放射诊疗建设项目卫生审查申请书及示范文本

NoY 01项 目 名 称： 申 请 单 位：申 请 日 期：北海市卫生和计划生育委员会制建设项目卫生审查申请书2卫生设施：申 请 单 位 公 章年 月 日主 管 部 门 意 见（公章）年 月 日收 到 申 请 书 日 期年 月 日卫生监督员备注:项目名称及编号 负责人 联系人申请单位 经济性质单位地址 电话及邮编工程地址 工程起止时间占地面积 建筑面积项目类别 设计单位建筑规模 总投资(万元)建设用途申 报 材 料编 号 材 料 名 称 页 数4填 写 说 明1、 本申请书由建设项目单位填写。2、 填写时使用黑色墨水笔，文字要简练、字迹清楚，不得胡涂改现象，空格处以“无”字填写。3、 “项目类别”一栏填写新建，改建、扩建，还是续建。4、 在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。5、 呈报申请书时，须按要求提交相关材料：6.提交的申请材料要求使用 A4 纸打印或复印，并用黑色墨水笔填写；逐页加盖公章，无公章的申请单位由法定代表人或申请人逐页签名；复印件均要注明“与原件核对无误”；图纸用电脑绘制，并标注各功能间面积，标注各线段长度；并按顺序用纸质档案袋装好。本申请书一式一份。7.申报单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不要自行更改。NoY 01（示范文本）项 目 名 称 数字减影血管造影 X 线机（DSA）机房防护装修（改建）申 请 单 位 XXXXXX 医院申 请 日 期 二 OO 七年七月五日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制建设项目卫生审查申请书6卫生设施：我院于 2006 年获自治区卫生厅“数字减影血管造影 X 线机（DSA）配置许可证”。拟于今年下半年购买数字减影血管造影 X 线机（DSA）一台。机房（改建）防护设施如下：1、 扫描室安装 2 台抽风机排风，排出有害气体；2、 墙壁四周：340mm 红砖15mm 硫酸钡混凝土涂料防护（详见装修设计图），防护效果 3mm铅当量；3、 上、下楼板：浇注钢筋混凝土贴瓷砖，厚 240mm，防护效果 3mm 铅当量；4、 防护铅玻璃观察窗：防护面积 20001200 mm，厚 20mm ，防护效果 4mm 铅当量；5、 不锈钢射线防护推拉门：防护面积 18002250mm，防护效果 3mm 铅当量；6、 不锈钢射线防护平开门：防护面积 9002000mm，防护效果 3mm 铅当量；7、 扫描室内安装悬吊铅屏封（600400mm）及移动铅屏封（1800900mm）各一个，防护效果2mm 铅当量；床边三折铅挡板 115080mmg 一块，防护效果 0.5mm 铅当量；8、 机房电缆走向按 45 度斜角方向布置进出。申 请 单 位 公 章xxxx 年 xx 月 xx 日主 管 部 门 意 见同意上报。（公章）xxxx 年 xx 月 xx 日收 到 申 请 书 日 期年 月 日卫生监督员备注:项目名称及编号数字减影血管造影 X 线机（DSA）机房 负责人 XXX 联系人 XXX申请单位 XXXXXX 医院 经济性质 国有单位地址 XX 市 XX 路 X 号 电话及邮编 530021程地址 XX 医院放射科二楼 工程起止时间 2007 年 6 月 10 日至 2007 年 8 月 30 日占地面积 - 建筑面积 100 平方米项目类别 改建 设计单位 南宁市 XX 医疗器械有限公司建筑规模 小型 总投资(万元) 85 万建设用途 介入放射诊疗申 报 材 料编 号 材 料 名 称 页 数2、大型医用设备配置许可证复印件(仅限大型医用设备) 1 页3、工程项目相关辐射源的性能指标、危害因素 说明及防护设计说明；2 页4、职业病危害放射防护预评价报告(含评价梦见资质证明) 15 页5、建设项目放射性危害预评价工作委托书； 1 页6、建设项目环境平面图； 1 页7、施工设计图纸( 平面图、剖面 图) ； 3 页8、工作场所毗邻( 含周围六面)情况说明； 1 页8填 写 说 明1、 本申请书由建设项目单位填写。2、 填写时使用黑色墨水笔，文字要简练、字迹清楚，不得胡涂改现象，空格处以“无”字填写。3、 “项目类别”一栏填写新建，改建、扩建，还是续建。4、 在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。5、 呈报申请书时，须按要求提交相关材料：6.提交的申请材料要求使用 A4 纸打印或复印，并用黑色墨水笔填写；逐页加盖公章，无公章的申请单位由法定代表人或申请人逐页签名；复印件均