昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法

昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法 一、总 则第一条 为适应建立社会主义市场经济体制的需要，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度改革，切实保障职工的基本医疗需求，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定、江苏省社会保险费征缴条例、江苏省城镇职工基本医疗保险制度改革的实施意见和苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法，结合我市医疗保险制度改革实际情况，制定本办法。第二条 医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制，根据财政、企事业单位和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保障制度。第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与经济社会发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。第四条 昆山市劳动和社会保障局（以下简称劳动保障部门）负责医疗保险政策的组织实施、监督管理；昆山市职工医疗保险基金管理中心（以下简称医保经办机构）负责医疗保险基金的筹集、使用和管理。第五条 医药卫生部门应当积极主动配合医疗保险制度改革，实施非营利性和营利性医疗机构的分类管理，实行医院收支两条线管理，推进药品和医用耗材集中招标采购工作，加强医药从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费、合理控制医疗费用。第六条 建立由劳动保障、财政、审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保人员代表参加的社会保障监督委员会，负责统一协调全市社会保障监督工作，依法对社会保障政策的制定、执行以及基金管理等情况实施监督。第七条 建立举报奖励制度，对举报违反医疗保险规定和侵害参保人员利益行为的人员，由劳动保障部门给予适当的奖励。二、范围和对象第八条 城镇职工基本医疗保险是国家规定的强制性社会保险。其覆盖范围为：本市行政区域内所有用人单位，包括国有（集体）企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其他企业、国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体、部省直属单位等，都要按照属地管理的原则，参加基本医疗保险。第九条 上述范围内用人单位的所有职工（包括在用人单位工作并由其支付工资的各类人员）和退休人员，均为基本医疗保险的参保对象。第十条 各类灵活就业人员，包括个体经济组织业主及其从业人员、自谋职业人员、自由职业者等，也应当参加基本医疗保险，根据昆山市自谋职业人员医疗保险管理暂行办法办理参保。第十一条 离休干部和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用单独筹集，由医保经办机构实行统筹管理。离休干部去世后，其配偶无工作单位的，经市委老干部局核准后，纳入本市基本医疗保险参保，享受退休人员的基本医疗保险待遇。第十二条 企业建国前参加革命工作的老工人参加城镇职工基本医疗保险，享受城镇职工基本医疗保险照顾政策。第十三条 国家公务员按照昆山市国家公务员医疗补助办法（试行）及其实施细则，在参加基本医疗保险的基础上，享受国家公务员医疗补助政策。第十四条 参保人员供养的直系亲属，大专院校在校生，暂不纳入基本医疗保险范围，医疗费用仍按原规定执行，资金由原渠道解决。第十五条 职工因工伤、生育发生的医疗费用，由工伤、生育保险基金列支；尚未实行或没有参加工伤、生育保险的单位，仍按照原来规定由原资金渠道解决。三、医疗保险基金的筹集和管理第十六条 医疗保险基金包括：城镇职工基本医疗保险基金、城镇职工大病补充医疗保险基金、国家公务员医疗补助资金、离休干部医疗统筹基金、二等乙级以上革命伤残军人专项医疗基金。第十七条 城镇职工基本医疗保险基金的筹资率为 10，以在职职工工资总额为缴费基数，分别不同情况筹集，其中：1、机关和事业单位的基本医疗保险基金由医保经办机构实行银行托收或直接征收，缴费基数为上年度在职职工工资总额，其中用人单位按职工工资总额的 8缴纳，职工个人按本人工资总额的 2缴纳，由所在单位从职工工资中代扣代缴。机关事业单位的基本医疗保险费实行按季征缴制度，于每季首月的 15 日前征收。基金列支渠道为：行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，资金列入地方财政预算安排；其他事业单位按原资金渠道解决。职工工资总额的计算口径，按照国家统计局关于工资总额组成的规定和关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知的规定执行。2、各类企业职工的基本医疗保险基金，按照关于社会保险费改由地方税务部门征收的实施意见（昆政办发42 号）的规定，由地方税务部门按月征缴。缴费基数由医保经办机构根据各单位申报的职工工资总额统一核定，其中用人单位按职工工资总额的 8缴纳，从职工福利费中列支，职工个人按本人工资总额的 2，由用人单位从职工工资中代扣代缴。企业职工工资总额的计算口径，按照国家统计局关于工资总额组成的规定执行。3、各类自谋职业人员的基本医疗保险费由医保经办机构直接筹集，按年缴纳。每年的一月份为缴费期，缴费比例10，缴费基数为上年城镇职工平均工资总额的 80，由自谋职业人员个人缴纳。第十八条 城镇职工基本医疗保险费的缴费基数实行上、下限规定。缴费基数的上限、下限由市劳动保障、财政部门报经市政府批准后每年公布。第十九条 建立城镇职工大病补充医疗保险基金（以下简称大病基金）。所有基本医疗保险参保人员都必须同时参加大病补充医疗保险。大病基金的筹资标准为：在职参保人员每人每年 50 元，退休人员每人每年 30 元。大病基金实行年缴制度，由参保人员个人缴纳。具体征收办法另行规定。第二十条 国家公务员医疗补助资金的筹资标准为职工工资总额的 4，筹资基数、筹资办法和列支渠道与机关事业单位基本医疗保险费保持同步。第二十一条 建立离休干部医疗统筹基金，筹资标准由市劳动保障、财政部门报经市政府批准后确定。其中属本市机关事业单位的，由市财政审核后统一拨付，其他企事业单位的（包括条线直属单位），由所在单位在每年的第一季度缴纳。当年度离休干部医疗统筹基金收不抵支的，由市财政审核后统一弥补，列入地方预算安排。第二十二条 建立二等乙级以上革命伤残军人专项医疗基金，筹资标准由劳动保障、财政部门报经市政府批准后确定。其中在乡二等乙级以上革命伤残军人的专项医疗基金由市财政统一拨付，在各类企事业单位工作的，由所在单位在每年的第一季度缴纳。当年度专项医疗基金收不抵支的，经市财政核定后在基本医疗保险统筹基金历年结余中调剂弥补。第二十三条 医疗保险基金纳入财政专户管理。各项医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则，单独建帐、各自平衡、专款专用，不得挤占挪用。各类用人单位和参保人员应当按照江苏省社会保险费征缴条例的规定，自觉履行缴费义务，自参保之月起连续不间断地缴纳医疗保险费至国家法定退休年龄。医疗保险费不得欠缴。第二十四条 用人单位撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或续包者应当继续承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工的医疗保险费。破产企业应按照企业破产法等有关规定，优先清偿欠缴的医疗保险费。第二十五条 参保人员个人缴纳的医疗保险费，不列入缴纳个人所得税的基数。医疗保险基金及其增值部分免征税费。第二十六条 有条件的企业在参加基本医疗保险的基础上 ，可以建立企业补充医疗保险，提取比例在职工工资总额4以内的，直接从成本中列支。企业补充医疗保险资金由企业自建自管，用于本企业个人负担较重的职工和退休人员的医药费补助。财政部门和劳动保障部门要加强对企业补充医疗保险资金管理的监督，防止挪用资金等违规行为。四、基本医疗保险基金的分配和使用第二十七条 城镇职工基本医疗保险基金的使用和分配坚持统帐结合、以收定支、收支平衡、略有结余的管理办法。第二十八条 医保经办机构为所有参保人员建立基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）。个人帐户编码采用公民身份证号码。个人帐户的计算年度为当年的 1 月 1 日到当年的 12 月 31 日。每年的 1 月 1 日零时，医保经办机构根据参保单位申报的职工工资基数和核定的退休人员养老金基数，一次性分配记入全年的个人帐户，预支使用。第二十九条 个人帐户记入比例和金额。1、在职职工（包括自谋职业人员）按本人缴费工资总额的一定比例记入，其中：45 周岁以下的职工（含 45 周岁）按本人缴费工资总额的 4记入，45 周岁以上的职工按本人缴费工资总额的 4.5记入。2、退休退职人员以及经核定享受养老金待遇的退养人员统一按本人上年度养老金总额的 6.5记入，当年度记入金额低于 500 元的，按 500 元记入。养老金总额按上年 11 月份发放的养老金折算成全年计算。3、获得苏州市级以上劳动模范称号的企业退休人员在年初分配记入个人帐户的基础上另行增加照顾，其中国家级劳模每人每年增加 400 元，省级劳模每人每年增加 300 元，苏州市级劳模每人每年增加 200 元。4、企业建国前参加革命工作的老工人按每人每年 4000 元建立个人帐户，予以适当照顾。5、享受国家公务员医疗补助待遇的机关事业单位参保人员，在基本医疗保险个人帐户的基础上增加记入补助帐户，合并使用，其中 45 周岁以下（含 45 周岁）每人每年增加记入 300 元，45 周岁以上的每人每年增加记入 400 元，退休人员每人每年增加记入 500 元。增记的补助帐户从公务员医疗补助资金中列支。第三十条 个人帐户主要用于参保人员门诊小额医疗费用的支出以及在定点零售药店的配药费用支出。本人愿意的，也可以用个人帐户历年结余资金冲抵本人住院医疗费用中起付线费用和统筹自负部分的医疗费用，凭住院医疗费用发票直接到医保经办机构办理。当年度个人帐户有结余的可结转下年度继续使用。个人帐户结余资金的计息按 6 个月银行存款利率分配，每年的 12 月 31 日为结息日。个人帐户的本金和利息归参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。第三十一条 用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费扣除记入个人帐户以外的部分组成基本医疗保险统筹基金，由医保经办机构统一管理，统筹使用。第三十二条 统筹基金的使用范围：1、参保人员个人帐户用完后继续发生的门诊医疗费用中应由统筹基金负担的部分；2、参保人员在住院治疗期间发生的医疗费用中应由统筹基金负担的部分；3、经核定符合门诊特殊病种照顾范围的参保人员在门诊治疗期间发生的医疗费用中应由统筹基金负担的部分；4、经核定开设的家庭病床，根据昆山市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理暂行办法，其符合规定的费用，纳入统筹基金支付范围。第三十三条 根据保障基本医疗的原则，参保人员住院医疗费用的支付实行起付加封顶的办法，住院起付标准根据医院等级设置，参保人员在一个医保年度内发生符合医疗保险支付范围的住院医疗费用累计 5 万元封顶。超过 5 万元以上至20 万元以内的，除国家公务员另有规定外，其他各类参保人员由大病补充医疗保险基金按规定结付。五、医疗保险待遇第三十四条 医保经办机构为每个参保人员制发医疗保险证和医疗保险卡（IC 卡），参保人员持有效证、卡到定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点单位）就诊配药，享受规定的医疗保险待遇。第三十五条 参保人员在定点单位发生的门诊医疗费用（含定点药店配药费用，下同），按以下程序支付：1、先用个人帐户资金划卡支付；2、个人帐户用完后进入门诊自负段，其中在职职工 600 元，退休人员 300 元；3、超过自负段以上的门诊医疗费用由统筹基金补充支付，医疗费用封顶 3000 元（含自负段），其中在职职工 601-3000 元，统筹基金支付 80，个人自负 20；退休人员 301-3000 元，统筹基金支付 90，个人自负 10。第三十六条 超过 3000 元以上的门诊医疗费用，统筹基金不再支付，由参保人员个人自付。但经批准享受门诊特殊病种照顾范围的参保人员，可按以下办法继续享受门诊照顾待遇，医疗费用由统筹基金继续补充支付：1、符合下列病种范围的参保人员，其年度内发生的门诊医疗费用先从个人帐户支付，个人帐户用完后继续发生的门诊医疗费用直接参照住院管理，由统筹基金按照住院分段结付标准支付，门诊自负段和住院起付线内的医疗费用全额记入结报基数，予以照顾。（1）重症尿毒症透析治疗，包括血液透析和腹膜透析；（2）器官移植后的抗排异药物治疗，包括肾移植、骨髓移植、肝移植等；（3）恶性肿瘤门诊化疗、放疗；（4）重症精神病人的门诊治疗，包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症等四种重症精神病。2、其他符合昆山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种范围的参保人员，在第三十五条规定的基础上再由统筹基金适当照顾，其中符合甲类病种的，定额照顾医疗费用 6000 元，符合乙类病种的，定额照顾医疗费用 2000 元，统筹基金支付比例为在职 80，退休 90，其余由参保人员个人自理。特殊病种的分类，仍按原规定执行。第三十七条 参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，实行确定起付标准，超过起付标准部分分段支付以及基本医疗费用封顶的办法：1、住院起付标准按不同等级医院分别设定：（1）一级定点医院，起付标准为在职 300 元，退休 200 元；（2）二级定点医院，起付标准为在职 600 元，退休 500 元；（3）三级医院及转外地上级医院，起付标准为在职 1000 元，退休 800 元；（4）定点医院之间转院，以上一级医院起付标准，实行补差结算。（5）参保人员在一个年度内二次以上住院的，起付标准实行递减制，其中第二次住院为标准的 80，第三次住院为标准的 50，四次以上住院不再实行起付。（6）按规定设置的家庭病床，每 180 天作一次住院起付；参保人员在定点医疗机构连续住院超过 120 天的，每 120天作一次住院起付。2、超过住院起付标准到 5 万元以下的住院医疗费用，符合医疗保险结付规定的由统筹基金分段按比例支付，参保人员个人适当自负，自负比例如下：（1）起付标准以上 1 万元（含）以下的，在职自负 12，退休自负 6；（2）1 万元以上 2 万元（含）以下的，在职自负 10，退休自负 5；（3）2 万元以上 4 万元（含）以下的，在职自负 6，退休自负 3；（4）4 万元以上 5 万元（含）以下的，在职自负 5，退休自负 2.5。第三十八条 享受公务员医疗补助的参保人员，在第三十七条规定的基础上，享受住院补助照顾：1、住院起付标准内的医疗费用，由公务员补助资金支付；2、分段自负比例统一下降 50，实行公务员专项补助。第三十九条 参保人员年度内住院医疗费用超过 5 万元以上 15 万元（含）以内的，由大病补充医疗保险基金结报，结报比例 90，个人自负 10。超过 15 万元以上 20 万元以内的，享受公务员医疗补助的参保人员由公务员医疗补助资金结报 95，个人自理 5，其他参保人员继续由大病补充医疗保险基金结报，结报比例 95，个人自负 5。超过 20万元以上，公务员继续由公务员医疗补助资金提供照顾，其他参保人员通过企业补充医疗保险等其他途经适当照顾。六、医疗保险关系第四十条 用人单位及其职工以及各类自谋职业人员自参加医疗保险之月起即建立医疗保险关系，医保经办机构按规定为单位和个人建立参保档案。第四十一条 参保人员医疗保险关系的转移和终止、注销。1、参保人员在本市参保单位之间发生工作关系转移，应在发生转移的当月凭有关工作转移证明和医疗保险证、卡到医保经办机构办理医疗保险关系的转移。办理转移时，原单位和职工本人医疗保险费有欠缴的，应予一次性补缴。年度内参保人员办理医疗保险关系转移时，其缴费工资基数仍按原单位申报数，不作变动。2、参保人员工作关系调离本市的，应在调离当月凭有关调离证明和医疗保险证、卡到医保经办机构办理医疗保险关系转移和终止，缴费关系截止至调离当月，单位和职工医疗保险费有欠缴的应予一次性补缴。职工个人帐户计算至调离当月，有结余的可按规定办理转移或清退。3、参保人员死亡，用人单位及其家属应及时持死亡证明及其医疗保险证、卡到医保经办机构办理医疗保险关系注销。个人帐户有余额的，可由继承人依法继承。第四十二条 医疗保险关系的保留和恢复。1、参保人员因终止或解除劳动合同等原因不能继续履行医疗保险缴费义务的，从停止缴费之月起暂停医疗保险待遇，医疗保险关系继续保留。暂停享受待遇期间发生的医疗费用由职工个人承担。其中非本市户籍的参保人员医疗保险关系保留期限最长 2 年，2 年内医疗保险关系不能恢复的，从第三年起自动终止医疗保险关系，以后继续参保的，视同新参保，缴费年限重新起算。2、参保人员恢复医疗保险关系时，必须首先一次性补缴停保期间欠缴的医疗保险费，补缴基数以本人停保前的缴费工资总额为依据，同时缴足当期的医疗保险费，确认后从缴费的次月起，恢复医疗保险关系，医疗保险缴费年限连续计算。第四十三条 参保单位遇有职工医疗保险关系增减变动的，应在每月的 25 日前到医保经办机构办理参保人员增减变动，予以确认。每月截止 25 日的参保单位实有参保职工数即为下一个月的医疗保险费征缴人数，中间不作变动。第四十四条 参保人员连续缴费到达法定退休年龄应当办理在职转退休医疗保险关系转移，办理转移时，必须符合最低缴费年限的规定，其中男为 25 年，女为 20 年。其中 2000 年 10 月 1 日以前的基本养老保险缴费年限（补缴养老保险费的年限除外）视作医疗保险缴费年限。视作缴费年限的确认按管理权限所属的人事和劳动保障主管部门提供的“退休审批表”为准。2000 年 10 月 1 日以后的缴费年限以参加医疗保险后的实际缴费年限为准。实际缴费年限低于 5 年的，必须首先补足 5 年的基本医疗保险费，补缴标准为上年职工平均工资总额的 10。参保人员在职转退休变更时，因不足实际缴费年限或不满最低缴费年限而一次性补缴的基本医疗保险费按其退休前所处年龄段的比例一次性记入个人帐户，其余记入统筹基金。第四十五条 参保人员办理退休关系变更时，实行医疗保险费的清算，有欠缴的，应在办理变更时一次性补缴到位。参保单位和参保人员不愿办理补缴的，暂停享受医疗保险待遇，直至补缴到位。参保人员从办理退休变更的次月起，单位和个人均不再缴纳基本医疗保险费，个人帐户按退休人员标准记入，并实行年度清算，办法为：退休后个人帐户记入额为当年按在职的月数记入的在职个人帐户金额加上当年按退休的月数记入的退休个人帐户金额，再减去年初按在职已一次性记入的个人帐户金额。第四十六条 本市基本医疗保险的全面实施时限统一为 2000 年 10 月 1 日。在此以前开办的用人单位及其职工在办理基本医疗保险参保时，可以从 2000 年 10 月 1 日起一次性补缴参保，补缴基数为办理参保时上一年度的职工平均工资总额，比例 10，一次性补缴的基本医疗保险费先分别按职工所处的年龄段的比例记入职工个人帐户，其余记入统筹基金。补缴后医疗保险实际缴费年限予以认可，连续计算，但补缴前职工已发生的医疗费用基本医疗保险不予认可，由用人单位按原规定原渠道解决。七、医疗保险的定点管理第四十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。根据国家及省、市的有关规定，凡正常经营满一年以上的医疗机构和零售药店，符合定点准入条件，愿意承担基本医疗保险定点服务义务的，都可以向劳动保障部门申请定点资格，由劳动保障部门具体组织认定。医保经办机构对获得定点资格的医疗机构和零售药店进行岗前培训和计算机联网建设，所需费用由申请定点单位自行承担。经培训和网络验收合格的，确定为定点，签订医疗保险定点服务协议，明确双方的职责、权利和义务。第四十八条 参保人员可在本市范围内所有定点医疗机构（不含内部服务的定点医务室）选择就诊配药，也可以直接到定点零售药店购药，所发生的医疗费用和购药费用凭本人的医疗保险证和 IC 卡直接在定点单位收费窗口划卡结报。长期居住外地的参保人员可就近选择 2-3 所医疗机构作为本人的定点医疗机构，所发生的医疗费用先由本人垫付，然后凭有关票据直接到医保经办机构按规定结报。转外就医实行定点转院制度。参保人员确因病情需要转往外地就医的，必须凭本市医院的转院证明（抢救除外）到医保经办机构登记后方可到指定外地医院就医，医疗费用先由个人垫付，出院后凭有关票据直接到医保经办机构审核结报。当年度医疗费用的结报截止日期为 12 月 31 日。逾期未报的，列入下一年度一月份报支。逾期一个月以上的，医疗保险基金不再报支。第四十九条 定点医疗机构和定点零售药店在履行定点服务义务时，应当遵循下列规范：1、严格执行基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗和服务设施目录、昆山市基本医疗保险基金支付范围的规定等有关规定，超出规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。2、统一使用国家规定的门诊专用处方，认真执行住院病人“一日清单”制度，在参保人员就医配药时，应当核对医疗保险证，并做好相关的病历记录，切实维护好参保人员的基本医疗保险权益。3、市镇二级定点医院应当明确专职部门，其他定点医疗机构和定点零售药店应当配备专职人员，积极配合主动做好医疗保险管理工作，健全内部管理制度，合理控制医疗费用的增长。第五十条 根据“总量控制、定额结算、综合平衡”的原则，医保经办机构与各定点单位建立医疗费用结算制度。采取“后付制”的形式每月结算上月应付医疗费用的 95，余 5列入年度考核。每半年进行一次预结算，年终实行总结算。当年度结算超支费用由医疗保险基金和定点单位共同承担，具体结算管理办法和超支分担比例由劳动保障部门会同财政、卫生部门共同制定。八、法律责任第五十一条 对医疗保险基金营运管理过程中存在的下列违规行为，根据国家劳动和社会保障部令第 16 号社会保险稽核办法、苏州市人民政府令第 48 号苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法等有关法规规章，依法进行处罚：1、定点医疗机构和定点零售药店发生以下行为的，除扣回违规费用外，由劳动保障部门予以警告或取消定点资格，并可处以 1 万元以上 3 万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（1）未查验医疗保险就医凭证，发生冒名就医、配药，造成医疗保险基金流失的；（2）以医保药品换取自费药、保健品、生活用品等以药易药、以药易物的行为，造成医疗保险基金损失的；（3）分解处方或超量配药造成医疗保险基金浪费的；（4）非法获取和使用门诊专用处方，骗取医疗保险基金的；（5）出售假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康、骗取医疗保险基金的；（6）重复收费、分解收费、自立收费项目等多收多记医疗费用，增加医疗保险基金或参保人员负担的；（