xx医院医疗质量管理考核细(医技科室)

XX 医院医疗质量管理考核细则医技科室（500 分）一、 指标评价（100 分）考核内容 分值 扣分原因 结果1、病理诊断与临床诊断符合率50%4 每下降 1%扣 0.4 分2、超声诊断准确率90% 4 每下降 1%扣 0.4 分3、心电图诊断准确率85% 4 每下降 1%扣 0.4 分4、X 光甲片率30% 4 每下降 1%扣 0.4 分5、临床化学室间质评准确率70%5 每下降 1%扣 0.5 分6、血液学室间质评准确率70%5 每下降 1%扣 0.5 分7、免疫室间质评准确率70% 5 每下降 1%扣 0.5 分8、细菌室间质评正确率705 每下降 1%扣 0.5 分9、血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30 分钟4 每超 1 分钟扣 0.5 分10、生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6 小时4 每超 10 分钟扣 0.4 分11、细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4 天4 每超 1 天扣 0.4 分12、超声自检查开始到出具结果时间30 分钟4 每超 1 分钟扣 0.4 分13、术中冰冻病理自送检到出具结果时间30 分钟4 每超 1 分钟扣 0.4 分14、危急值或危急情况报告临床科室及时率 100%4 每下降 1%扣 0.4 分15、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100%10 每下降 5%扣 1 分16、完成政府指令性任务比例100%5 每下降 10%扣 0.5 分17、院内急会诊到位时间10分钟5 每超 1 分钟扣 0.5 分18、继续医学教育科室业务学习每月 1 次10（2） 科室业务学习没有不得分2院级业务学习参学率95%三基三严考核合格率98%，补考合格率 100%（4）（4）院级业务学习每下降 2%扣0.4 分三基三严考核合格率每下降 2%扣 0.4 分19、上级行政机关各种检查 10 检查存在不足每项扣 1 分，获得表扬每项加 0.5 分。二、医疗质量、医疗安全（300 分）考核内容 分值 扣分原因 结果1、门诊病人检查 50 不定期抽查不预约、未检查完不下班，否则发现一次扣 5 分，主动加班加2.5 分。2、报告正规、内容完整、结论科学150 定期抽查报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣 15 分/张；内容应完整、描述科学，否则影响诊断扣 30 分/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣 60 分/例次；非执业医师复核签名发出报告扣 75 分/例次。报告正规、内容完整、结论科学、字迹清晰加 7.5 分/张。3、疑难病例会诊讨论及质量控制50 定期检查科室每月不低于1 次，并有记录，没有扣25 分，缺记录扣 5 分；每季度一次质量分析，无扣5 分；疑难检查项目要下临床追踪随访，无随访记录扣 5 分。4、预防投诉、纠纷发生热情服务病人，增强责任心，使命感，最大限度防止医疗投诉纠纷50 发生 1 例投诉扣 3 分。全年无投诉，由考核会年终考核酌情加分。5、无差错事故发生 发生医疗差错事故，纳入大场医院奖惩条例。三、医疗制度（100 分）考核内容 分值 扣分原因 结果1、是否建立各项制度及操作流程（指质控、医院管理年、最安全医院、医疗质量万里行、医院管理评估等规定的制度）40 定期检查发现缺少 1 项制度或流程扣 4 分。2、实行 24 小时值班制 5 不定期抽查发现值班医师3不在岗，每次扣 0.5 分3、实行备班制度 5 发现未按排备班每次扣 1分4、认真执行科内交接班制度并记录。5 定期抽查每发现缺 1 次交接班扣 0.5 分。5、严格执行院内床旁检查制度医师接到床旁检查申请单后应及时完成检查项目10 不定期抽查未及时完成每次扣 1 分。6、严格执行查对制度 25 不定期抽查检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位，漏检、错检一个器官扣 2.5 分；查对不严、错检病人扣 12.5 分。7、医疗不良事件主动报告制度10 发现故意瞒报、漏报，每例扣 1 分。主动报告，避免更严重的医疗事件发生或将伤害减小到最低的每例加 0.5 分。说明：1、本细则考核指标来自卫生部二级综合医院评价指标参考值2、本细则考核项目来自卫生部 2009 年医院管理年评估标准及医院评价标准（修订稿）3、根据医疗质量、医疗安全是医院立足之本，是医院可持续发展的基础，而医疗制度又是医疗质量、医疗安全保证的原则，本考核细则划分为医疗质量、医疗安全 300 分，医疗制度和指标评价各 100 分，共计 500