新版 护理文书规范

珠海市第二人民医院护理文书规范（2012 年 6 月 18 日修订）为了加强我院护理文书的管理工作，规范临床护士行为，提高护理文书书写质量和效率，根据“卫生部 办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知”，特制定本 规范。体温单的书写内容与格式体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，采用 12 小时制记录，不书写计量单位。二、 楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、病区、床号、入院日期、住院号，均使用正楷字体书写。三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数、产后天数等。（一）日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月-日（如 2012-01-11）。每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日（如 01-11），其余只填写日期。（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14 天，若在14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写。例如“1/4”(1 代表第二次手术第一天，4 代2表第一次手术第 4 天)；例如“1/4/10”（1 代表第三次手术第一天，4代表第二次手术第四天，10 代表第一次手术第十天）以些类推。（四）产后天数：自生产次日开始计数，连续书写 14 天。（五）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1.体温。（1）40-42之间的 记录：应当用红色笔在 40-42之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按 12 小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于 X 时 X 分”的方式表述。（2）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。（3）每小格为 0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35-42之间，相邻 温度用蓝线相连。（4）如体温低于 35时，则在 35以下用黑（蓝）笔写“ 不升”。（5）物理降温 30 分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。如患者高热经多次采取措施后仍持续不降，受体温单格式限制，需将体温变化情况记录在“表格式 护理记录单” 中。（6）患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在 3435之间用黑（蓝）笔写“拒测”、 “外出” 、“请假”，前后两次体温断开不连接。（7）测量频次：入院时体温正常每天测体温 1 次；手术（分娩）后33 天（从术前 7Pm 当晚开始至术后 72 小时）每天测量体温 3 次（7Am ,3Pm,11Pm）；危重患者、早产儿及体温不升患者需密切观察体温变化，每 4 小时监测一次体温；37.5-37.9的发热患者每天监测 4 次体温（7Am,11Am,3Pm,7Pm）；38.0 以上发热患者每 4 小时监测一次体温，体温正常 24 小时后按常规测量；采取降温措施30min 后需重测体温。2.脉搏。（1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为 4 次/分，相邻的脉搏以红直线相连，若脉搏率在粗线不必连接。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。（3）脉搏短绌表示法：脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果。以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，脉搏与心率分别用红线相连。相邻的脉搏与心率间不连线。（4）心率超过 180 次时，受体温单格式限制，需将心率变化情况记录在“表格式 护理 记录单” 中。（5）测量频次：同“体温 ”。3.呼吸。（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸 2 次以上，应当在相应的栏目内上下错开记录，第 1 次呼吸应当记录在上方。4（3）使用呼吸机患者的呼吸用以 表示，在体温单相应时间内R呼吸栏顶格用黑（蓝）笔画 。R（4）测量频次：同“体温 ”。（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高、皮试、其他等需观察和记录的内容。1.血压。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。如无特殊情况，住院患者应每周测量血压 1 次。（2）记录方式：收缩压/舒展压（130/80 ）。（3）单位：毫米汞柱（mmHg）。2.入量。（1）记录频次：遵医嘱记录，应当将前一日 24 小时总入量记录在相应日期栏内，每隔 24 小时填写 1 次。（2）单位：毫升（ml）。3.出量。（1）记录频次：遵医嘱记录，应当将前一日 24 小时“尿量” 、“引流量” 、“其它 ”、“总计” 记录 在相应日期栏内，每隔 24 小时填写 1 次。排出量记录要求准确。不足 24 小时的按实际时数记录，方式为小时数：尿量，如 8h：60；尿失禁用“ ”表示, 留置尿管用“/c” 表示（2）单位：毫升（ml）。4.大便。5（1）记录频次：应当将前一日 24 小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔 24 小时填写 1 次。 （入院当天也要求填写）（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E 表示灌肠后大便 1 次；0/E 表示灌肠后无排便；1 1/E 表示自行排便 1 次，灌肠后又排便 1 次；“ ”表示大便失禁。 “ ”表示人工肛 门。（3）单位：次/日。5.体重。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。如无特殊情况，住院患者每周测量体重 1次。（2）特殊情况：所有因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内均填写“卧床 ”。（3）单位：公斤（kg）。6.身高。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）。7.皮试。如患者药物过敏，可用黑蓝笔写药物名字及括号，阳性用红笔写“ ”表示。8.住院周数。用黑蓝笔阿拉伯数字填写页码。首次护理记录单、表格式护理记录单填写说明6一、 首次护理记录单填写说明：（一）首次护理记录单要求在本班内完成，如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院后 8 小时内由责任护士或当班护士完成，要求填写无漏项。（二）一般资料：“年龄 ”为实足年龄， “诊断”是门急诊医生在住院证上填写的门（急）诊诊断。（三）护理评估：凡栏目前面有“”应当根据评估结果，在相应“”内打“” ；有横线的地方根据 评估结果填写具体的内容。如：（四）其他症状和体征：指在“住院患者首次护理评估单” 中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体情况。如：患者昏迷状，病情由其丈夫代叙，院外带入 xx 时间 xx地点置入的 xx 管道。 （五）护理重点：通过护理评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、专科护理、患者安全及其他方面。如：1.基础护理：患者的口腔护理、卧位护理、饮食护理、清洁护理、排泄护理等。2.专科护理：产科专科护理、心内科专科护理等，根据各专科特点书写内容。3.护理安全评估：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括防跌倒/ 坠床、防压疮、防自杀、防走失、约束、转运安全等。74.其他：需要重点交接班的内容，需要关注的内容。二、表格式护理记录单填写说明：（一）眉栏内容按照真实情况填写。（二）日期按照“年-月-日”的模式填写，如 2012-01-11。相同的年份只需在每页的起始书写“年- 月-日”，后 续的日期只需书写出“ 月-日” ，如： 01-11。在同一天的不同时间点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟（采用 24h 计时制），如“23:10” 。（三）出入量：遵医嘱“记 24 小时出入量” 时，只需在相应栏内做简要记录，可不必写具体药物名称，如静滴 5%葡萄糖500ml+10%KCL10ml, 在“ 入”的“内容 ”栏内记录“静滴”， “量”栏内记录“510” 即可。进食稀饭 200ml,在“入 ”的“内容” 栏内记录“稀饭”，在“ 量 ”栏内 记录“200”即可。特殊药物或血液制品静脉 输入时，应将输入的药物或血制品名称在特殊情况记录栏中书写。从腹腔引流管引流出淡红色液体 300ml,记录时 ，在“ 出”的“内容” 栏内记录“腹腔引流 ”，“量”栏内 记录“300” 即可，其引流液具体性状写于“ 特殊情况记录” 栏。每天 7 时用蓝黑笔总结 24 小时（昨天 7：00-7：00）出入液量，在表格式护理记录单相应时间栏“P/HR”以下开始书写，并用红笔双线标识。出入量记录要求准确到个位数。（四）吸氧：根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式：如鼻导管、面罩等。（五）特殊情况记录：根据专科的护理特点，简要记录护士观察8患者病情的情况和采取的护理措施，以及根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或表格记录中存在不能清楚表达的情况时，可在“特殊情况 记录 ”栏中作补充说明。（六）病危（重）患者、特殊患者需有护士长或护理组长查房记录。按照分级护理制度，病危（重）患者每小时巡视 1 次，每天有 4 次（7Am,11Am,3Pm,7Pm）以上生命体征记录，有特殊情况随时记录。（七）持续心电监测记录要求：1、按照医嘱执行；2、病危、病重患者每小时记录一次。3、手术后病人 1530 分钟记录一次，连续记录 4 次后，每 1 小时4 小时记录一次，有病情变化随时记录。 （八）手术前晚（7pm）、术晨(7am) 各测量生命体征一次。护理文书管理（一）护理文书中体温单、护理记录单可以复印；首次护理记录单、专科护理单、医嘱治疗执行单、交班本等不能复印。（二）治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间不少于 6 个月。（三）护理文书书写者是具有独立执业能力的注册护士。已通过试用期，但尚未做好变更注册的护士书写护理记录应由具有独立执业能力的注册护士修审并签名。实习护生、进修生不得书写住院患者护理文书。（四）书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。9（五）为确保患者安全而设计的各种安全