放以前中国卫生领域取得的成就，世界卫生组织更是不遗余力地向全世界，特别是发展中国家推广。尽管新中国成立以后的经济基础很薄、人民的物质生活水平很低，但是，政府将医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面。当时的口号是“预防为主” 。通过一方面推行预防为主的方针，另一方面采用低成本的医疗技术，中国得以在经济发展水平不高的条件下保证人人享有基本的医疗保健服务，创造了誉满天下的“中国模式” 。在很长一段时期里，广大居民，尤其是农村居民无需支付高额费用就能享受到基本卫生保健服务。基本卫生保健服务的广泛可及性和公平性大大改善了中国城乡居民的健康状况。借鉴中国等发展中国家在经济发展水平很低的条件下卓有成效地改善全体国民健康的经验，1977 年世界卫生组织提出了“2000 年人人享有卫生保健”的全球战略目标。但是，世界卫生组织发表的2000 年世界卫生报告认为，在全球 191 个国家中，中国卫生部门的总体绩效处于较低水平，特别是公平性非常差。首先，该报告用健康水平、公平性和反应性三组结果指标，对各国卫生系统的各方面进展进行打分，并综合得出总体成绩。其次，根据各国的卫生进展得分和各国的卫生投入，得出一定投入水平下最可能的卫生成绩。最后，排除教育因子对卫生系统的贡献，将各国卫生系统的净成绩与最可能的净成绩相比，即可得到各国卫生系统的相对效率或绩效。如果一个国家的卫生绩效得分接近 1，那说明该系统在世界上是最有效率的。按照世界卫生组织的估计，中国卫生进展总体得分排在 132 位，与孟加拉（131 位）和巴基斯坦（133）等发展中国家为伍。其中，用残疾调整预期寿命表示的健康水平排在 81 位，位于世界中等偏上水平；卫生系统反应性水平指数排在 88 位，也居于中等水平；但是，在卫生负担公平性方面，中国被排列在第 188 位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强，属于世界上最不公平的国家。而一向被我们看作“贫富悬殊极大“的印度却排名第 43 位，居世界前列，远远超过中国。遭受近十年经济制裁的伊拉克也表现不俗，排在第 56 位。其它发展中人口大国如巴基斯坦、印度尼西亚、埃3 世界银行中蒙局环境、人力资源和城市发展业务处， 中国：卫生模式转变中的长远问题与对策 ， 北京：中国财政经济出版社，1994 年。及、墨西哥都排在中国前面。此外，根据调整的健康水平计算的中国卫生系统的效率得分为 0.800, 在 191 个国家中位居第 61 位；而根据总体成绩计算的效率得分为 0.485,位居第 144 位。中国的总体效率排位比埃及（63） 、印度尼西亚（92） 、伊拉克（103） 、印度（112） 、巴基斯坦（122） 、苏丹（134） 、海地（138）还要低，而据世界银行2002 年度世界发展报告估算，这些国家的人均 GDP 都没有中国高。对于2000 年世界卫生报告的有关估算，中国相关部门的反应是，它对中国筹资公平性评估不恰当。相反，我们认为， 2000 年世界卫生报告不是低估了、而是高估了中国卫生系统的效率和公平性，特别是可能严重高估了根据健康水平估算的绩效。我们的判断有以下几点依据：首先，世界卫生组织估计的 1997 年中国的人均卫生费用支出是 20 美元（按官方汇率折算） ，远低于中国卫生总费用核算小组（2004）按官方汇率折算的 31.19 美元。除了卫生投入数据上的问题，世界卫生组织的评估在方法上还有两个严重的缺陷。其一，如前文所述，健康状况的改善取决于多种因素，而世界卫生组织对卫生系统的评价只排除了教育的贡献，没有排除营养、环境和社会文化因子的影响。其二，正如WHO 报告本身指出的那样，现行评估方法只考虑卫生系统的现状和流量，没有考虑历史的决定和资源投入可能对现行卫生系统效率的影响。鉴于中国改革开放以前医疗卫生系统所取得的举世瞩目的成就，这一评估方法的误差将是很显著的。下面具体分析有关学者对改革前后卫生系统的评价。（三）一些专家学者的评价的确，从卫生结果指标的平均水平来看，中国人民的健康水平总体上已经处于中等发展国家的前列。但是，王绍光教授（2003）的研究清楚地表明，如此辉煌的成就主要是在八十年代以前取得的，八十年代以后，人口健康状况的改善不大。或许有人认为，八十年代以后进步之所以缓慢，是因为人均寿命的基数已经比较大，不像以前基数低时那么容易取得显著的成果。但是，王绍光将中国在人均期望寿命和婴儿死亡率两方面的进步与其它国家进行比较，否定了这种观点。举例来说，在19801998 年间，中国的人均寿命增加了两岁，而基数比中国高的澳大利亚、香港、日本、新西兰和新加坡增加了 46 岁；与中国基数相同的斯里兰卡，增加了 5 岁。再看婴儿死亡率，在 1980 年，亚太地区各国都比中国低，但到 1998 年，还有三个国家（韩国、马来西亚、斯里兰卡）的下降幅度比中国大。其余五个国家和地区下降的幅度没有中国大，不过它们的婴儿死亡率已降到千分之五以下，实在很难再降了。再比如，在世界范围来看，就人均寿命而言，在 19801998 年期间，低收入国家平均增加了三岁，中等收入国家五岁，高收入国家四岁，世界平均四岁，而中国不过两岁。婴儿死亡率方面的情况也大同小异，在此期间，低收入国家下降了 29 个基点，中等收入国家 23 个基点，世界平均也是 23 个基点，中国不过是 11 个基点。高收入国家的婴儿死亡率只下降了 9 个基点，是因为再降的空间实在太小了。另外，从卫生结果指标的地区分布来看，中国的健康差距也在拉大。有关统计资料显示，农村居民的主要健康指标改善缓慢，城乡居民健康水平差距加大。例如，1994 年，农村孕产妇死亡率和婴儿死亡率分别是城市的 1.9 倍和 2.9 倍；到 2000 年，已经上升到 2.38 倍和 3.14 倍。第五次人口普查资料表明，2000 年上海市人均期望寿命高达 77.0 岁，而经济条件最差的贵州省人均期望寿命只有 63.5 岁，两者相差 13.5岁。上海市与贵州省的差距相当于发达国家和最不发达国家的差距。最后，从卫生过程指标来看，九十年代中后期以来，中国公共卫生领域的不祥之兆似乎越来越多。本来，中国在传染病和地方病的防治方面曾取得过举世公认的巨大成就，充分显示了社会主义制度的优越性。但是，最近的一些趋向十分令人不安。从中国法定报道传染病的发病率来看，50 年代是 10 万分之 3200，到 1990 年已下降到 10万分之 292，此后，进展开始放缓；1995 年以后甚至有回升的迹象。结核病便是一个例子。此外，本来已被彻底消灭的各种性病（如淋病、梅毒）又死灰复燃，并在部分地区泛滥成灾。由外国传入的艾滋病迅速蔓延，每年感染人数以 30的速度上升。地方病方面的形势也不容乐观。血吸虫病曾困扰中国人达 2000 年之久。五、六十年代，中国政府领导疫区人民打了一场消灭血吸虫的人民战争，基本上消除了这种地方病。但八十年代后期，血吸虫病重新出现。近年来，血吸虫病的流行县有增无减，患者人数上下反复，呈胶着状态，并没有好转的迹象。在有些地方，如江西的都昌县，湖北的荆州、沙市、江陵、黄石、阳新等县市，形势还十分严峻。同时还存在其它一些公共卫生问题，如职业病严重、精神病发病率上升、自杀率远远超过世界平均水平、食品卫生和环境卫生恶化，等等。（四）社会反映中国医疗费的增长速度快于居民的收入增长速度，超过了居民的经济或心理承受能力，导致社会普遍反映“看病贵、看病难” 。按当年价格计算，在 19892001 年间，城镇居民人均收入增长了 544，农村居民人均收入增长慢得多，只有 393；而在同一时期，诊疗费和住院费分别增长 965和 998。可见，医疗费用的增长速度几乎是城市居民人均收入的一倍，是农村居民人均收入的两倍。显然，医疗费用攀升对不同的收入人群有不同的影响，城乡皆如此。 第二次国家卫生服务调查 （1998 年）分别考察了城市和农村不同收入组的平均收入、平均消费支出及其医疗卫生方面的支出。在城市地区，收入在 1000 元以下人群是严重收不抵支；收入在 10002000 元的人群是收入略低于支出；收入在 2000 元以上人群基本上都是收大于支。进一步考察医药卫生支出占总支出的比重，我们发现，收入越低的群体，这个比重越高。在农村，年人均收入在 500 元以下人群严重收不抵支，收入在5001000 元收入组人群收入略低于支，收入在 1000 元以上的人群收大于支。同城市一样，农村居民中收入越低的群体，医疗卫生支出的比重越高。昂贵的医疗费用导致很多人有病不医。据卫生部调查，1998 年城市和农村的两周未就诊率分别 49.9和 33.2，在未就诊患者中大部分采取自我医疗等替代方法，但在城市和农村中分别有 12.5和 34的人没有采取任何措施，其中有 32和 36的患者因为经济困难没有就诊。在出院患者中，42的病人是自己要求出院的，其中56.1是因为没有能力继续支付医疗费用而出院的 4。（五）我们的总结：从“中国模式”到“美国病”改革开放以前，在经济发展水平很低的情况下，中国在卫生领域创造了“中国模式” ，赢得了国际社会的广泛赞誉。在总结本国经验基础上，结合 1977 年世界卫生组织提出的目标，1980 年代后期中国政府提出了“2000 年人人享有卫生保健”的战略规划及其实现的策略，并将其作为 2000 年建设小康社会的目标，纳入了国家社会经济发4 卫生部：国家卫生服务研究1998 年第二次国家卫生服务调查分析报告 （上册） ，P47，57。 展规划。在 2000 年，中国提前实现了 GDP 翻两番的“总体小康”目标，但是， “2000年人人享有卫生保健”的目标，没有如期实现。例如，卫生部在 1990 制定了“2000 年人人享有卫生保健”的最低限标准，要求贫困县的“安全饮用水”普及率达到 60，集资医疗保健覆盖率达到 50以上，婴儿死亡率每 5 年递减 20（相当于每年降低4.36） ，孕产妇死亡率每 5 年递减 30（相当于每年降低 6.9）等指标均未完成。改革开放以来，中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹，与此同时，卫生总费用以更快的速度大幅上升。但是，卫生投入的绩效却令人失望。正如王绍光教授（2003）诊断的那样，虽然中国的经济和医疗卫生水平没有美国那么发达，但是，近10 多年来，中国的医疗体制已在较低的水平上患上了“美国病” ，即卫生费用大幅攀升、医疗卫生服务非常不公平、卫生资源利用效率低下、人们的健康指标停滞不前甚至恶化。为什么经济底子厚了、花钱多了，但卫生状况却改善不大甚至不如以前了？对于这个问题，需要进行深入分析。四、中国卫生系统染上“美国病”的原因分析“美国病”有两个特征，一是效率低，二是公平性差。一般来讲，效率低下的原因有两方面，一是资源浪费，二是资源没有用于成本效益好的项目或干预措施上。公平性差主要是由于资源的再分配不到位。这一部分既关心造成效率和公平问题的直接原因，更要分析深层次的影响因素。（一）资源使用中的浪费和不必要服务的医疗损害尽管缺乏全面的数据，但是，一些点上的调查表明，供方诱导需求在中国是一个相当普遍和严重的问题。诱导需求是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识和信息影响（诱导，甚至强制）患者进行不必要的消费。在中国，供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用。过度医疗服务不仅导致有限资源的浪费，而且还会造成对消费者健康的损害。所谓“大处方” ，是指能用便宜药偏开高价药，能用一种药偏偏“联合用药” ，能用几天的药偏偏开几十天的药。据卫生部统计（2003，表 4-14） ，2002 年全国综合医院的药品费用占门诊费用的 55.4，占住院费用的 44.4；另据世界银行最近的一份研究报告 5，在重庆市巫溪县和甘肃省岷县的调查发现，乡镇卫生院和村诊所的合理处方不到总处方数的 2。又据世行的另一份报告 6，2003 年药品费用占全部卫生支出的52，而这一比例在全世界大多数国家为 1540。按照国际标准，由于“大处方” ，中国卫生总费用的 1237被浪费掉了。俗话说， “是药三分毒” ，遗憾的是，本报告没有获得“大处方”对国民健康损害的具体资料。与“大处方”相连的一个表现是抗生素滥用和注射滥用。抗生素是目前临床使用极为重要的一类药物，适用面广，普遍被医院各科室及病种使用。世界卫生组织在全球范围内的一项调查发现，住院患者中应用抗生素药物的约占 30，抗生素药费占全部药品支出的 1530。中国某医院 2000 年对该院住院患者使用抗生素情况进行调查，住院患者中使用抗生素的占 80.2，其中使用广谱抗生素或联合使用 2 种以上抗生素的占 58，大大超过了国际平均水平 7。据报道，中国每年有 8 万人死于抗生素5 Eggleston, K., 孟庆跃，李玲：中国卫生服务提供：评论综述 ，2004。6 世界银行：中国的农村卫生工作：多重挑战 ，2004。7 张献怀：“触目惊心的抗生素滥用” ， 健康时报 ，滥用。又根据卫生部医院管理协会的调查，北京地区 10 家三级甲等医院的注射剂使用率在 10左右，农村有些地方 30到 50的处方中都含有注射剂，而欧洲国家这一比例只有 4 8。据统计结果，在上海，一些抗生素药的有效率已经从 20 年前的 90跌到 20以下 9。诱导消费的另一个表现是“大检查” ，包括重复检查和无关检查。据卫生部统计（2003 年，表 4-14） ，从 19902002 年，在门诊和住院病人医疗费用中，检查治疗费用所占比重都在逐年增加，1990 年和 2002 年分别达到 28.0和 36.7。在过去十几年里，卫生系统的大型医疗仪器设备更新换代很快，医疗设备明显改善。现在几乎所有部属医院都拥有八十年代初期罕见的 800MA 以上 X 光机、CT、ECT 、彩超、肾透析仪等。省属医院这五类设备拥有率也在 50以上，地区、地辖市和县级医院的设备配置水平没有大城市医院那么高，但它们中相当一部分也拥有先进的医疗设备。随着医疗仪器的普遍改善，医院提高了对疑难病症的诊断水平，降低了误诊率。这当然是应该肯定的。但是，对高科技的迷信导致大量宝贵的卫生资源流向耗资巨大的先进医疗设备，从而减少了用于卫生其它方面的资金。事实上，中国一些大城市的大型医疗设备的占有量己经达到和超过发达国家的水平。以伽马刀为例，瑞典是发明伽马刀的国家，全国只有一台，而中国仅报到卫生部的就有三四十台。另外，如 CT 等设备的拥有率，中国的一些城市也超过欧美主要大都市的水平。据估计 10，中国 16的 CT 扫描没有必要。在有些地区，大型医疗设备超过了实际需求，致使相当一部分设备开机时间不足，造成卫生资源的浪费。据卫生部门的传言，中国城市医院较高的设备水平已成为学习泰国实行全民医疗保障项目的障碍。手术滥用问题可以以剖腹产为例来说明。2003 年 4 月在全国产时保健学术经验交流会上，产科专家们指出，1985 年世界卫生组织建议的剖腹产率在 15以下，但是中国产科医院的剖腹产率为 4050，有些地区的剖腹产率达到了 5070 11。而1980 年代中期，中国剖腹产率仅为 20。1980 年代末期，美国剖腹产率为 25，当时被称为“流行病” ，因此，美国卫生当局采取措施降低剖腹产率。中国台湾 1990 年代的剖腹产率也高达 3233，专家分析其主要原因并不是当今妇女对分娩的痛苦耐受力低下、怕自己生产会影响体形等因素，而是医疗技术的滥用 12。剖腹产不仅浪费了大量资源，而且增加了产妇和婴儿的风险（剖腹产术后的感染等并发症是顺产的1030 倍） 。综合各方面的证据，可以作出一个保守的估计，中国供方诱导的需求或者说过度服务量很可能占到卫生总费用的 20以上。单药品浪费一项，至少就占到卫生总资源的 12。另据世行一项研究的估计 13，在阑尾炎和肺炎的治疗费用中，1820是不必要的开支。卫生部门有人甚至认为，中国供方诱导的医疗服务可能高达总量的60。不过，这一估计没有公开发表的资料来证实。除了资源浪费，过度医疗服务还/HOTSPOT/jiaodian_000073.htm。8 “打针不见得比吃药好，滥用注射剂危害多多” ，2003-08-15 08:30 更新，来源：北京青年报，/030815/67/1r5z4.html。9 “病菌耐药性的罪魁祸首：滥用抗生素” ，/84/71/harticle15247184.shtml。10 世界银行：中国的农村卫生工作：多重挑战 ，2004。11 人民网 ，2002 年 4 月 03 日， /chinese/health/127376.htm。12 “复兴助产士、鼓励自然产： 健保给付制度促进妇女生育健康的可能策略” ，第三届妇女国是会议，1998.3.7，.tw/chialing/doc/mw3.htm。13 世界银行：中国的农村卫生工作：多重挑战 ，2004。对生命和健康造成化学性、物理性和生理性损害。（二）成本效益较好的项目或干预没有得到采用首先，虽然官方文件仍然强调“预防第一” ，但是从卫生总费用的使用结构来看，治疗服务特别是城市医疗才是第一。前文已经提到，在 19902002 年期间，卫生总费用流向治疗保健服务的比重增加了近 11 个百分点，其中，住院服务上升明显，增加了近 8 个百分点。另外，据中国卫生总费用核算小组（2004）的分析，19902002 年中国卫生投入主要流向了医院，而公共卫生机构的卫生费用只占很小比重，流向城市社区医疗服务机构的费用更是微乎其微，而且流向医院的卫生投入出现了逐年增加的趋势，其中，城市医院占卫生费用的比重从1990 年的 32.8增加到 2002 年的 50.5，12 年增加了 17.7 个百分点。这意味着越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务，用于购买低廉社区医疗服务的经费很少；同时，也挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费。据卫生部负责人透露，在投入严重不足的情况下，现在全国县级以下公共卫生机构只有三分之一仍在较为正常地运转，另外三分之一正在瓦解的边缘挣扎，还有三分之一已经瘫痪了。其次，由表 5 可以看出，改革开放以后，政府卫生投入也越来越向医院倾斜，卫生防疫等公共卫生经费支出占卫生事业费的比重，从 1990 年的 27，下降到 2001 年的 20以下。而且，在政府对医院的经费投入中，大医院比重较高。1990 年代中期，一项对城市不同级别医院卫生财力的调查发现（见表 6） ，无论从政府财政经常费用补助、专项经费补助还是业务收入来看，城市三级医院远远高于区级医院（二级医院） ，而且区级医院高于街道医院（一级医院） 14。政府对三级医院的经常性经费补助与一级医院之间相比，高出上百倍，即使与二级医院相比，也高出 59 倍。政府减少对公共产品和准公共产品（社区医疗）投入的结果必然是，投入效果较好的公益产品得不到充分提供，同时，小病病人也被引向条件较好的大医院接受专业医师的服务。表 5：19902001 年中国政府卫生支出的结构变化1990 1995 2000 2001卫生事业费绝对数 构成比 绝对数 构成比 绝对数 构成比 绝对数 构成比医院经费 57.91 72.93 125.17 69.03 218.16 80.15 251.76 80.30公共卫生经费 21.5 27.07 56.17 30.97 54.02 19.85 61.75 19.70合计 79.41 100.00 181.34 100.00 272.18 100.00 313.51 100.00表 6：1994 年济南市不同级别医院卫生资源拥有状况相对比估计指标 三级医院 区级医院（二级医院） 街道医院（一级医院）卫生事业费 158.98 17.86 1专项拨款 114.23 23.13 1基本建设投资 251.53 22.16 1业务收入 26.06 2.49 1三产收入 8.04 89.29 1其他收入 4.18 1.46 114 卞鹰等：“城市不同级别医院卫生财力调查分析” ， 中国卫生经济 ，1996 年 10 期。 最后，虽然近年来医院一直是卫生总费用配置和政府投入的重点，但是，其微观运行效率呈下降趋势。反映医院微观运行效率的重要指标是病床使用率，该指标在改革前后经历了三个阶段的变化：县及县以上医院病床使用率 19541980 年维持在69.483.5；改革开放后则呈现上升趋势，1985 年县及县以上医院病床使用率为87.9，并一直维持到 1990 年代初，医院的效率处于较高水平；但在 1990 年代中后期出现了下降趋势，从 1995 年到 2002 年，病床使用率在 65.470.2徘徊（见表7） 。表 7：19542002 年全国县及县以上医院病床使用率年份 病床使用率 （） 年份 病床使用率 （）1954 69.4 1990 85.61963 76.5 1995 70.21973 83.5 2000 65.41980 82.5 2002 68.61985 87.9资料来源：卫生部 19491988 年卫生统计资料汇编；2003 年卫生统计摘要。反映医院效率的另一个指标是出院病人的平均住院日。2002 年，中国的平均住院日为 10.6 天，而美国的平均住院日不足 7 天。英国阑尾炎手术的平均住院日从 1975年的 7.9 天降低到 1985 年的 5.4 天 15。尽管卫生部推出了一系列改革政策，改善医院的运行机制，甚至曾经将缩短平均住院日作为重要的管理目标，也取得了一些效果，但是，中国 2001 年的阑尾炎手术病人平均住院日为 7.2 天 16，大大高于英国的水平。（三）卫生资源配置的公平性差首先来看筹资公平性。如上所述，卫生费用主要由三大部分组成：政府预算对卫生事业的拨款、社会保障支出和居民个人在医疗保健上的开销。按道理说，政府有责任为所有公民（不管他们住在国内的任何地方）提供大致相同的基本公共服务，包括卫生保健。但中国的情况不是这样。在中国，卫生事业费主要来自地方财政，而不是中央财政。例如，2001 年全国卫生事业费总额为 546 亿元，其中中央部分只有 35.43 亿元，占总额的 6.5.其余 510 亿多元来自各省地方财政。这种格局就决定了各省人均卫生事业费的高低取决于其财政实力。而各省人均财政收入又取决于当地人均 GDP 水平。自从八十年代初中国实行“分灶吃饭”的财政包干体制以后，各省政府为本地居民提供公共服务的水平就取决于本省的经济发展水平。在全国范围内，缺乏一套有效的财政转移支付体制来平衡各地的公共服务水平，包括医疗保健水平。1994 年实行“分税制”后，情况有所改善，但到目前为止，中央财政的实力还不够强，跨地区财政转移支付的力度还不够大，因此，各省的人均卫生事业费、教育事业费等还相去甚远。1998 年，各省人均卫生事业费最高的达 90 元（上海） ，最低的只有 8.5 元（河南） ，两者相差十倍之多。人均卫生事业费分布的不平衡逐渐转化为卫生设施方面的差距。据卫生部统计15 韩雷亚等