有创诊疗知情同意

前列腺药物注射知情同意书生殖医学中心 住院号 室 床 门诊病历号 姓名： 性别：男 年龄： 临床诊断： 拟行处置方式： 拟行麻醉方式： 医师和病人及病人家属都希望取得良好的治疗效果，但是，处置操作既是重要的治疗手段，又是一个创伤过程，由于医学科学的特殊性，人个体差异性，病人对处置操作的耐受力不同，在处置操作过程中及以后，会出现一些潜在的危险情况，将给患者带来程度不同的危害，鉴于国家目前没有实行医疗风险保险制度和建立医疗风险基金，院方和医师又不能承担医疗和经济责任，请病人及家属签字时慎重考虑。处置操作过程中及以后可能出现以下情况：1、麻醉意外导致呼吸、心跳骤停且复苏不成功。2、处置操作过程中及以后诱发原有心脑血管疾病加重或复发。3、操作部位出血、疼痛。4、药物迟发性过敏反应。5、前列腺出血、血精、血尿。6、操作部位感染、前列腺炎加重。7、发生其他难以预料的意外情况。8、 9、 我同意医院对病人的处理意见，对病人治疗过程中可能出现的并发症或意外情况表示理解，如果发生上述情况，积极配合医院做好进一步治疗。不以此为由拒付医疗费或拒绝出院，现签字为证。患者或家属： 关系： 电话： 年 月 日单位负责人： 职务： 电话： 年 月 日经治医师： 科主任： 年 月 日阴茎海绵体药物注射知情同意书生殖医学中心 住院号 室 床 门诊病历号 姓名： 性别：男 年龄： 临床诊断： 拟行处置方式： 拟行麻醉方式： 医师和病人及病人家属都希望取得良好的治疗效果，但是，处置操作既是重要的治疗手段，又是一个创伤过程，由于医学科学的特殊性，人个体差异性，病人对处置操作的耐受力不同，在处置操作过程中及以后，会出现一些潜在的危险情况，将给患者带来程度不同的危害，鉴于国家目前没有实行医疗风险保险制度和建立医疗风险基金，院方和医师又不能承担医疗和经济责任，请病人及家属签字时慎重考虑。处置操作过程中及以后可能出现以下情况：1、麻醉意外导致呼吸、心跳骤停且复苏不成功。2、处置操作过程中及以后诱发原有心脑血管疾病加重或复发。3、操作部位出血、疼痛。4、药物过敏反应。5、阴茎淤血、血肿。6、阴茎持续勃起、坏死。7、发生其他难以预料的意外情况。8、 9、 我同意医院对病人的处理意见，对病人治疗过程中可能出现的并发症或意外情况表示理解，如果发生上述情况，积极配合医院做好进一步治疗。不以此为由拒付医疗费或拒绝出院，现签字为证。患者或家属： 关系： 电话： 年 月 日四平市中心人民医院单位负责人： 职务： 电话： 年 月 日经治医师： 科主任： 年 月 日生殖器疣激光灼烧治疗知情同意书生殖医学中心 住院号 室 床 门诊病历号 姓名： 性别：男 年龄： 临床诊断： 拟行处置方式： 拟行麻醉方式： 医师和病人及病人家属都希望取得良好的治疗效果，但是，处置操作既是重要的治疗手段，又是一个创伤过程，由于医学科学的特殊性，人个体差异性，病人对处置操作的耐受力不同，在处置操作过程中及以后，会出现一些潜在的危险情况，将给患者带来程度不同的危害，鉴于国家目前没有实行医疗风险保险制度和建立医疗风险基金，院方和医师又不能承担医疗和经济责任，请病人及家属签字时慎重考虑。处置操作过程中及以后可能出现以下情况：1、麻醉意外导致呼吸、心跳骤停且复苏不成功；2、处置操作过程中及以后诱发原有心脑血管疾病加重或复发；3、操作部位出血、疼痛、感染；4、操作部位遗留疤痕、包皮外口狭窄；5、包皮水肿、血肿；6、创面愈合时间延长；7、术后复发；8、发生其他难以预料的意外情况。9、 我同意医院对病人的处理意见，对病人治疗过程中可能出现的并发症或意外情况表示理解，如果发生上述情况，积极配合医院做好进一步治